心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断Word文件下载.docx

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•其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12"

如超过0.12"

称为窦性心律不齐,窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。

•如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短<

则称为窦房结与房室结之间浒走节律点。

•若P-P间隔显著不等时,应注意长的P-P是否是短的P-P间隔的整倍数（如II°

二型窦房传导阻滞）或者在长的P-P间隔之前,P-P间隔边渐缩短（I型即文氏型第二度窦房传导阻滞）,如P-P间隔基本规则,突然出现P-P间隔缩短,要注意每个提早出现的P波的形态,如与前后的P波形态不同,则很可能系房性早博,房早的P波常与前-个心搏的T波相重叠,应注意辨认。

•

（二）对QRS波样的分析:

•首先应确定心室活动的起源,也就是说要确定QRS波是室上性还是室性异位节律点激动产生的。

如果QRS波形态、时限均正常,则-般可确定室上性,如果QRS注呈宽大畸形,则必须进一步分析。

因为室上性激动发生室内差异性传导时,其产生的QRS波也是宽大畸形与室性博动相似,其二者的鉴别如下:

•支持室内差异性传导的条件为:

•1、QRS波群可能看到P波；

•2、QRS波起始向量与正常窦性一致;

•3、QRS波群多呈右束支阻滞的图形,VI导联出现三相型（RSR′或rSR′）波形,V5~6起始有Q波;

•4、无固定的配对时间；

•5、长一短周期:

•6、无代偿性间歇。

•支持室性异位博动的条件:

•1、QRS波前见不到P波；

•2、QRS波起始向量与正常窦性不一致:

•3、Vl出现单相型（R型）或双相型（RR′或RS型）,特别是出现RR′型波群,第一R高于第二R′波时,V6出现深S波（QS型或rS型）。

•4、有固定的配对时间;

•5、有代偿性间歇;

•其次应注意心室活动的频率（根据R-R间隔推算）,心室率是否规则。

心室率〈60次/分,R-R间隔规则,除窦性心动过缓外,还可见于高度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞,结性心律。

此时除QRS波的形态外,尚应注意P波的形态,P-P间隔以及P与R的关系,如心室率>

100次/分,则应考虑窦性心动过速,非阵发性与阵发性房性、结性与室性心动过这,心房扑动,房室比例2:

1时等。

•如R-R间隔不规则,则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律,前者如窦性心律不齐,心房扑动（房室传导比例呈规则改变）窦性心律合并II°

房室传导阻滞等;

后者如心房纤颤、心房扑动或阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导比例等。

•对于提早出现QRS波群,应注意其形态,时限,与前一个心博之间的间距（配对时间）,如有多个提早出现的QRS波群,应注意配对时间与形态是否一致,如均匀不一致,则系多源性室早,如均匀一致系为多形室早。

（三）分析P波与QRS波群之间的关系:

•找出P波与QRS波群的规律之后,还要把两者联系起来,心律失常的诊断才能完成。

•首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群,或是每个QRS波群之后均有一逆行型P波。

P与QRS波的时间关系（P-R间期或P-P间期）是否固定,或二者之间根本无关系。

当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不准,但当心率过速时常不易分辨。

•当每一个QRS波之前均有-个P波,不论QRS波形态如何,可以肯定属室上性激动下传心室产生的。

•应该注意P波的数目是否与QRS波群相等。

如果P波数目多于QRS波群,说明存在房室传导阻滞。

此时应注意P-R间期是否逐渐延长（随着P-R间期逐渐延长,R-R间隔逐渐缩短）,然后出现心室漏博（P波之后无QRS波跟随出现）还是心室漏博之前P-R间期固定,前者属于文氏II°

房室传导阻滞,后者则属莫氏II°

;

房室性传导阻滞,二者的予后与治疗则均有所不同。

•对P波与QRS波完全无固定的时间关系时,应注意这种现象是一时性还是持续性,而且应注意P-P间隔与R-R间隔的比较。

如果P波与QRS波群无固定的时间关系,而且心房率较心室率显著为快,则可能存在着完全性房室传导阻滞,此时应该意QRS波的形态、时限、频率,以确定室性节律点的位置。

如心房率较心室率缓慢,或两者频率比较接近时,很可能存在着房室脱节。

•房室脱节常可出现这样现象随着每次心博,P波逐渐与QRS接近,然后与QRS波群重叠,再后出现于QRS波之后,可能下传形成心室夺获。

不仅要注意基本心律的P波与QRS波群的关系,对于异常的QRS注群（提早或延迟出现或形态异常）,也应分析其与P波的关系。

应注意异常的QRS波群前后有无P波,P波形态正常、畸形还是呈逆行型,P-R间期或P-P′间期的长度。

根据以上分析,可能解决以下间题：

1、基本心律的性质:

