基层胸痛中心建设方案管理制度奖惩办法等Word文件下载.docx
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3.设立专项资金，纳入医院预算。
4.制定急性胸痛救治流程，并监督实施。
5.制定培训方案、计划，并监督实施。
6.定期评估建设效果，不断完善工作流程和管理办法。
7.确定考核指标，制定考核标准，定期组织考核，建立奖惩制度并监督奖惩兑现。
委员会下设办公室在心内科，办公室主任由心血管内科主任兼任、副主任由急诊医学科主任兼任，负责胸痛中心组织实施建设的日常管理工作。
基层胸痛中心办公室主任职责：
1.负责基层胸痛中心的认证、评估；
2.负责基层胸痛中心日常工作的开展；
3.认真贯彻执行基层胸痛中心委员会的各项工作安排；
4.协调全院各科室支持基层胸痛中心工作的开展。
（二）基层胸痛中心工作人员任命
根据《中国基层胸痛中心认证标准第2版》文件精神，设立基层胸痛中心医疗总监、行政总监、协调员以及各专业组，具体人员安排和分组如下：
1.医疗总监：
2.医疗副总监：
急诊医学科副主任主治医师
3.行政总监：
4.协调员：
心血管内科医师副主任医师
5.院前急救/急诊组
组长：
副组长：
成
急诊医学科及120全体医护人员
6.冠心病STEMI再灌注、心电组
心血管内科主任副主任医师
成员：
心血管内科、急诊医学科全体医护人员
7.动脉夹层组、气胸组
组
长：
胸外科主任副主任医师
胸外科全体医护人员
8.肺血管栓塞组
呼吸内科全体医护人员
9.重症医学组
重症医学科主任副主任医师
重症医学科全体医护人员
10.检验组
检验科主任副主任技师
检验科全体人员
11.超声组
超声科主任副主任医师
超声科全体人员
12.医学影像组
放射科主任副主任医师
放射科全体人员
13.信息网络组
组长：
信息科主任信息管理工程师
成员：
信息科全体人员
四、实施步骤
（一）建制立规阶段（2018年2月）
任务：
建立健全规章制度、工作流程、培训计划、质量控制标准、激励机制、绩效考核方案等运行和管理机制。
（二）宣教培训阶段（2018年3-5月）
在院内针对不同岗位人员开展分层次的培训，达到应知应会；
在院外针对不同的对象（包括不能开展PCI的医疗机构医务人员、社区群众等）开展相应的宣教，使其了解胸痛救治的相关知识，引导患者选择正确的就医途径。
（三）实施改进阶段（2018年6-9月）
正式实施有关管理办法，执行工作流程，积极采取措施持续改进工作质量。
（四）申请评审阶段（2018年10-11月）
自我评价后申请国家胸痛中心组织初次认证评审验收。
（五）整改提高阶段（2018年12月）
针对评审验收提出的整改要求落实整改，争取通过评审。
五、工作要求
建设基层胸痛中心的目的是不断优化工作流程，规范急性胸痛患者诊疗行为，降低急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等危重症死亡率，是一个持续改进的过程，也是落实分级诊疗制度建设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。
全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从胸痛中心委员会的领导，团结协作，攻坚克难，认真落实有关规章制度，严格执行诊疗规范，对工作中发现的问题及时向委员会办公室反馈，以便医院及时修正完善。
附件:
1.XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监职责
2.XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗副总监职责
3.XXX第一人民医院基层胸痛中心行政总监职责
4.XXX第一人民医院基层胸痛中心协调员职责
5.XXX第一人民医院基层胸痛中心质量控制制度
6.XXX第一人民医院基层胸痛中心联合例会制度
7.XXX第一人民医院基层胸痛中心典型病例分析会
制度
8.XXX第一人民医院基层胸痛中心质量分析会制度
9.XXX第一人民医院基层胸痛中心流程改进及质量
监控制度
10.XXX第一人民医院基层胸痛中心时间节点定义
11.XXX第一人民医院基层胸痛中心时钟统一管理
12.XXX第一人民医院基层胸痛中心时钟统一方案
13.XXX第一人民医院基层胸痛中心值班制度
14.XXX第一人民医院基层胸痛中心会诊制度
15.XXX第一人民医院基层胸痛中心急性胸痛患者
转运议案
16.XXX第一人民医院检验科管理制度
17.XXX第一人民医院CT室工作制度
18.XXX第一人民医院网络心电图质量管理制度
19.XXX第一人民医院超声科心脏彩超规章制度
20.XXX第一人民医院超声心动图危急值报告制度
21.XXX第一人民医院基层胸痛中心数据库管理规范
22.XXX第一人民医院基层胸痛中心全院培训计划
23.XXX第一人民医院基层胸痛中心基层医疗机构
培训计划
24.XXX第一人民医院基层胸痛中心社区培训计划
25.XXX第一人民医院基层胸痛中心建设考核惩处
规定
附件1
XXX第一人民医院基层胸痛中心
医疗总监职责
1.
