门诊医疗质量考核表Word格式文档下载.docx

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抗菌素使用制度

无指征使用抗生素每份扣0.5分，超强超时使用抗生素每份扣0.5分，越级使用抗生素每份扣0.5分，其它不合理使用每例扣0.5分。

传染病与院感工作（10）

疫情报告制度

漏报传染病1例扣5分，迟报1例扣2分

传染病监测工作

监测工作未完成扣2分，完成奖2分

空气监测

不达标扣1分

无菌操作

发现违反1例扣1分

医疗废物管理

违反医疗废物管理规定扣1分

手卫生与物表监测

发现1例不合格扣1分

管理规范（20）

药品不良反应报告

无报告扣5分，每月不少于2份，漏报1例扣2分

医疗安全管理

发现一项未落实要求扣2分

门诊日志登记

少登记1次扣0.5分

咨询导诊工作

提供优质咨询服务，合理分诊，保持良好的就医环境，做不到每项扣2分

科内质控工作

科内质控每月一次，无开展扣5分，记录不完善扣1分

服务质量（10）

医德医风及服务投诉

有投诉每次扣5分

差错事故

出现差错事故按级别及造成的损失后果分别扣50分、30分、10分

服务满意度

满意度≥90%，每少1个百分点扣0.5分

培训学习与三基考核（10）

业务学习

每月至少安排2次科内学习或培训，无或参加率＜70%扣5分

三基考核

对科室住院医师进行抽考（随机抽考人员比例﹥30%），合格率要达到100%，不达标扣5分（计入6月或12月份考核）

总得分：

考核人员：

厦门鹭港妇产医院急诊科医疗质量检查考核表

考核月份：

考核日期：

病历书写

收入院病人无附门诊病历每份扣1分，留观病人未建病历每例扣2分，临时输液没医嘱、病情摘要每例扣1分，未按规定时限完成各项记录每份扣0.5分，检查报告单24小时内无黏贴入病历每张扣0.5分