•2、心律失常的类型,激动起源异常,激动传导异常,或二者同时存在:

•3、如属起源异常,应分析属间歇性还是持续性,发生机理与窦性心律的影响。

•4、如属传导异常,应分析病理性阻滞还是生理性阻滞（干扰）;

激动传导阻滞的P波（心房、心室还是交界区）,有无数种传导阻滞同时存在。

•5、P与QRS波有无关系,如果发生房室脱节,要弄清控制心房的节律点；

控制心室的节律点:

•6、最后可确定属单纯性心律失常,还是罕见的复杂性心律失常。

•7、心律失常是否需要治疗,特别是有无紧急处理的必要。

二、复合性心律失常的分析:

•当两种或两种以上心律失常同时出现时,成为复合性心律失常,其相互之间的关系有以下的四种可能:

•1、两种心律失常之间无因果关系,只是偶合:

•2、两种心律失常之间可能互相演变,如房扑与房颤;

室速与室扑;

•3、两种心律失常可由同一病因引起,如洋地黄中毒引起的伴房室传导阻滞的阵发性房性心动过速时,结性心动过速伴室性早博。

•4、一种心律失常成为另一种心律失常的原因

•下面重点讲以下第四类心律失常:

•

（一）由于心动周期延长出现的逸博:

引起逸博心律失常如下:

•1、窦性心律不齐（呼吸性或非呼吸性）:

•2、窦性停博与房窦阻滞;

•3、伴有长代偿闹歇的室早或房早:

•4、受阻性房早:

•5、第二三度房室传导阻滞;

•6、心室周期变化显著的心房纤颤:

•逸博以结性逸博最为多见,其次室性逸博。

另有一种罕见情况,在结性心律时,由于结性节律点自律性降低,或合并外出性阻滞,在长间歇之后，偶尔出现窦性逸博。

•

（二）心动周期延长引起的早博:

引起心动周期延长的原因同引起逸博的原因。

•（三）在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤动;

心房、心室均有易颤期,在此期间异位激动侵入心房或心室可引起阵发性心动过速,扑动与颤动。

一般说,房早在易颤期侵入心房可能引起阵发性房性心动过速,房扑与房颤。

而室早在易颤期侵入心室可能引起阵发性室速甚至室颤,偶尔房早激动侵入心室易颤期引起室颤,而室性异位激动逆传至心房（易颤期）引起房颤。

上述情况在预激患者中容易发生。

•（四）由于传导延迟引起的反复心律:

反复心律多见于结性心律,当结性心律伴有逆行文氏型房室传导阻滞时,R-P′逐渐延长,文氏周期内最后-个心博R-P′间期最长,最易引起反复心律。

•（五）心动过速与心动过缓相互交替:

多见于病态窦房结综合征的心动过缓,心动过速症候群。

主要由于窦性心动过速抑制了窦房结的自律性而出现窦性心动过缓（包括窦房阻滞或窦性停博）,而心动过缓,又成为心动过速发生的诱因,如此心动过速、心动过缓交替出现构成了本症的特点。

•（六）心室时相性窦性心律不齐:

窦性心律不齐除"

自发性"

外,还有由于心室活动影响窦房结自律性而引起的心律不齐称为心室时相窦性心律不齐。

如II°

或完全性房室阻滞时,包含QRS的P-P间隔比不包含QRS的P-P间隔为短,其解释有:

•1、由于心室收缩改善了窦房结的供血,因而促使窦性激动形成加速;

•2、由于心室收缩牵扯了窦房结,促使其自律性升高。

三、各种类型心律失常的心电图鉴别诊断:

•常见心律失常的心电图改变大体归纳成2种,将心电图改变作出以下鉴别判断:

•

（一）P波消失或隐没:

•当心电图上看不到P波,有两种可能:

第-种可能是心房的电活动消失或几乎消失;