全面负责基层胸痛中心技术方面和日常行政管理，直接对胸痛中心委员会负责。
2.
主持制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。
3.
负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度的制定、培训队伍的训练和管理。
4.
负责基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。
5.
主持制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。
6.
负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。
及时向委员会和其他科室反馈信息。
7.
定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。
8.
参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施及财务预算。
附件2
XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗
副总监职责
配合医疗总监做好基层胸痛中心日常业务工作。
配合医疗总监制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。
确定考核指标，制定考核标准，配合医疗总监定期组织考核，建立惩处制度并监督兑现。
配合医疗总监制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。
参加联合例会的组织工作，参与组织检查落实情况。
定期参加技术分析和质量分析工作，参与典型病例讨论会和质量分析会，配合医疗总监制定改进措施。
附件3
行政总监职责
1.在基层胸痛中心委员会的领导下，执行委员会的各项决议；
负责基层胸痛中心各项医疗法律、法规的执行、监督；
组织、监督基层胸痛中心各类培训和技术考核工作；
审核基层胸痛中心各类新技术、新项目的开展工作；
及时了解国家和地区医疗卫生政策，向委员会提出建设性意见和建议；
6.负责基层胸痛中心医疗质量管理方案并监督执行，每月对基层胸痛中心质量管理进行总结、分析、并向委员会报告；
每季度组织对基层胸痛中心进行医疗质量检查，并做好全面质量评价工作。
附件4
协调员职责
1．全面协调基层胸痛中心技术方面和日常行政管理工作，对胸痛中心委员会负责。
2．协调主持制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案
3．协调总监负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度制定、培训队伍的训练和管理。
4．协助总监做好基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。
5．协助制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。
6．协助联合例会的组织，定期组织检查落实情况。
7．定期进行技术分析和质量分析工作，协助主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。
附件5
质量控制制度
为进一步促进胸痛中心的运行，降低急性心肌梗死患者的病死率，通过有效缩短院前急救时间，院内延误时间。
进一步挽救患者生命，制定本质量控制制度。
质量控制组组长：
质量控制组副组长：
1.质量控制小组每季度召开一次质量分析会。
2.质量检测指标：
首份心电图时间＜10分钟
首次肌钙蛋白时间：
从扎压脉带时间-出报告时间＜20分钟。
STEMI患者满足进门-溶栓时间＜30分钟。
急/门诊/住院部各科胸痛诊断及鉴别诊断技术全面提高。
急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。
上述指标力争于2018年底全面达标。
3.每季度对典型病例进行分析。
附件6
联合例会制度
急性胸痛起病急，进展快，误诊率和死亡率高，其相关的致命性疾病有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。
