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临床执业助理医师专业综合之泌尿系统讲义14页
学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（八）
疾病之泌尿系统
【考试大纲】
细目
要点
（一）肾小球疾病概述
原发性肾小球疾病的分类
1．血尿
（1）概念
（2）肾小球源性和非肾小球源性血尿的鉴别
2．蛋白尿
（1）概念
（2）分类
（二）急性肾小球肾炎
（1）概念
（2）诊断和鉴别诊断
（3）治疗要点
（三）慢性肾小球肾炎
（1）临床表现
（2）诊断和鉴别诊断要点
（3）治疗
（四）肾病综合征
（1）诊断和鉴别诊断
（2）并发症
（3）治疗
（五）尿路感染
（1）分类和临床表现
（2）实验室和其他检查
（3）诊断和鉴别诊断
（4）治疗和预防
（六）肾结核
（1）病理
（2）临床表现
（3）诊断
（4）治疗
（十六）急性肾衰竭
（1）分类
（2）急性肾小管坏死的临床表现和治疗
（十七）慢性肾衰竭
（1）慢性肾脏病的概念
（2）（慢性）肾脏病分期
（3）肾功能恶化的诱因
（4）临床表现
（5）治疗
【考点精讲】
一、肾小球疾病概述
（一）原发性肾小球疾病的分类
1．临床分型①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球肾炎（无症状性蛋白尿和/或单纯性血尿）；⑤肾病综合征。
2．病理分型（1995年定）①轻微肾小球病变。
②局灶节段性病变。
③弥漫性肾小球肾炎：
包括膜性肾病、增生性肾炎（系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体和坏死性几种）、硬化性肾小球肾炎。
④未分类的肾小球肾炎。
肾小球疾病的临床表现与病理分类存在一定联系，但无肯定对应关系。
因此，肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。
（二）血尿
1．概念
（1）指尿液离心后沉渣在显微镜下检查，红细胞＞3个／
（2）镜下血尿：
需经显微镜才能确定者
（3）肉眼血尿：
尿液呈洗肉水样或血色者
2．肾小球源性和非肾小球源性血尿的鉴别
（1）肾小球源性血尿各种肾小球肾炎（全程血尿、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主（＞70％）以及伴有其他肾小球疾病表现）
（2）非肾小球源性血尿泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤。
（三）蛋白尿
1．概念
成人尿蛋白量超过150／d，超过3.5g／d称为大量蛋白尿。
2．分类
（1）生理性蛋白尿生理性蛋白尿及功能性蛋白尿
（2）病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、组织性蛋白尿。
二、肾小球疾病
急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，其特点为急性起病，病人出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。
多见于链球菌感染后。
（一）诊断
诊断
急性肾小球肾炎
（1）于链球菌感染后1～3周发生急性肾炎综合征表现
（2）伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者
慢性肾小球肾炎
依据：
①尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）。
②水肿及高血压史达一年以上无论有无肾功能损害均应考虑。
③排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎
肾病综合征
①疾病诊断：
必须有大量蛋白尿（＞3.5g／d）、低白蛋白血症（＜30g／L），伴或不伴水肿或血脂升高。
②病因诊断：
必须首先除外继发性和遗传性疾病，最好进行肾活检明确病理诊断。
③并发症诊断。
（二）鉴别诊断
鉴别诊断
急性肾小球肾炎
（1）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
①其他病原感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染
②系膜毛细血管性肾炎同时伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。
有持续性低补体血症，8周内不恢复。
③系膜增生性肾炎（系膜及非肾病）病人血清C3正常，病情无自愈倾向。
肾病病人疾病潜伏期短，血尿反复发作
（2）急进性肾小球肾炎
