急诊外科学大纲_培训课件.pptx

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急诊外科学,急诊外科学大纲结构（军事医学科学出版社急诊医学2007年4月第一版）第二篇危重症（重点）：

CPCR、休克（感染性、创伤性、低血容量性、心源性）、脓毒症、MODS、水、电解质与酸碱平衡紊乱、监护；第三篇常见急症（重点）：

全部；创伤（重点）：

1、创伤总论：

第四篇第1、2、10、11章；2、创伤各论：

第四篇第39章、第五篇第11章section23、第六篇第2、3、5、8章、第八篇第26和9章；第九篇急救技术（全部:

外科急救四大技术、呼吸机应用、电复律、临时起搏等重点）。

EMSS（emergencymedicalservicessystem）急救医疗服务体系,创伤,trauma/injury/wound/ravage/vulnus/hurt身体损伤,包括由此产生的应激状态，非心理和精神创伤。

广义性和狭义性广义性=损伤，狭义性=机械性损伤,损伤,创伤：

机械性损伤,物理性：

温度变化、核辐射,化学性：

化学变化,生物性：

定义致伤因素:

机械性、物理性、化学性、生物性组织机构完整性破坏或功能障碍,机械性,机械力、单纯力学因素符合经典力学中的力和波动的特征服从经典力学中运动和能量转换规律是耗散系统,多发伤多处伤复合伤,创伤救治中一般性问题,创伤分类目的及时正确的早期诊断及时有效的早期救治提高救治工作的有效性和时效性利于以后资料分析和经验总结,致伤因素,烧伤和冷伤温度、热量：

or、释放or吸收、接触时间烧伤：

火焰，高温固体、液体、气体，化学物质（刺激性和有毒的），强辐射热或电（电击伤-电接触烧伤、电流通过人体，及电弧烧伤-人体没有直接接触电源、而是由电弧光引起的皮肤烧伤）冷伤：

低温（10）、长时间1、冻结性冷伤（低于冰点）2、非冻结性冷伤（冰点以上、10）,致伤因素,挤压伤和刃器伤机械性损伤顿性力/锐性力挤压伤：

作用力方向通过肢体或躯体中心轴线或附近，受压组织在作用力方向上受到不同程度以至极限程度压缩，其周围组织形成对称性和非对称性扩张，局部和远端肢体或器官缺血及再灌流损伤刃器伤：

作用力方向上组织无扩张或轻微扩张性断裂，周围组织形变不明显,致伤因素,火器伤、冲击伤高速度、高能量直接性和间接性损伤同样严重面积/空间：

大、小振动性/波动性损伤占主要成分复合性、损伤重火器伤：

投射物动能+稳定性+结构特征冲击伤：

冲击波的超压+负压+被抛掷,致伤因素,毒剂伤、核放射和复合伤、多发伤毒剂伤：

化学毒物，皮肤、粘膜、呼吸道和消化道吸收，以神经系统和肺临时性和永久性损害为主，分神经性毒剂、糜烂性毒剂、全身中毒性毒剂、窒息性毒剂和失能性毒剂五类。

核放射：

核爆炸形成光辐射、冲击波、早期核辐射和放射性污染4种损伤因素，其中早期核辐射和放射性污染形成核放射性损伤。

复合伤：

2种或以上不同性质致伤因素多发伤：

同一种性质致伤因素、不同解剖部位和器官、系统损伤,创伤救治黄金时间,黄金时间：

即刻-24hr急救的目标降低第一和第二个峰的高度，降低死亡率和致残率等,创伤评分相对量化/数学-概率方法、线性代数等,创伤评分,目的：

1、估计损伤严重程度，2、指导合理治疗，3、评价治疗效果，4、用于创伤流行病学研究和比较治疗水平。

院前评分和院内评分创伤记分（TS）、院前指数（PHI）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）及损伤严重度评分（ISS）;生存概率（Ps）、损伤严重度评分（TRISSRTS）、ASCOT法、国际疾病分类损伤严重度评分（ICISS）及ISS半数致死量（LD50）预测等。