为做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好胸痛中心的工作，为协调好各个部门和科室的工作，现制定胸痛中心联合例会制度。
会议时间：
胸痛中心工作会议每季度举行一次。
会议地点：
XXX第一人民医院高档会议室
参加人员：
胸痛中心委员会领导、医疗总监、行政总监、协助科室负责人、有关职能管理部门负责人、协调员、急救医疗体系、基层医院领导或急诊及心血管内科负责人、急诊医学科和心血管内科相关医护人员等（可根据议题决定参会人员）
联合例会讨论内容
（1）
讨论本季度急性胸痛病例救治情况
（2）
工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例分析
（3）
管理体系中存在的问题和科室间协调情况
（4）
工作质量的改进和流程的修改
（5）
胸痛中心培训情况及下一步计划
（6）
胸痛网络点发展、培训及运行情况
附件7
典型病例分析会制度
典型病例分析会是提高胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一。
在质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心的流程相关的人员集中进行讨论和分析。
为此，XXX第一人民医院基层胸痛中心为病例分析会制定典型病例分析会制度。
1．会议时间：
与胸痛中心质量分析会一起举行
2．会议地点：
XXX第一人民医院综合会议室
3．参加人员：
胸痛中心医疗总监、行政总监、有关职能部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊医学科和心血管内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员等。
4．病例分析会流程：
（1）会议由胸痛中心医疗总监主持。
（2）质量控制人员汇报上次病例分析会以来胸痛中心的阶段性数据分析结果。
（3）典型病例介绍：
由指定医生介绍典型病例的诊疗过程和相关客观资料，最后展示时间轴。
（4）相关责任人就时间轴的延误环节进行解释和说明，共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所致。
（5）病例小结。
（6）总结：
对本阶段的典型病例进行概括性归纳，提出存在的问题和改进意见，并对胸痛中心的运行情况和存在的问题进行总结。
附件8
质量分析会制度
质量分析会是胸痛中心建设的重要内容，主要是通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的成绩，发现存在的问题。
并制定改进的措施。
为此，XXX第一人民医院胸痛中心制定质量分析会的相应制度。
胸痛中心工作会议每季度一次
胸痛中心医疗总监、行政总监、有关职能管理负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊医学科和心血管内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员。
4.会议由胸痛中心行政总监主持。
质量分析会讨论内容。
（1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况，如胸痛急救总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率等。
（2）总结STEMI患者的平均D-to-B时间、各类指标达标率、平均住院日、经济效益指标等。
（3）存在的问题进行奖惩。
附件9
流程改进及质量监控制度
1.基层胸痛中心必须将流程改进作为胸痛中心的主要质量指标。
建立流程运行保障体系，从院前急救、院内急救直至出院随访均实施流程化，建立院、科两级质量监控制度。
树立全心全意为患者服务的思想，牢记时间就是生命，时间就是心肌。
保证每一个流程处于顺畅状态，为胸痛患者提供最优、最快的治疗。
提高患者及家属的参与意识。
对新职工强化培训。
附件10
时间节点定义
1．发病时间：
患者出现胸痛、胸闷、上腹不适等系列症状开始的时间，计时方法：
主要是通过问诊方式获得。
2．呼救时间：
首次拨打120呼救或拨打医院急救电话求救。
计时方法：