①常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化
②肾活检明确诊断。
（3）全身系统性疾病肾脏受累
系统性红斑狼疮性肾炎及过敏性紫癜性肾炎多伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查
急性肾炎综合征肾活检的临床指征为：
①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；⑧急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
慢性肾小球肾炎
（1）继发性肾小球肾炎（有相应的系统表现及特异性实验室检查证据）。
（2）原发性高血压肾损害（先有长期持续高血压，肾小管功能受损早于肾小球功能损害，尿改变轻微，常心、脑等其他靶器官损害）。
（3）其他原发性肾小球病①隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿，肾炎综合征及肾功能减退表现）。
②感染后急性肾炎：
（有感染诱因，短期内病情急骤变化，血清C3有动态下降变化有助于与慢性肾炎急性发作鉴别）。
（4）综合征（10岁之前起病，患者有球型晶状体、神经性耳聋，并有阳性家族史）。
肾病综合征
主要和继发性肾病综合征鉴别。
（1）紫癜性肾炎（有典型的皮肤紫癜，血尿或蛋白尿在皮疹出现后1～4w出现）。
（2）狼疮性肾炎（青中年女性多，皮疹、脱发、关节痛、浆膜炎、肝脏、神经系统等多脏器受累；血中可找到狼疮细胞，抗双链抗体、抗抗体阳性）。
（3）乙型肝炎病毒（）相关性肾炎（儿童及青少年多，有乙肝感染和肝损害的证据）。
（4）糖尿病肾病（好发中老年，有10年以上的糖尿病患者，早期微量白蛋白尿，后出现大量蛋白尿，有糖尿病视网膜病变）。
（5）骨髓瘤性肾病（多出现骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、血浆蛋白电泳可见M蛋白及尿本周蛋白阳性；扁骨X线呈穿凿样改变，骨髓涂片可见大量异常增生的浆细胞。
）
（三）治疗要点
治疗要点
急性肾小球肾炎
1．一般治疗
（1）急性期应卧床休息，低盐（每日3g以下）饮食。
（2）明显少尿的急性肾功能衰竭者需限制液体入量。
（3）氮质血症时应限制蛋白质摄入。
2．治疗感染灶
反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。
3．对症治疗
包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。
4．透析治疗
帮助病人度过急性期，一般不需要长期维持透析。
慢性肾小球肾炎
1．治疗目标防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状，防治并发症（不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标）。
2．治疗方法
（1）一般治疗①休息：
避免剧烈运动和重体力劳动。
②饮食：
限制蛋白质（0.6～0.8g／·d以下）、磷（600／d）、盐（重者1～3g／d）摄入量，可辅以α-酮酸或必需氨基酸治疗。
③避免加重肾损害的因素：
如受凉、劳累、妊娠、对肾有害的抗生素（氨基糖苷类、磺胺类药、中药木通等）。
④监测尿量和体重。
（2）对症治疗①消除水肿：
利尿（防止引起水、电解质失衡），补充蛋白（血浆、血浆白蛋白）。
②控制高血压：
尿蛋白≥1g／d，血压应控制在125／75以下；尿蛋白＜1，血压控制可放宽到130／80以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物，可联合应用不同类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂除降压外，还可减少蛋白尿、延缓肾功能恶化，但血肌酐大于350μ的非透析患者不宜应用），肾功能不全的患者注意防治高血钾。
（3）其他治疗①抗血小板和抗凝药：
大剂量的双嘧达莫（300～400）和小剂量阿司匹林（40～80）可抗血小板聚积，对降低系膜毛细血管性肾小球肾炎的尿蛋白有一定作用。
②糖皮质激素和细胞毒药：
一般不主张积极应用，但若肾功能受损轻，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，无禁忌可试用，无效则应逐步撤去。
肾病综合征
1．一般治疗①休息：
避免剧烈运动，水肿严重同时伴明显的低蛋白血症者需卧床。
②饮食：
热量充足，补充优质蛋白（富含必需氨基酸）每日1.0g／，减少饱和脂肪酸的用量，水肿时食盐＜3。
2．激素治疗①起始足量、缓慢减药、长期维持。
②药物：
常用泼尼松1／·d，晨起顿服，共8～12w；诱导缓解后缓慢减药，每1～2w减药10%，减至20／d时延缓减药速度，最后以最小有效量（10～15／d）维持半年左右。