创伤急救程序,

（一）初步急救程序BTLS（Basictraumalifesupport）ATLS（Advancedtraumalifesupport）初步检查顺序：

ABCDE

（二）急救程序：

重复ABCD全身检查：

头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢、神经系统；Freeland：

CRASHPLAN,常见创伤处理原则,一、开放性创伤钝器伤锐器伤二、闭合性创伤主要为钝器伤,开放性创伤擦伤（abrasion）最轻伤、致伤物的粗糙面与皮肤表面发生切线方向摩擦形成浅表性损伤切割伤、砍伤和刺伤锐利物体、切开体表、创缘整齐、伤口大小深浅不一血管无收缩、出血多刃器重（大）易损及深部组织撕裂伤（laceration）顿性暴力、作用于体表、皮肤皮下组织、甚至深筋膜、肌鞘、肌束和肌群、血管神经鞘，因过度牵拉力而撕开和断裂，伤口形态各异：

瓣状、线状、星状且“藕断丝连”,开放性创伤：

贯通伤（贯穿伤）锐器伤：

深部脏器、大血管及肌腱、神经损伤，伤道周围损伤范围小、轻高速度、高能量：

两种情况，伤道周围损伤范围大、重低速度：

投射物滞留在创腔,开放性创伤：

盲管伤,末速度顿形物、锐形物,开放性创伤：

切线伤,无骨折,开放性创伤：

反跳伤,有骨折,开放性创伤：

鼻出血,机械性外伤和手术等医源性损伤：

粘膜血管丛破裂鼻腔内及周围组织破裂、鼻腔周围面颅骨骨折气压性损伤,闭合性创伤淤血钝性伤皮下组织微血管破裂损伤轻、局限,闭合性创伤挫伤（contusion）顿性力、损伤程度与作用时间长短和接触面积有关小范围极度压缩、扩张/损伤层面深浅层组织相对平行牵张、滑动或旋转。

主要是毛细血管、毛细淋巴管和小血管破裂液体积聚于肌肉和结缔组织之间，造成肿胀。

广泛性肿胀和无知名血管破裂、无血肿或有微小局限性血肿考虑重度挫伤，也能危及生命。

血肿大或广泛性血肿，应属于挫裂伤或闭合性撕裂伤。

螺旋方向，为捻挫伤。

内脏挫伤：

可形成实质细胞坏死和功能障碍，如影像学发现有微小血肿和短时间肿胀明显，最好诊断“挫裂伤”。

闭合性创伤挤压伤（crushinjury）作用力方向通过肢体或躯体中心轴线或附近，受压组织在作用力方向上受到不同程度以至极限程度压缩，其周围组织形成对称性和非对称性扩张，局部和远端肢体或器官缺血及再灌流损伤受力大、接触面积大、压迫时间长挤压综合症：

创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血二个中心环节，并促使这个二个病理过程继续发展，最终将导致以肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，代谢性酸中毒、DIC及高血钾症可致心跳骤停。

闭合性创伤扭伤（sprain）关节处损伤旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使关节突然围绕其轴线转动、超出生理范围时，引起张力侧关节周围的肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等组织产生不同程度牵张、撕裂、断裂或移位，被压缩侧因过度挤压形成关节内滑漠和软骨损伤，继续加重形成关节脱位或半脱位，或内外侧骨折；高能量损伤情况下合并另两个平面中任一平面内的旋转往往形成爆裂性、粉碎性骨折；,闭合性创伤震荡伤（concussion），主要是脑震荡伤主要指脑、心轻微伤有相应症状和体征宏观上，无可检查的形态学变化微观上，无明显或仅有很轻微的组织形态学改变有报道，存在膜电位、微环境电流及生物膜上通道异常和短暂性功能障碍MRIorfMRI、PET-CT可能测得信号或代谢改变,闭合性创伤气胸（主要是张力性气胸）创伤性血胸关节脱位和半脱位闭合性骨折和内脏伤,常见创伤处理原则,三、合并损伤四、处理目的五、处理措施（见“外伤急救技术”）,交通伤的特点,高速度、高能量、钝性损伤为主；多发伤、多处伤为主，常合并复合伤；符合创伤死亡分布一般规律：

三个高峰；每年7、8月份事故高峰,发生于2月者较少；男性机动车（包括摩托车）伤员的构成比明显大于女性,女性非机动车伤员的构成比明显大于男性；伤员年龄愈趋于两极（年龄愈大或愈小）,其中行人交通事故致伤方式所占比例愈高；伤后早期（7d以内）主要死亡原因是脑疝、原发性脑干损伤和休克,伤后晚期（7d以后）主要死亡原因是感染和多脏器功能障碍综合征。

（AnalysisofCharacteristicsofRoadTrafficTraumainBeijing，ZHANGYa-donget.al，OrthopJChin,Vol.11,No.21November2003.）,急性多发性创伤及复合伤,定义：