第二种可能是心房的电活动并未消失,P波被QRS-T掩盖。

•属于第一种可能有以下原因：

•1、第三度窦房传导阻滞；

•2、窦性停博;

•这两种情况心电无法鉴别。

•3、窦一室传导:

窦房结的电活动并未消失,但其激动未激发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。

此种情况多见于高血钾。

•以上三种情况心房电活动完全消失。

•4、心房纤颤:

特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。

•属于第二种可能有以下原因:

•①受阻型房早:

提前发生的P波与前一个窦性心律的ST段或T波重叠,其后不继之QRS波群:

•②结性心律:

逆行型P′波隐藏于QRS波鲜之内;

•③当正常的窦性心律与阵发性结性心动过速,阵发性室速发生房室脱节,有时窦性P波被快速的QRS-T所掩盖,而不易辨认。

•

（二）P波形态多变:

•心电图上P波形态不固定可分为二种情况:

第-种情况是P波形态多样化;

第二种情况是P波形态为二种固定不同类型。

•属于第一种情况有以下原因:

•1、激走性节律点:

•2、多源性房早并伴房性融合波:

•3、多源性房速:

•4、房性并行性心律伴房性融合波；

属于第二种情况有以下原因:

•①窦性心律合并间歇性右房心律:

•②心房脱节或称完全心房内传导阻滞

•（三）QRS形态时限不固定:

•当QRS形态、时限经常改变的心电图,应先确定基本心律跟其前有无P泼,P-R间期等,然后再分析与基本心律、心博形态、时限不同的QRS,注意其前有无P波,如有P波应注意它的形态、时限改变是否有规律性,如逐渐加宽,类似右束支阻滞或左束支阻滞图形等。

•1、室性早博:

•2、房早伴差异性传导:

•3、室早、房早及其融合波同时存在或室早、房性、结性心动过速合并出现都可能造成QRS形态多样化与复杂的节律变化。

•4、室性并行心律;

•5、室性逸博或结行选博伴室内差异性传导:

•6、束支传导呈文化现象;

•7、间歇性预激:

•8、间歇性束支传导阻滞:

•9、双向性心动过速:

•10、完全性房室传导阻滞出现QRS形态时限不-致,多数完全性房室传导阻滞,R-R间隔规则,QRS形态、时限均呈一致;

少数情况下也可能出现R-R间隔不规则,QRS形态时限不-致,常见原因如下:

•①二个或二个以上的室性节律点竞相控制心室;

•②伴发室性早博:

•11、基本心律为束支阻滞时,有时早博可出现,正常或接近正常的QRS,见于以下情况:

•①室内传导的超常期:

•②起源于束支阻滞部位以下室间隔顶部的高位室早:

•③起源于来支阻滞同侧心室的舒张晚期室早,由于形成室性融合波使QRS正常化。

•（四）提早出现的心博:

•当基本心律规整而出现提早发生的心博时,-般有以下几种可能:

过早博动,并行心律,心室夺获,反复心律。

对此种情况的分析,应注意以下几点：

•1、基本心律的性质:

结性心律容易出现反复心律,窦性心律与结性心律形成的房室脱节时,如有提早出现的心博,应注意是否系心室夺获:

•2、提早出现的QRS形态时限与基本心律是否一致,有无明显畸形;

•3、提早出现的QRS之前有无P波（应注意P注可能隐藏于T波之内）,如有P注应注意其方向、形态、P-R间期等:

•4、如有多发性早博,应注意其配对时间是否一致,如不相等,则应注意早博之间的时距是否成倍数关系或有最大公约数;

•5、提早出现的心博之后有无明显的代偿间歇及其完整与否:

（五）心博间歇:

当心律基本规整而出现较长的间歇时,应考虑以下可能：

II°

房室传导阻滞,II°

窦房阻滞,窦性停博、受阻型房早,受阻型结性早博以及隐匿性结性夺获,后二种情况比较少见，对于此种情况

的分析应注意以下几点:

•1、间歇中仅QRS脱漏,还是P波与QRS波均发生脱漏;

•2、如仅有QRS脱漏而无P波脱漏,也就是说有多余P波,此时应注意此多余的P波是提早出现还是按规律出现,并注意形态;

•3、间歇是否为正常P-P间隔的整倍数,间歇前P-P间隔有无逐渐缩短的现象;