③治疗反应：
分为“激素敏感型”（用药8～12w缓解）、“激素依赖型”（激素减量到一定程度时即复发），“激素抵抗型”（经足量激素治疗8～12w无效）。
④长期应用副作用：
感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血坏死等。
3．免疫抑制剂治疗①原则：
不首选，激素治疗效果欠佳时加用，或用以减少激素维持量。
②药物：
环磷酰胺（最常用，口服或静脉注射）、环孢素A、苯丁酸氮芥、氮芥、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙脂、爱若华、506等。
③治疗反应：
有一定疗效，部分药停药易复发。
④副作用：
较多。
如骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、性腺抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎等，有的还有肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生的毒性反应。
4．对症治疗①利尿消肿：
噻嗪类、保钾利尿剂或襻利尿剂，但不宜过快过猛。
②减少蛋白尿：
血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和长效钙拮抗剂有效，激素和细胞毒药物也有一定作用。
③处理并发症：
抗感染、抗凝血、治疗高脂血症、晚期有肾功能衰竭者按肾功能衰竭处理。
5．中医药治疗酌情选用雷公藤总苷、白芍总苷或有关方剂（辨证用药）。
（四）慢性肾小球肾炎临床表现
1．一般表现早期为乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差，以后可出现眼睑和/或下肢轻、中度凹陷性水肿。
2．肾炎综合征表现①高血压：
可正常或轻度持续性升高，严重者持续中度以上增高（舒张压为主）。
②蛋白尿：
轻度，多为1～3g／d。
③血尿：
镜下血尿多见，尿沉渣镜检可见红细胞、管型。
3．肾功能损害多呈慢性进行性，但在血压控制不理想、感染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下可急剧恶化。
（五）肾病综合征并发症
1．感染呼吸道、泌尿系统、皮肤感染，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。
2．血栓与栓塞肾静脉血栓＞下肢静脉血栓＞肺栓塞＞冠状血管血栓。
3．急性肾衰竭多因水肿等导致暂时性肾前性氮质血症，扩容、利尿后可恢复。
少数严重者透析、适当补充血液制品后能恢复。
4．蛋白质和脂肪代谢紊乱出现低蛋白血症、内分泌紊乱、高脂血症等，可并发心血管病和促进肾脏病变发展。
五、尿路感染
（一）分类及临床表现
1．分类①根据感染部位分：
上尿路感染（肾盂肾炎）/下尿路感染（膀胱炎），无症状细菌尿为特殊一种。
②根据感染途径分：
上行性感染（女性多）、血行感染、淋巴道感染、外伤直接感染、肾周围器官感染蔓延。
③根据感染原分：
细菌、真菌、衣原体、病毒感染等。
2．临床表现
（1）急性肾盂肾炎①急性起病。
②有全身感染症状：
寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。
③肾脏受累表现：
尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），腰痛、肋脊角压痛或叩痛。
④实验室检查：
血培养可为阳性，细菌培养多为大肠杆菌，肾浓缩功能可下降，一般无氮质血症。
（2）急性膀胱炎①女性多见，起病急。
②全身感染症状不明显。
③膀胱刺激征：
尿道口烧灼感，尿频、尿急、尿痛，有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛。
无腰痛、肾区叩痛。
④实验室检查：
镜下血尿、白细胞尿，偶有肉眼血尿。
（3）无症状细菌尿患者有菌尿而无任何尿路感染症状，是一种隐匿型尿路感染。
发病率随年龄增大而增加，致病菌多为大肠杆菌。
（二）实验室和其他检查
1．实验室检查
（1）尿常规①白细胞：
显著增加，清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个／高倍视野；②红细胞：
镜下血尿不显著。
③蛋白：
常阴性或微量。
④管型：
白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断。
⑤脓尿：
可为尿路感染（结核菌、真菌、衣原体均可），也可因白带污染、间质性非感染性肾炎引起。
（2）尿细菌学检查尿路感染诊断的主要依据。
①尿标本的收集：
避免污染，可取清洁中段尿或导尿，必要时膀胱穿刺。