120记录、本院基层胸痛中心记录或其他急救机构记录，以接听电话的时刻为准。
3．到达现场时间：
院前急救人员，社区医生或其他医疗机构到达现场时间。
要求院前人员、网络医院、其他医疗机构准确计时。
4．首份心电图时间：
完成第一份12或18导联心电图的时间。
开始接触医疗人员到完成第一份心电图最后一个导联记录为准。
在完成心电图操作后，应将准确时间记录在心电图上，包括年、月、日、时、分。
5．我院确诊STEMI时间：
完成首份心电图后，由受过胸痛专科培训的医生或分诊护士确诊认为STEMI的时间，或由我院医师使用远程心电监护系统诊断STEMI的时间。
6．抽血时间：
首次抽血查TnI，CK-MB等的时间。
以抽血护士完成采集时刻为计时点。
7．开始转运时间：
在确诊为ACS并离开现场/医院的时间。
由转运医护人员在接到病人启动车辆时计时。
8．给药时间：
在确定为ACS患者，排除各类用药禁忌症后，给予肠溶阿司匹林和氯吡格雷。
9．到达医院大门时间：
指进入医院大门或急诊大门的时间
10．TnI
结果时间：
指首次抽血、快速床边或检验科出结果的时间。
11．医生解读TnI
生化结果时间：
指首诊医生得到第一份TnI结果的时间。
12．溶栓开始至结束时间：
指开始注射溶栓药物到注射完成时间。
13．发病至呼救时间：
指出现胸痛、胸闷等ACS症状到拨打120呼救医护人员时间。
14．呼救至首份心电图时间：
指从呼救到完成第一份12/18导联的心电图时间。
15．到达现场至首份心电图时间：
指急救人员到达现场到完成12/18导联的心电图时间。
16．从开始接触医疗人员到再灌注时间：
指首次接触医疗人员到溶栓开始的时间。
要求：
医护人员统一填写表格，对于整个时间延误的要用图表进行分析。
附件11
时钟统一管理制度
为得到患者诊疗全过程的准确而统一的时间轴，以便基层胸痛中心质量控制，基层胸痛中心所涉及各部门的仪器、设备和电脑系统时间必须统一，并与北京时间保持一致，特制定以下管理制度：
1、网络时间校时系统：
管理范围：
信息系统客户端及服务器
时钟校验方法：
信息科负责每天早上八点与北京时间（国家授时中心校准时间），通过GPS北斗时间校时系统进行服务器时钟校准工作。
2、我院在急诊医学科、心血管内科、120急救中心等重点部门加挂电子时钟，该时钟校时以GPS北斗时间校时系统为准，实现重点部门的时钟统一，设备基建科对重点部门时钟进行监控，若发现问题，应立即校对并记录在案；
若遇到不能解决的问题，应立即上报基层胸痛中心行政总监共同处理。
3、未与内网链接的心电图机、呼叫系统等设备的时间，由设备基建科负责校对，校时以GPS北斗时间校时系统为准，每月校准一次并进行记录。
4、对于《XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表》的填写，按内网校准时间填写，若无内网校准时间，以伴行校准时间为准，伴行时钟由设备基建科负责按内网系统时间进行校准，每月校准一次并进行记录。
5、基层胸痛中心行政总监负责对时钟统一情况进行不定期的抽查，若发现问题，应责成相关科室及人员立即进行整改。
6、基层胸痛中心行政总监每季度应对时钟统一情况进行总结，并在本季度的质控分析会上向基层胸痛中心委员会进行汇报。
7、基层胸痛中心委员会应根据本季度时钟统一情况的总结汇报，制定下一季度的工作目标或改进方案。
附件12
时钟统一方案
数据库的建立是基层胸痛中心最重要的工作之一，而基层胸痛中心数据库的灵魂则是时间管理数据，所有急性胸痛患者的诊治过程必须以时间节点为基础，为得到患者诊疗过程的准确时间轴，以便基层胸痛中心质量控制，基层胸痛中心所涉及各部门的仪器、设备和电脑系统时间必须统一，并与北京时间保持一致，为达到这一目标，特制定本方案。
1、网络时间校时系统
信息系统客户端及服务器。
信息科每天早上八点与北京时间（国家授时中心校准时间），通过GPS北斗时间校时系统进行服务器时钟校准工作。
2、重点部门的校时系统
信息科每周对急诊医学科、心血管内科、120急诊中心等重点部门的信息系统时钟运行状况进行一次巡查，发现问题，及时处理。
并由专人负责接待处理科室提出的时钟误差处置诉求，实现重点部门的时钟统一。
3、非内网链接设备时间校正方法
未与内网链接的心电图机设备、除颤仪、呼叫器时钟等由设备基建科负责，以GPS北斗时间校时系统为基准校准。