•（六）延迟出现的心博

•多为逸博,其也是由异性节律点发出的激动,它与过早博动不同点在于前者是延迟发生的,而后者是提早出现的。

结性逸博偶尔合并宣内差异性传导与室性逸博不宜鉴别,确切的鉴别依靠室性融合波的出现,室性融合波只见于室性逸博,而不见于结性逸博。

•（七）心室率缓慢而规律:

•当心室率〈60次/分,而节律整齐时,有以下可能:

结性心律,完全性房室传导阻滞伴室性自博心律;

窦性心2：

1房室传导阻滞,窦性心律伴有2:

1窦房阻滞,房扑房室传导比例4:

1,受阻型交替性房早。

对于此情况的分析注意以下几点:

•1、每一个QRS波群之前或其后是否都有P波,如有P波应注意P泼的形态、规律性与P-R间期（或R-P间期）的长短,如无P波应注意是否为F波或f波的取代;

•2、QRS波形态、时限、R-R间歇是否绝对规律或稍有不齐;

•3、心房与心室活动的关系,可根据P-R间期判断二者之间有无固定关系，如P-R长短不一,毫无规律,说明二者无关,如P-R（R-P）在每个心博都是一致的，说明二者之间有肯定的关系,此时应注意心房活动与心室活动的关系为1:

1、2:

1或是4:

1；

•（八）心室率快而规整:

•心室率>

160次/分而规则时,应考虑:

阵发性结性心动过速,阵发性房速,阵发性室速,房扑传导比例2:

1,窦性过速（成人>

160次/分少见）,对此种情况的分析应注意以下：

•1、QRS形态时限是否正常,如呈宽大畸形,注意是否呈右束支阻滞形:

•2、R-R间隔绝对规则还是稍有不齐:

•3、每个QRS波之前或其后都有P波、P波形态、P-R与R-P间期:

•4、有无F波,如有可疑F波可压迫颈动脉窦减慢室率可使被QRS-T覆盖的F波以暴露:

•5、有无房室脱节:

•6、有无心室夺获与室性融合波并注意QRS形态、时限是否正常或接近正常。

•（九）心室率不规则:

•当R-R间隔不规则时应考虑以下可能:

显著的窦性心律不齐,房颤、房扑伴不规则的房室传导阻滞,房速伴不规则房室阻滞,短阵性心动过速,窦性心律伴有不规则的房室阻滞,无规律性出现的多发性房早与室平,混合性心律。

•（十）房性二联律:

应注意以下几点:

•1、首先确定基本心律性质;

•2、P波的形态:

•3、长的间歇是否为短的P-P间歇的倍数;

（十一）室性二联律;

对此情况分析,应注意以下几点

•1、基本心律的性质,这一点很重要;

•2、一对QRS波中第二个QRS波群之前有无P波,P波的形态及P-R间期长度；

•3、一对QRS波中第二个QRS波群形态、时限是否与第-个QRS波群相同,有无畸形,如呈宽大畸形,应注意其是否呈右束支传导阻滞的图形;

•4、长的R-R间期是否为短的R-R间期的两倍;

在长的间期是否有无多余的P波"

并应注意此P波的形态,提早出现还是按规律出现。

•（十二）P波与QRS波群完全无关系:

干扰性房室脱节和房室分离。

应注意以下问题:

•1、测量P-P,R-R间隔,确定心房、心室频率,注意心房率与心室率,哪一种快;

•2、QRS波群形态,时限是否正常;

•3、有无心室夺获出现。

附录I:

心律失常分析

一、根据P-P进行分析

•

（一）P-P间隔规律

•P波正常

•1、P-R正常,QRS正常

•①速率<

60次/分一一一→窦性心动过缓

•②速率60~100次/分一→正常窦性心律

•③速率100~160次/分一→窦性心动过速

•④速率160~250次/分一→房性心动过速

•2、P-R<

0.12秒

•①QRS正常一一一一一一→短P-R,正常QRS综合征

•②QRS>

0.12秒一一一一→预激综合症

•3、P-R延长而固定（）0.21秒）→第一度房室传导阻滞

•4、P波多于QRS波（P与QRS可能有固定比例）→第二度房室传导阻滞

•P波呈逆行型

•~~~~~~~~~~~~

•1、P-R正常,QRS正常一→冠状窦性心律

•2、P-R〈0.12秒,QRS正常

•①心率40~50次/分一一→交界性心律

•②心率70~130次/分一→交界性自博性心动过速（或称非阵发性交界性心动过速）

•③心率〉160次/分一一→阵发性交界性心动过速

•

（二）P-P间隔不等

•P波形态正常

•1、P-P间隔之间的差异>

0.12秒、P-P处长与缩短呈周期性改变一→窦性心律不齐

•2、长的P-P间隔为短的P-P间隔整倍数一→窦房传导阻滞（莫氏型）

•3、最长的P-P间隔之前,P-P间隔逐渐缩短一→窦房传导阻滞〈文氏型〉

•P波形态多变

•1、P—R正常,无逆行型P波一→窦房结内游走性节律点

•2、P-R由0.12→0→0.20秒,P波可由直立型→逆行型→窦房结与房室交界区间游走性节律

（三）P波为其它类型心房活动所取代,无P波亦无其它心房活动

•P波为其它类型心房活动所取代

•~~~~~~~~~~~

•1、P波为F波所取代

•①心室率规则一一→心房扑动，房室传导比例固定

•②心室率不规则一一→心房扑动，房室传导比例不固定

•2、P波为f波所取代

•①R—R间隔完全不规则一一→心房纤颤

•②R—R间隔规则一一→心房纤颤伴有完全性房室传导阻滞

•无P波，亦无其它心房活动

•~~~~~~~~~~~~~~~

•1、R—R间隔规律，QRS正常，心室率40~50次/分一一→室性自博性心率（节律点在希氏束分叉以上）

•2、R—R间隔规律，QRS宽大畸形，心室率30~40次/分一一→室性自博性心律（节律点在希氏束分叉以下）

二、根据R—R进行分析

•心室率<

60次/分

•

（一）R—R规律

•1、P-P规律P波正常

•①P-R<

0.12秒，QRS正常一一→冠状结性心律

•②P-R正常,QRS正常一一一→窦性心律

•③P与R之比为2：

1~3：

1一→高度房室传导阻滞

•④P与R无关一一一一一一一→完全性房室传导阻滞

•2、P-P规律,P波呈逆行型

0.12秒一一→交界性心律

•②P-R正常一一一一→冠状窦性心律

•3、无P波,而代之以F波一→心房扑动伴有房室传导阻滞（至少为4:

1以上）

•4、无P泼,而代之以f波一→心房纤颤合并完全性房室传导阻滞

•5、无P波亦无其它心房活动一→窦性停博或完全性窦房传导阻滞的室性自博性心律

•心室率60~100次/分

•~~~~~~~~~~~~~~~~

•P-R正常,QRS正常一→正常窦性心律

100次/分

•1、P波形态正常

•①P-P规律、P-R正常

•A、窦性心动过这（心率100~160次/分）

•B、阵发性房性心动过速（心率160~250次/分）

•②P-R正常,QRS宽大畸形一→窦速或阵发性房性心动过速伴室内差异性传导

•③P与R无关,P波频率〈R波频率

•A、QRS正常一→阵发性交界性心动过速

•B、QRS宽大一→阵发性室速（不排除阵发交界性心动过速伴室内差异性传导）

•2、P波形态异常

•①P-R正常一→阵发性房性心动过速

•②P-R缩短一-→阵发性交界性心动过速

•3、P波无法辨认

•①QRS正常一→阵发性室上性心动过速

•②QRS宽大一→阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导或阵发性室性心动过速

•③QRS宽大,呈波浪形一→心室扑动

•4、P波由F波所取代一→心房扑动

•〈二〉R-R呈周期性不规律

•1、P波正常,P-R正常一→窦性心律不齐

•2、P波形态有改变,但无逆行型P波一→窦房结内游走性节律点

•3、P波形态有改变（由直立型一→逆行型）

•P-R从0.12秒→0→0.20秒→窦房结与交界区间游走性节律点

•4、P波为F波所取代一→心房扑动,房室传导比例呈规律性改变,如2:

1与4:

1交替出现

•5、P波正常,P与R的比例呈周期性改变一→窦性心律伴有第二度房室传导阻滞（房室传导比例呈规律性改变）

•6、P波与QRS波呈周期性的漏博一→一时性窦性停博或II度窦房阻滞

•7、P-P规律,P-R逐渐延长,QRS周期性脱漏一→窦性心律伴莫氏型II度房室传导阻滞