②尿细菌定量培养结果判断：
意义重要。
革兰阴性杆菌感染分为：
有意义（细菌数＞105／）、污染（细菌数＜104／）、可疑（细菌数104～105／）；球菌感染细菌量103～104／即有意义。
如2次中段尿培养细菌数均为105／且为同一菌种，即使无感染症状也可诊断；但多次培养均阴性可认为不是尿路感染。
③尿涂片镜检细菌结果判断：
快速诊断用。
采用未经沉淀清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，油镜找细菌。
阳性判断：
平均每个视野≥1个细菌（表示细菌定量培养≥105／）为阳性。
引起假阳性的常见原因：
中段尿收集时被污染、尿标本在室温放置超过1h才接种、接种和检查的技术有错误等。
引起假阴性的常见原因：
7d内用过抗生素、尿液在膀胱内停留不足6h细菌繁殖时间不够、消毒药不慎混入尿标本内等。
（3）其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。
血沉可增快。
肾浓缩功能有一过性轻度障碍。
2．其他检查①B超检查：
确定有否梗阻、结石。
②静脉肾盂造影检查（）：
用于慢性尿路感染反复发作者，急性感染期不宜做。
（三）诊断和鉴别诊断
1．诊断
（1）诊断依据①女性。
②尿路或膀胱刺激症状。
③尿白细胞增多可疑尿路感染。
④尿细菌定量培养致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，数量≥105／可拟诊尿路感染；如为球菌，细菌量在103～104／有诊断意义。
（2）定位诊断全身感染性症状明显，发热＞38℃，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎；变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿路感染多考虑肾盂肾炎；以下尿路症状群为主诉的妇女，可先给3d抗菌疗法，如能治愈常为膀胱炎，如复发则多为肾盂肾炎。
2．鉴别诊断
（1）慢性肾盂肾炎不以病史长短诊断。
①尿路感染发作，有慢性间质性肾炎表现。
②影像学发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕伴有相应的肾盏变形。
③患者常有膀胱－输尿管反流、肾结石等。
（2）肾结核常可与尿路感染并存。
①尿频、尿急、尿痛更突出。
②尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。
③一般抗菌药物治疗无效；抗菌药物治疗后仍有尿路感染症状或尿沉渣异常。
④静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分人有肾外结核证据。
（3）尿道综合征有尿频、尿急、尿痛症状，但多次检查均无真性细菌尿。
尿道综合征分为：
①感染性：
与衣原体、支原体等感染有关。
②非感染性：
可能与焦虑性精神状态有关。
（四）治疗和预防
1．治疗
（1）抗生素治疗最主要的治疗方法。
①尽量有药物敏感试验结果：
按照结果选用敏感抗生素。
膀胱炎要求抗菌药物在尿中浓度高即可；肾盂肾炎除尿外血浓度亦要高，最好用杀菌药，如复方磺胺甲恶唑、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等。
②暂时未有药物敏感试验结果：
应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是复方磺胺甲恶唑（－，复方新诺明）或喹诺酮类。
③疗效评定标准：
见效：
复查细菌尿阴转；治愈：
细菌尿阴转，停抗菌药物后l周和1个月再追踪复查，如没有细菌尿为治愈。
或虽有细菌尿，但为重新感染，可认为原先的尿路感染已治愈。
失败：
在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。
（2）不同类型尿路感染的治疗
①急性膀胱炎：
多饮水，可不作尿细菌培养先给予治疗。
必要时碱化尿液或加用地西泮、颠茄等缓解膀胱痉挛。
抗生素用法：
非复杂性膀胱炎：
给单药复方磺胺甲恶唑或氧氟沙星3d短期疗程，完毕后1w复查尿细菌培养。
复杂性尿路感染（男性患者、孕妇、拟诊为肾盂肾炎）：
不宜用单剂疗法或3d疗法。
尿感复发可疑肾盂肾炎：
治疗结束1w后尿路刺激症消失，但尿细菌定量培养阳性（同一种致病菌），根据药敏试验给予14d抗菌疗程；若尿细菌定量培养是阴性，应在4w后再次做尿细菌定量培养。
症状性肾盂肾炎：
治疗结束1w后有尿路刺激症且有细菌尿、白细胞尿，再给14d抗菌疗程结束后细菌仍未阴转，必需按药敏选用强有力的抗生素，并使用允许范围内的最大剂量，治疗6w，同时行静脉肾盂造影。
②急性肾盂肾炎：
留取尿常规和细菌学检查标本后立即使用抗生素并给予对症处理（多饮水，给予高维生素、高热量、易消化饮食，症状明显时卧床休息）。