4、《XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表》的填写
对于《XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表》的填写，在有内网校准时间的区域，按内网校准时间填写，若无内网校准时间，以伴行时钟为准，伴行时钟由设备基建科负责按内网系统时间进行校准。
5、时间统一的质控分析
医院基层胸痛中心应以数据库时间数据为基础，对中心医生、护士的时间控制合格情况进行分析，并找出出现问题的原因，提出对流程的改进方案。
附件13
值班制度
胸痛中心目标：
确诊高危胸痛患者，对危及患者生命的STEMI、NSTEMI、主动脉夹层、肺栓塞等及早识别，及早进行规范化治疗。
通过急救网络推广ACS规范化诊疗。
胸痛中心网络医院：
XXXXXX内各协议医院。
胸痛中心院内网络：
120指挥中心、院前急救、急诊医学科（）、心血管内科CCU（）、CT室（）、超声科（）、医学检验科（）。
胸痛患者来源：
1、自行来院患者2、120转运患者
3、基层医院或社区转院患者
4、院内因非心源性疾病住院突发心脏病的患者。
疾病分类：
1、STEMI
2、NSTEMI/UA，3、非ACS患者包括主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸，以及其他疾病需要转入其他科室的胸痛患者。
胸痛中心值班涉及科室：
心血管内科、急诊医学科、医学影像科、医学检验科、超声科。
心血管内科胸痛中心值班：
由当日值班的心血管内科医师、护士负责，发现或转诊胸痛患者根据不同情况启动流程。
急诊医学科胸痛中心门诊值班：
由当日值班的急诊医学科医生、分诊护士负责，发现胸痛患者根据不同情况启动流程。
CT室胸痛中心值班：
由当日值班医生负责，发现进入胸痛流程患者尽快诊断。
检验科急诊值班：
由当日值班医生负责，尽快完成进入胸痛流程患者的检验工作。
超声科急诊值班：
附件14
会诊制度
1、凡遇疑难的急诊胸痛病例，接诊医师应及时邀请相关科室会诊。
2、受邀科室在接到会诊请求后，应立即安排医师赶到申请科室会诊，并详细填写会诊记录。
3、对于急会诊申请，受邀医师应在10分钟内赶到申请科室进行会诊。
4、远程心电图传输会诊由心血管内科值班医师负责，心血管内科值班医师接班后应检查急性心梗救治平台微信群的提醒功能是否打开，胸痛中心手机是否处于开机状态，做好接受远程心电图会诊的准备。
5、远程心电图会诊应在会诊要求后10分钟内完成，并及时在微信群内回复，指导网络医院接诊医师进行进一步处置。
6、受邀会诊医师认为疑难危重的会诊病例，应及时向本科室上级医师汇报，请求给予指导，必要时可向医务科汇报，以协调安排全院会诊。
附件15
急性胸痛患者转运议案
1、急性胸痛患者转运的总原则是：
严格执行流程制度、相关人员响应迅速、多部门协调合作、绿色通道随时开放、全力挽救患者生命。
2、当院前急救指挥中心120接到急性胸痛患者求救电话时，应简要问明患者所处位置、目前情况，指导患者或患者家属进行简单自救，并按就近原则，3分钟以内派出救护车前往急救。
3、急救人员到达现场后，应快速进行生命体征评估及病史问诊，到达10分钟内进行心电图检查，并立即上传至微信平台，如心电图明确提示为ACS，立即通知心血管内科，要求心电图远程会诊。
4、急救人员在转运患者前，应建立静脉通道（左手优先），给予患者心电监护、吸氧及必要的处置，以稳定患者病情，对于ACS患者，应给予“一包药”嚼服。
5、心血管内科的值班人员在接到院前急救人员接收患者的情况后，应立即协调相关人员做好接收准备，并通知院前急救人员绕行急诊医学科，直接将患者送入心血管内科，尽可能缩短患者的总缺血时间。
6、对于远程心电图会诊请求，心血管内科值班人员应在10分钟内应诊，指导院前急救人员进行进一步处置。
7、急救人员在交接患者的同时，应将《XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表》填写完整，一并交给接收的医务人员。
8、XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监负责定期对本议案的各个关键环节进行质控考核及分析，并提交质量分析会
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