呼吸机AC模式精品文档Word格式文档下载.docx
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3)
切换:
何时转换为呼气:
A/C模式下需设置一个时间(称为吸气时间),这个时间结束,即开始转换为呼气。
因此A/C模式是时间切换。
由此可见,V-A/C和P-A/C的差别仅仅在于中间如何送气即“控制”阶段。
接下来,我们就来看看呼吸机在这两种情况下是如何实现送气的:
2.
先请找找下面两图的差异,判断一下哪个是V-A/C,哪个是P-A/C:
这个问题不难回答:
第一条曲线(压力-时间曲线):
左图恒定不变,右图变化;
第二条曲线(容量-时间曲线):
左图变化,右图不变;
第三条曲线(流量-时间曲线):
左图吸气流量变化,右图不变。
但两图的吸气时间长度都是不变的。
“顾名思义”,V控制容量,容量不变;
P控制的是压力,压力不变。
因此,左图是P-A/C,右图是V-A/C。
3.
接下来就要问:
为何有的变化有的不变?
造成变化的影响因素有哪些呢?
首先,我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球,需要对着这根管子给气球吹气。
由生活经验可知:
当管子越细、气球弹性越差时,吹气越费力;
反之,则容易。
由此可见,影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力(R)和气球的弹性即肺顺应性(C)。
因此,便有了运动方程:
P
=F×
R+Vt/C+PEEPi
其中,P为压力,F为流量,R为气道阻力,Vt为潮气量,C为顺应性,PEEPi为内源性呼气末正压。
由此可见,在V-A/C模式下,当容量设定不变后,气道压力会随着流量加快越来越大,当送气停止时达到最大,即为气道峰压:
Ppeak
R+Vt/C+PEEPi
Ppeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关,与顺应性呈负相关;
送气停止后,气道压力立即下降,最终达到一个平台,即平台压:
Pplat=Vt/C+PEEPi
Pplat与流量和气道阻力无关,仅与潮气量和PEEPi成正相关,与顺应性呈负相关。
接下来,我们看看机械通气时的波形:
气道阻力增大(如上图,由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S)时,监测结果是气道峰压升高而平台压不变。
因此,也可以反过来说:
如果潮气量和流量设定不变的情况下,出现气道峰压升高而平台压不变,则可以推测是气道阻力升高所致,临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。
顺应性下降(如上图,由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O)时,监测结果是平台压和峰压同时上升,如果是单纯顺应性下降,则峰压与平台压差值不变,两者同步上升;
如果是顺应性下降又合并气道阻力升高,峰压上升幅度超过平台压上升幅度。
同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化,例如当平台压升高时,可以推测是顺应性下降所致,临床常见原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。
因此,V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化,从而判断临床病情变化。
4.
读到这里,请判断一下下图变化的原因是什么?
5.
需注意:
在上述运动方程和波形监测中,气体是以流量不变的方式即方波送气,当波形改为递减波时,峰压和平台压会变化吗?
可见:
当流量值不变,仅仅将波形由方波改为递减波时,峰压降低,平台压不变。
6.
同样,P-A/C模式下:
容量大小又与哪些因素有关呢?
同样可以应用运动方程解决,只不过需要适当变换:
Vt
=(P—F×
R—PEEPi)×
C
由此可知,容量大小除了与预设压力和肺顺应性呈正比外,与气道阻力、PEEPi呈反比。
Vt=(P—F×
气道阻力增大,潮气量降低。
肺顺应性下降,潮气量下降。
由此可见,在P-A/C模式下,压力不变,唯一变化的只有潮气量,当其出现改变时,可能是由于气道阻力和(或)顺应性变化所造成的,但无法判别。
若需判断可更换为V-A/C进行快速判断。
看完这些,您是否对V-A/C和P-A/C有了大致的了解呢?
但要知道,这些特点都是在患者没有自主呼吸的理想情况下出现的,当患者出现自主呼吸时,两者的差异将更为显著,预知详情,请看下篇。
二、升级篇:
上篇说完了V-A/C和P-A/C的基本差异,但都是在患者没有自主呼吸的前提下比较的。
当患者出现自主呼吸时,两者的差异将更为显著。
1.
请问:
V-A/C和P-A/C模式下各需要设置什么参数?
图1
图2
»
问题1:
图1和图2都是V-A/C模式,参数设置有何差异?
答:
不同在于:
图1设置流量(Vmax),平台时间(TPL)和波形;
图2设置流量和吸气时间
问题2:
这两种设置,送气方式有何不同?
首先,说明V-A/C时潮气量、吸气时间与流量、平台时间(Tplat)之间的关系:
潮气量大小即为流量-时间曲线下面积(下图中阴影部分面积)。
图3
由此可见,要保证潮气量不变,如果设置的流量大小不变时,将方波改为递减波,则送气时间延长(T1→T2).另外,在方波送气的情况下:
潮气量=流量×
送气时间
送气结束后不一定马上转换为呼气,等待一定时间即平台时间结束后才转换为呼气。
因此对图1而言,实际吸气时间=送气时间+平台时间,送气时间=潮气量÷
流量
图4
问题3:
请根据上述关系计算图1中的吸气时间和图2中的平台时间?