抗生素用法原则：
首选对革兰阴性杆菌敏感、在尿液和血液浓度均较高的杀菌性抗生素。
轻型：
口服喹喏酮类抗菌药物14d，72h即显效。
较严重（常伴发热、肋脊角痛、血白细胞升高等）者：
氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等，肌肉或静脉注射，至患者退热72h后，药物改口服2w。
重症（全身症状明显，用上述药物治疗3～4d，尿菌不能阴转且症状加重）者：
半合成广谱青霉素（哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等）联合氨基苷类抗生素或三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟等），疗程通常为10～14d。
72h仍无效或加重者应换药或重新联合用药，2～3种合理搭配使用。
抗生素停药后1w和1个月再复查尿常规和尿菌一次，两项均为阴性者可认为临床治愈。
2．预防主要措施：
①多饮水、勤排尿（2～3h排尿1次），最实用和有效的预防方法；②注意阴部的清洁；③避免使用尿路器械，如必要留置导尿管，必须严格执行有关护理规定；④与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性交后即排尿；并按常用量服一次抗菌药物作预防，有较好效果；⑤膀胱－输尿管反流患者，养成“二次排尿”的习惯（每一次排尿后数分钟，再重复排尿一次）。
六、肾结核
（一）病理
绝大多数起源于肺结核，结核杆菌自原发灶经血行播散进入肾脏。
早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节，然后形成干酪样脓肿，形成空洞性溃疡，继而累及全肾。
肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓腔或结核性脓肾。
可钙化，少数患者全肾广泛钙化时，输尿管结核病变纤维化致管腔闭塞，含有结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变愈合，膀胱刺激症状逐渐好转甚至消失，尿液检查趋于正常，称为“肾自截”。
可继发输尿管结核和膀胱结核，造成膀胱挛缩和对侧肾积水，还可继发男性生殖系统结核。
（二）临床表现
肾结核在早期往往无明显症状，只在尿液检查时可发现异常，如尿液酸性、含少量蛋白、有红、白细胞、可查到结核杆菌。
1．尿频、尿急和尿痛：
肾结核的尿频的症状具有发生最早，进行性加重和消退最晚的特点。
少数病例可由于输尿管病变导致早期闭塞，结核病变不能延及膀胱而不出现尿频，尿急，尿痛等症状。
2．血尿和脓尿：
较为常见。
血尿可为肉眼或显微镜下血尿，常与尿频症状并发，多为终末血尿，多由膀胱结核所致。
少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。
3．肾区疼痛和肿块：
肾结核一般无明显腰痛。
患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。
并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。
4．全身症状：
多不明显，晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热，盗汗，消瘦及贫血等症状。
（三）诊断
病史+尿检查+影像学检查+膀胱镜检查。
（四）治疗
药物治疗适用于早期肾结核，必要时行手术治疗。
十六、急性肾衰竭
（一）分类
1．按病因分：
①肾前性；②肾性；③肾后性。
2．急性肾小管坏死（狭义的急性肾衰竭）按病因分为：
①缺血性；②肾毒性。
按尿量分：
①少尿型；②非少尿型（＞50024h）。
（二）急性肾小管坏死的临床表现和治疗
1．临床表现分三期，但不一定均出现。
（1）起始期①诱发因素或原发病表现（低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等）。
②肾小球滤过率（）突然下降、血肌酐（）或尿素氮（）上升。
（2）维持期（少尿期）
①尿量改变：
典型者约1～2w，也可短至数天或长达6w。
多数患者出现少尿（＜400／d），部分尿量＞400／d，病情尚轻，如治疗及时预后好。
②多系统损害和内环境紊乱表现：
无论是否出现少尿，随着肾功能减退会出现：
消化系统（食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血等）。
呼吸系统（呼吸道感染、呼吸困难、咳嗽、气短、胸痛等）。
循环系统（高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常和心肌病变）。
