右侧肢体麻木无力1天病例 分析docxWord文件下载.docx
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T36.5℃P90次/分R20次/分BP170/100mmHg,神志清,言语稍含糊,双瞳孔等大等圆,直径0.3厘米,对光反射存在。
伸舌右偏,右上肢肌力Ⅲ级,右下肌力Ⅲ级,轻度外旋,肌张力均减低,左侧肌力5级,右侧巴氏征阳性。
问:
一:
请写出本例患者的诊断
二:
请写出本例患者的治疗原则
三:
请写出患者生活中的注意事项
病例分析
(二)答案
1.脑梗死
2.高血压病3级(极高危组)
急性期治疗:
1.一般处理:
维持呼吸功能,注意防治呼吸道感染及褥疮发生,保持水电解质平衡。
2.调整血压:
一般不使用降压药物,以免加重梗死。
3.降低颅内压防治脑水肿:
常用20%甘露醇及甘油果糖,糖皮质激素一般不主张使用;
4.头部亚低温治疗;
5.抗凝治疗:
常用低分子肝素
6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗;
7.给予脑保护、改善脑代谢;
8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。
处方:
尼莫地平片20mg3次/日
辛伐他汀片20mg睡前服
阿司匹林肠溶片0.31次/日
低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次/日
20%甘露醇注射液125ml静滴q.12h
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0.9%氯化钠注射液250ml
注射用七叶皂苷钠20mg
静滴1次/日
0.9%氯化钠注射液250ml
疏血通注射液4ml
胞二磷胆碱注射液0.75
氯化钾注射液5ml
5%葡萄糖注射液250ml
银杏达莫注射液15ml
告知患者卧床休息,少量多餐,进食易消化饮食。
病程1周内病情可能随时有波动,需增强战胜疾病信心,配合治疗,稳定后早期康复锻炼,降低致残率,增进神经功能。
病例分析(三)
患者,男性,58岁,因“反复呼吸困难2年,加重3个月”入院。
入院前两年,患者上一层楼后出现呼吸困难,有端坐呼吸,踝部水肿。
此后症状逐渐加重,间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳,因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。
近3个月患者呼吸困难加重,夜间只能端坐,有重度水肿,体重增加。
既往史:
有高血压病史10年,有糖尿病家族史,血压、血糖未良好控制。
、体格检查:
BP160/110mmHg,P110次/分,R29次/分,体重79kg。
端坐位,口唇紫绀,颈静脉怒张。
胸部检查:
听诊可闻及双下肺湿啰音,双肺干啰音。
心脏检查:
心界双侧扩大,心音低钝,心尖部可闻及舒张早期奔马律,心尖搏动点位于第六肋间,距胸骨正中线12cm。
腹部检查:
肝大,肋下可触及,有扣痛,肝颈静脉回流征阳性,双下肢呈凹陷性水肿。
实验室检查:
血常规正常,Na131mmol/LCL98mmol/LK3.1mmol/L,CO2CP31mmol/L
GIU6.5mmol/LBUN23mmol/LCREA115umol/L。
胸片:
双肺纹理粗乱,双侧少量胸腔积液,心影增大,心胸比0.68。
心电图:
窦性心律,心率110次/分,左室高电压。
超声心动图:
全心扩大,以左室扩大为主,左室舒张末心内径65mm,EF35%,二尖瓣关闭不全,中-重度返流。
病例分析(三)答案
请写出本例患者诊断
诊断:
1.高血压病3级(极高危)
高血压性心脏病
全心扩大
二尖瓣关闭不全
心功能Ⅳ级
2.电解质紊乱
低钠血症
低钾血症
限盐、限水,监测体重。
利尿剂的应用。
扩张血管药物的应用。
正性肌力药物的应用。
ACEI或ARB的应用。
β受体阻滞剂的应用。
阿司匹林100mg每日一次口服
氢氯噻嗪50mg每日一次口服
安体舒通20mg每日一次口服
卡托普利25mg每日三次口服
倍他乐克25mg每日两次口服
5%葡萄糖注射液250ml
硝酸甘油注射液10mg
用法持续静注10ug/分钟始(根据血压调整速度)
积极控制血压,使用降压药物控制血压在140/90mmHg以下。
积极控制高脂血症,减轻体重,戒烟,注意有无合并高血糖。
坚持口服药物,适量运动。
定期随访。
病例分析(四)
患者,男性,55岁,工人,因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗,无心悸、气短,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。
吸烟20余年,每天一包,不嗜酒。
查体:
T36.8°
C,P100次/分,BP130/70mmHg。
急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,未闻及杂音和心包摩擦感,肺清无啰音,腹平软,,肝脾肋下未触及,下肢不肿。
窦性心律心率100次/分STⅡ.Ⅲ.avF呈弓背向上型抬高,QRSⅡ.Ⅲ.avF呈Qr型,T波倒置,可见偶发室性期前收缩。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
室性早搏
心功能Ⅰ级(killip分级)
监护和一般治疗,包括卧床休息、保持大便通畅;
吸氧;
持续心电监护。
解除疼痛,用哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油等。
溶栓治疗,发病在6小时内,若无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。
急诊冠状动脉造影及介入治疗。
消除心律失常,首选胺碘酮。
药物治疗,β受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、硝酸脂类药物、抗血小板及抗凝治疗。
吗啡注射液10mg肌注
0.9%氯化钠注射液100ml
尿激酶150万u
用法快速静注(30分钟内)
低分子肝素6000u皮下注射每12小时一次
阿司匹林100mg每日一次口服
辛伐他汀20mg每日一次口服
一般预防措施:
发挥患者的主观能动性配合治疗,合理的膳食,适当的体力劳动和体育锻炼,合理的安排工作和生活,提倡不吸烟、不饮烈性酒,积极治疗与本病有关的一些疾病。
药物治疗:
降血脂药物(包括他汀类、氯贝丁脂类、烟酸类、胆酸螯合树脂类等),抗血小板药物。
3.定期随访。
病例分析(五)
王某,女性,45岁,面色苍白、乏力1年,加重半个月门诊就诊。
患者1年前无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力,但能照常上班,曾到过医院检查,化验有轻度贫血(具体不详),未予治疗,近半个月来加重来诊。
发病以来进食、睡眠好,不挑食,大小便正常,尿色无改变,无便血和黑便,体重无明显变化。
既往体健,无胃病和肝肾疾病及痔疮史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,未婚,月经14岁初潮,量一直偏多,近两年来更明显,家族史中无类似患者。
T36.5℃,P90次∕分,R18次∕分,BP120∕80mmHg,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,结膜和口唇苍白,舌乳头正常,甲状腺不大,心肺未见异常,腹平软,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双下肢不肿,有匙状指。
辅助检查;
Hb70g∕L,RBC3.1x10*12∕L,Ret0.012,MCV24pg,MCHC29℅,WBC5.4X10*9∕L,分类N70℅,L26℅,M4℅,PLT250X10*9∕L,尿常规(-),尿隐血(-),粪常规(-)粪隐血(-)。
病例分析(五)答案
初步诊断:
缺铁性贫血。
治疗:
(1)选下列一种铁剂口服:
硫酸亚铁每次0.3g,3次∕日,富马酸亚铁,每次0.2g,3次∕日,待血红蛋白正常后,在服药3至6个月,服用铁剂之间加维生素C。
(2)病因治疗:
积极治疗妇科疾病。
告知患者多吃富有铁剂的食物(青菜、动物肝脏、动物血等)。