病因：

战伤、交通伤、高坠伤、爆炸伤病理：

临床表现：

诊断：

急救处理：

1、现场急救；2、生命支持；3、进一步处理；4、多发伤手术分类；5、防止感染和营养支持,创伤综合症,创伤性窒息形成机制,创伤综合症创伤性窒息基本诊断：

1、有胸部挤压伤病史；2、上胸部，颈面部皮肤青紫，皮下出血点；3、眼结膜明显充血及出血；4、严重者可因脑缺氧而发生昏迷。

治疗方法：

1、对单纯创伤性窒息者仅需在严密观察下给予对症治疗，半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、以及应用抗菌素预防感染等。

2、一般应限制静脉输液量和速度。

对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，23周可自行吸收消退。

3、对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术等。

4、创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度。

创伤综合症肺挫伤（与肺爆震伤相似）,创伤综合症,肺爆震伤冲击波的连续超压负压，作用于人体，使胸腹部急剧的压缩和扩张，发生一系列血液动力学变化，造成心、肺和血管损伤；体内气体在超压负压作用下产生内爆效应，使含气组织（如肺泡）发生损伤；压力波透过不同密度组织时在界面上发生反射引起碎裂效应，造成损伤；以及密度不同组织受相同的压力波作用后，因惯性作用不同而速度发生差异，在连接部位发生撕裂和出血。

冲击波本身直接作用于人体所造成的损伤称为爆震伤。

同时，冲击波的动压（高速气流冲击力）将人体抛掷和撞击以及作用于其他物体后再对人体造成间接损伤。

冲击波的高温可引起体表或呼吸道烧伤。

冲击波可使人体所有组织器官损伤，其中含气器官尤易损伤。

组织器官损伤的程度取决于压力峰值的大小、正压作用时间长短以及压力上升速度快慢。

肺爆震伤的受伤机制是，爆炸产生的高压气浪冲击胸部使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波使肺脏碰撞胸壁而产生肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛性渗出、肺水肿，严重者可有血气胸，危及生命。

因此，伤后患者迅速出现呼吸困难和低氧血症，火药爆炸等原因所致的肺爆震伤多数复合重度烧伤、骨折等，构成严重的复合伤。

肺爆震伤检查1、体征：

肺内啰音、肺实变体征和血气胸体征。

2、血气：

可出现轻重不等的异常结果。

一般呈持续低氧血症。

3、X线：

肺内可见肺纹理增粗、斑片状阴影、透光度减低、以至大片状密影，亦可有肺不张和血气胸的表现。

4、胸部CT：

若表现为密度增高的云絮状阴影,提示肺泡及肺间质出血、血肿。

肺爆震伤治疗1、维护呼吸和循环功能，包括保持呼吸道通畅、给氧、必要时行气管切开和人工呼吸器辅助呼吸；2、输血补液抗休克；3、有血气胸者尽早作胸腔闭式引流；4、给予止血药物；5、应用足量的抗菌素预防感染；6、对合并其他器官损伤进行相应的处理；肺爆震伤一旦构成严重复合伤，机体便会产生强烈的应激反应，容易导致应激反应紊乱，发生消化道应激性溃疡、肠源性感染、高代谢等，从而造成全身脏器严重的病理性损害，使得患者的病情复杂多变，治疗难度大。

因此，在肺爆震伤复合重度烧伤的治疗过程中，根据伤情轻重分类，个性化治疗，明确诊断后立即行气管切开，建立人工气，保持呼吸道通畅。

疑有痰痂阻塞气道时应立即进行纤维支气管镜检查，去除痰痂并作冲洗。

对呼吸道内的出血点给予电凝止血，呼吸困难不见改善，低氧血症持续的患者应用呼吸机辅助呼吸，以高频通气或呼吸末正压通气模式辅助呼吸，尽量使PaO280mmHg，SaO290%给予超声雾化吸入湿化气道，促进痰液排出，去除异物刺激，减少各种炎性介质的作用。

呼吸机的使用应遵循“早上机、早撤机、个性化”的原则。

当患者自主呼吸恢复好，咳嗽有力，监测血气分析正常且稳定即可考虑脱机，应争取早日脱机，避免呼吸机依赖。

肌筋膜间隙综合症1、慢性退行性类型：

肌筋膜间隙综合症2、骨筋膜间隙综合症（急性）：

骨筋膜间隙综合症（急性）：

骨筋膜间隙综合症（急性）：

骨筋膜间隙综合症（急性）：

骨筋膜间隙综合症（急性）：

脂肪栓塞