神经系统（意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等）。
血液系统（贫血及出血倾向）。
诱发多脏器功能衰竭。
水、电解质和酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症，轻度低钙、高磷血症）。
（3）恢复期持续1～3w肾小球滤过率逐渐恢复，尿量增加；数月后肾小管功能（溶质和水的重吸收）恢复，少数病人遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
2．治疗
（1）祛除可逆病因及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。
可酌情应用小剂量多巴胺扩张血管，增加肾脏血流；适当使用利尿剂，增加尿量，促进体内过多液体的排出。
（2）维持体液平衡控制液体入量（每日补液量＝显性失液＋非显性失液一内生水或前一日尿量＋500）。
发热患者可酌情增加液体入量。
（3）饮食和营养补充足够的营养，一般热量需要35或147／·d（主要由碳水化和物和脂肪供应），蛋白质限制在0.8g／·d，不能口服者可给予静脉营养。
（4）控制高钾血症最重要。
①紧急处理指标：
血钾＞6.5／L、心电图出现波增宽等。
②处理措施：
10%葡萄糖酸钙10～20稀释后缓慢静脉注射；乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200静滴；50%葡萄糖50＋胰岛素10U缓慢静脉注射；口服离子交换树脂15～30g，3／d；效果不佳时及时给予透析治疗。
（5）纠正代谢性酸中毒轻者给予碳酸氢钠静脉点滴，严重者需立即透析治疗。
（6）感染常见。
可根据细菌培养和药敏选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调整用药剂量。
（7）纠正心力衰竭处理方法与一般心力衰竭大致相同，但重点是扩血管、利尿等，最有效的方法是透析治疗。
（8）透析疗法凡有明显尿毒症综合征（心肌炎、严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中度、容量负荷过重对利尿剂治疗无效）应考虑透析治疗。
（9）多尿的治疗尿量增加要注意水、电解质和酸碱平衡，控制各种并发症。
已实施透析治疗的患者应继续透析，但可逐渐增加蛋白质摄入量、减少透析次数，直至停止透析。
（10）恢复期的治疗定期随访，避免使用肾毒性药物。
十七、慢性肾衰竭
（一）慢性肾脏病的概念
慢性肾脏病（）指肾损害或＜60（·1.73m2）持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。
在各种慢性肾脏病基础上，缓慢出现的肾功能减退而至衰竭，称慢性肾衰竭。
（二）慢性肾脏病分期
根据国际公认的指南，临床按肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期。
1．肾损害正常或升高[≥90（·1.73m2）]
2．肾损害伴轻度下降[60-90（·1.73m2）]
3．中度下降[30-59（·1.73m2）]
4．重度下降[15-29（·1.73m2）]
5．肾衰竭[＜15（·1.73m2）＝
（三）肾功能恶化的诱因
肾功能减退时若遇加重肾负荷或肾损伤的因素，可使肾功能恶化，常见的有：
①感染（最常见）；②有效循环血量减少（长期饮食少、严重呕吐或腹泻、利尿、心力衰竭、大出血、休克等）；③严重高血压或血压骤降；④饮食不当（蛋白质过量、含钾及有机酸过多）；⑤应用肾毒性药物；⑥其他（劳累、手术、创伤等）。
（四）临床表现
1．各系统尿毒症毒素蓄积表现包括①心血管系统：
高血压非常普遍，促发心脏扩大、急性左心衰竭。
有心包炎和血脂异常（高甘油三酯及高胆固醇血症）、冠心病、脑或肢体血供不良，是尿毒症死亡的主要原因之一。
②呼吸系统：
酸中毒时呼吸深大，出现尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。
③血液系统：
正色素、正细胞性贫血（促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短）、出血倾向、白细胞功能异常。
④神经系统：
疲乏、失眠、注意力不集中是早期症状之一。
晚期出现性格和行为改变、幻觉、抽搐、谵妄甚至昏迷。
脑电图节律紊乱。
周围神经受损表现（手套、袜套样感觉异常，下肢远端麻木，有时伴烧灼或痛感），出现“不安腿”综合征和腱反射迟钝或消失等。
⑤肌肉系统：
易疲乏、无力和肌萎缩；少数人出现呃逆、肌痛性痉挛及抽搐等。
⑥胃肠道症状：
最常见的早期症状。
食欲不振、腹胀、吐
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