浙江省医药卫生科技计划项目验收申请书新版.docx

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浙江省医药卫生科技计划项目验收申请书新版

浙江省医药卫生科技计划项目

验收申请书

计划编号：

项目名称：

计划类别：

起止年月：

申请单位：

　　　　　　　　　　　（盖章）

申请验收形式：

申请验收时间：

申请验收地点：

联系人及电话：

浙江省卫生厅

二〇一一年制

提交验收申请时，附件应包括以下相关材料：

一）项目验收申请表；

二）下达的计划文件和项目合同书或调整合同的批复意见书（适时用）；

三）项目实施工作总结、

四）技术报告和自评估意见；

五）涉及技术经济指标的有关证明材料（适时用）；

六）实验动物和动物实验证明（适时用）；

　七）项目经费使用财务决算报告（B类项目也要提供）;

八）项目实施各年度总结材料；

九）进一步推广应用或转化的内容和建议等。

一、项目简介：

二、项目合同规定的主要内容、技术经济指标及完成情况：

三、关键技术和创新点、论文发表、获得证书以及获自主知识产权情况、人才培养及成果推广应用等情况：

1）关键技术与创新点：

2）发表的论文：

主要论文、著作目录

论文、著作名称

出版年月

出版社或期刊名称

项目负责人排名

级别

（SCI,其他国外，中华级，其他国家级，省级）

3）申请或授权的专利

专利名称

专利类别

（发明、实用新型、外观设计）

专利申请人

申请号或授权号

是否已授权

4）获奖情况

获奖项目名称

授奖单位

项目负责人排名

级别

（国家级、省部级、市厅级、县局级）

5）人才培养情况

培养研究生人数

培养博士生人数

6）成果推广应用情况

推广的技术名称

应用范围

（国内、全省、市、县、乡、村）

应用例数

应用效果自评

（好、较好、中、差）

7）其他

四、项目组织管理及经费配套、使用情况：

五、提供验收的技术资料目录：

（按浙卫发[2007]141号《浙江省医药卫生科技计划项目管理暂行办法》规定提供验收资料）

六、技术资料归档情况：

（承担单位技术档案管理部门填写盖章）

七、管理部门审核情况：

（在对应栏中打√）

申请内容

承担单位职能部门

承担单位主管部门

一.验收资料准备情况

符合验收要求

不符合验收要求（注明补充材料）

二.研究内容和指标完成情况

完成（80%以上）

基本完成（60-80%）

未完成（60%以下）

三.经费收支情况

省卫生厅拨款经费

到位

基本到位

未到位

单位配套经费

到位

基本到位

未到位

主管部门约定配套经费

到位

基本到位

未到位

自筹经费

到位

基本到位

未到位

经费使用对照合同预算要求

基本符合

不符合

有违规现象

注：

按合同规定应到位的经费，“到位”是指90%以上经费到位，“基本到位”是指50-90%的经费到位，“未到位”是指50%以上的经费未到位。

经费使用对照合同预算要求，“基本符合”是指实际使用与单项预算误差在20%以内，“不符合”是指实际使用与单项预算误差超过20%，“有违规现象”是指经费支出不符合科技经费使用范围。

八、承担单位审查意见：

单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

九、主管部门审核意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

十、省卫生厅意见：

（仅适用于省部共建或重点项目）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

承诺书

本单位（或个人）承诺：

1、本申请书中所填写的各栏目内容真实、准确。

2、提供验收的技术文件和资料真实、可靠，技术（或理论）成果事实存在。

3、提供验收的实物（样品）与所提供的技术文件和资料一致，并事实存在。

4、本项目的知识产权或商业秘密明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权或商业秘密。

若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位（或个人）承担全部法律责任。

完成单位（盖章）

项目负责人签字：

年月日

建议验收组成员名单

姓　　名

工作单位

现从事专业

职务/职称

电　话

*原则上本单位人员不得作为验收专家；同一个单位只推荐一位专家

附件1

项目经费使用财务决算表

（B类项目也要填，盖章后请扫描或拍照做成电子版）

经费投入合计（万元）：

省卫生厅拨款（万元）：

单位配套（万元）：

自筹（万元）：

其他来源（万元）：

经费支出科目

支出总经费

其中拨款

单位自筹

经费使用说明

1、设备费

购置设备费

试制设备费

设备租赁费

2、材料费

3、测试化验加工费

4、燃料动力费

5、差旅费

6、会议费

7、合作、协作研究与交流费

8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9、人员劳务费

10、专家咨询费

11、管理费

12、其他

合计

经费结余（万元）

项目负责人（签名）财务部门（盖章）审计部门（公章）

附件2

项目实施工作总结、技术报告和自评估意见

附件3

涉及技术经济指标的有关证明材料

（适时用）

产品或技术来源单位：

产品或技术名称：

经济效益

年增产值

（万元）

年增利润

（万元）

年增税金

（万元）

年创汇

（万美元）

年节汇

（万美元）

产品或技术应用产生经济效益简述：

证明单位（盖章）：

附件4

实验动物和动物实验证明

（适时用）

所使用的动物种类

动物提供单位

使用数量（只）

实验时间

实验场所

例：

XX单位动物房

实验动物部门（盖章）

附件5

项目实施各年度总结

附件6

进一步推广应用或转化的内容和建议

（适用时）