图1:
送气时间=0.5L÷
30L/min×
60s=1.0s,吸气时间=1.0s+0.2s=1.2s
图2:
送气时间=0.5L÷
60L/min×
60s=0.5s,平台时间=1.0s-0.5s=0.5s
问题4:
什么是平台时间?
有何作用?
平台时间即屏气时间,呼吸机在送气结束后既不送气又不让患者呼气的一段时间,目的是让送入患者肺内的气体在不同时间常数的肺区进行重新分布,使其分布更加均匀;
延长了气体弥散时间,改善气体交换.因此主要适用于换气功能障碍的患者.然而,由于这一设置是非生理性的,设置时间不宜过长,尤其是对有自主呼吸的患者,超过0.5s即会让患者感觉明显不适,这往往是造成人机对抗的主要原因之一。
因此,图2设置不妥.那么,该如何改正呢?
图5
相对于V-A/C,P-A/C的设置相对简单:
仅压力和吸气时间
对P-A/C模式而言,同样存在Tplat
另外,不论V-A/C还是P-A/C,都会直接或间接地设置吸气时间。
这就意味着:
当患者开始出现自主呼吸时,呼吸频率加快,呼吸周期(=60÷
呼吸频率)缩短,而我们设置的吸气时间不变的话,结果只有一个,那就是:
呼气时间缩短。
呼吸频率越快,呼气时间缩短越明显,甚至出现反比通气:
当患者在呼气时间内无法将气体完全呼出,则会人为性地给患者造成一个PEEPi:
因此,无论是V-A/C还是P-A/C模式,应关注吸气时间设置,一般为0.8-1.2s;
当患者出现自主呼吸时,尤其呼吸频率较快时,应注意查看实际监测的吸呼比,并根据情况适当缩短吸气时间。
思考:
对图1的呼吸机而言,如何缩短吸气时间?
可通过提高吸气流量、缩短平台时间来缩短吸气时间。
除了上述的吸气时间以外,您是否注意到:
P-A/C模式下无需设置吸气流量?
并且:
从下图可见:
与V-A/C流量大小始终不变不同,P-A/C模式下流量大小是不断变化的:
造成这种变化的主要原因,是患者产生了自主呼吸。
我们知道,自主吸气流量的特点是先快后慢,P-A/C模式下,患者自主呼吸需求增加,呼吸机要维持设置的压力不变,则必须加大流量满足患者需求。
而V-A/C模式一成不变的流量则容易出现初期流量小无法满足患者需求,后期流量大超过患者需求,出现人机对抗。
因此,可对V-A/C采取了适当的变通,将方波改为递减波,此时在吸气初期满足患者高吸气需求,后期流量随着吸气需求逐渐减弱而下降,因此递减波的人机协调性较方波好。
然而,对于自主呼吸较强、通气需求较高,尤其在其吸气需求变化较大时,或者吸气流量需求波动较大的患者,递减波也难以满足,此时应用P-A/C更适宜。
患者吸气需求较高,V-A/C时即使增大递减波流量,也难以满足患者需求,人机协调性差,改为P-A/C后立即改善。
当患者出现自主呼吸时,呼吸力学监测还可靠吗?
V-A/C时峰压下降并不意味着气道阻力降低或顺应性增加,而是出现自主呼吸所致。
那用运动方程Ppeak=F×
R+Vt/C+PEEPi如何解释呢?
此时的Ppeak不再是呼吸机监测的Ppeak,而应是跨肺压,R、Crs、PEEPi等不变的前提下,实际跨肺压不变,自主呼吸的出现使胸膜腔负压加大,从而使我们监测到的气道峰压降低而已。
同理,在P-A/C模式下,相同设置时Vt加大也并不意味着阻力或顺应性改善,有可能是自主呼吸所致:
Vt=(P—F×
C,虽然设置P不变,自主呼吸出现,使得胸膜腔负压加大,P不变,则跨肺压增大,所以此时的P应为“设置P+胸膜腔负压的绝对值”,故Vt加大。
这也是为什么很多ARDS患者在保留自主呼吸时,虽然肺顺应性很低,但在P-A/C模式下潮气量仍然很高的原因。
该ARDS患者设置P-A/C,Pc:
10cmH2O,PEEP13cmH2O,监测Vte330ml。
实际跨肺压为43.3cmH2O
o[IntensiveCareMonitor点评]:
oV-A/C与P-A/C——从简单说起
o3月起连续发布:
2006年台湾危重病医
o2013年BASIC课程时间
o3月份发布:
机械通气基本知识—容量
o新开辟栏目:
网站内容预告
o[时讯速递]:
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