首诊负责制

完成病人必要的检查处理，协调病人归科分流，有医护人员护送病人检查入院等，无落实扣1分

三级医师查房制度

按级按时查房及记录、签名。

无按时查房、记录、签名每份扣1分，内容不规范每份扣0.5分

会诊讨论制度

内容不完整、不规范每份扣0.5分

抢救制度与危重病人抢救成功率

抢救制度无落实扣2分，抢救记录不完整每例扣0.5分；

危重病人抢救成功率需≥80%，每降低一个百分点扣1分

无指征使用抗生素每份扣0.5分，超强超时使用抗生素每份扣0.5分，越级使用抗生素每份扣0.5分，其他不合理使用每例扣0.5分

医院感染与监测工作

漏报1例扣2分，院内感染率＞10%扣5分，传染病无归科收治发现1例扣5分；

哨点监测工作未完成扣2分，完成奖5分

1室不达标扣1分

留观病人管理

留观超过72小时每例扣1分

120管理

一线5分钟内出车，二线15分钟内出车，违反扣5分，记录不完整适当扣分

交接班登记

交接班少登记1次扣0.5分

发热门诊管理

没落实各项防护工作扣2分，登记资料不齐全适当扣分

厦门鹭港妇产医院麻醉科医疗质量检查考核表

术前访视及谈话制度

无落实术前访视每例扣2分，无麻醉知情同意书每例扣2分。

（查10份术科病历）

术后随访制度

全麻及其它危重患者，应于术后24小时内随访，将有关情况写入术后访视记录中；

有严重并发症者，随访不少于3天，违反每例扣1分，记录不完整每例扣0.5分。

手术室管理制度

落实不到位适当扣分

手术安全核对制度

手术安全核对单缺一签名每份扣1分（查10份术科病历）

麻醉记录单质量

缺麻醉记录单每例扣5分，不完整每例扣1分。

违反管理规定扣1分

仪器管理

仪器按时检修、保养，有专人负责并做相应记录，一项做不到扣2分

麻醉药品使用和管理

违反使用麻醉药品规定每例扣1分

操作常规

发现违反每例扣2分

质控工作

质控记录每月一次，无开展扣5分，记录不完善扣1分

麻醉事故、意外防范及报告

考核人员：

厦门鹭港妇产医院检验科医疗质量考核表

考核月分：

考核日期：

标本接受和采集

有标本签收制度并落实；

采样不准确、不合格每例扣0.5分，丢失一份标本或损失一份扣1分；

标本在2~8℃保存要达72小时，以备复核，工作冰箱内不存放其它物品及食物，一项不符合要求扣1分

出报告时间

有急诊检验制度和处理措施，接到门急诊血、尿、便常规检验单后要在半小时内发出报告；

生化、凝血、免疫学检验项目6小时内出报告，细菌学等报告时间小于4天；

平诊病房检查项目24小时内发出报告（特殊检查例外），每发现一例不达标扣1分

报告单质量

各科检查报告单回报及时、准确，有条件者要发电脑报告，填发报告者要按要求填写，字迹清楚，有签名，验单保持清洁，无血迹、粪便及尿迹，一项不符合要求每例扣0.5分（查20份报告单）

试剂保存

试剂使用符合统一标准，各种试剂按要求分低温或常温保存，严格遵守仓管领取制度，试剂不合标准，影响检查结果，发现一次扣5分

危急值报告制度

发现危急值检验结果应及时通报临床科室并做好记录，违反每例扣1分

漏报传染病1例扣1分

菌种、毒株、毒剧药品、贵重器材有专人管理，仪器定期保养检修，未做到一项扣1分

污物消毒处理

污物消毒处理符合要求。

到传染病房的用品要与一般病房分开，污物处理不符合要求，发现一次扣1分，到传染病房的用品不与一般病房分开发现一次扣1分

室内质控监测

凡实验开展检验项目均要有室内质控监测，室间质评全年平均及格

（VIS＜120），不符合要求一项扣5分

合作管理

各室有制度，密切配合临床工作，执行岗位责任制，本科室内分工合作，无制度扣2分，与临床配合较差扣2分，科（室）内不能团结协助搞好工作扣1分

考核人员：

厦门鹭港妇产医院放射科医疗质量考核表

考核科室：

考核月份：

总分：

检查项目的预约时间

手术科室病人一般检查预约不得超过2天，特殊预约时间一般不超过三天，发现一例超过时限扣1分；

急诊病人随到随检查，对不宜搬动的病人接到床边检查申请单后要及时到床边检查。

达不到要求，每发现一次扣1分；

投照部位准确，重照病人要及时通知病房或病人。

发现一项不合要求扣1分

普通平片急诊病人30分钟内出报告，一般病例2小时内出报告，疑难病例经集体讨论次日发出报告，不及时发送报告，发现一次扣1分

报告单书写正规、准确、字迹清楚，无涂改，图（影）像描述与诊断结论符合，达不到要求每份扣0.5分；

X线诊断要密切配合临床，进修实习医师写的诊断报告要有上级医师签名。

特殊情况下发出临时诊断报告，第二天经上级医师审阅后，如有更改，再发出改正报告，发现一份未按要求填写扣0.5分；

甲级片≥40%，每下降1%扣1分，废片率≤2%，每上升0.5%扣1分（机器因素造成的废片不包括在内）。

（查20份报告单）

检查操作

各项技诊检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤，不符合规定，发现一次扣1分；

不按要求操作，引起意外事故，或机器损坏扣10分

院感工作（10）

一室不达标扣1分

仪器按时检修、保养，有专人负责并做相应记录，一项做不到扣2分；

仪器使用率≥80%，达不到要求扣2分

X光片借阅制度

严格执行X光片借阅制度，所有X光片均由放射科统一归档保管，院外借片需经医教科批准，发现不符合规定一次扣2分

阅片讨论制度

有阅片、核对制度，诊断与技术组每周分别3次以上集体阅片解决疑难问题，提高医疗质量，未达到要求，一项扣2分

厦门鹭港妇产医院病理科医疗质量检查考核表

标本保存

冰冻切片与石蜡切片保存30年，蜡块保存时间不少于10年，玻片保存1年以上，达不到每例扣2分

病理报告时间

病理组织诊断报告≤5个工作日，术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，超过每例扣1分

病理报告单质量

每份楣栏不全、性别错误各扣0.5分，无医生签名扣1分，描述不准确扣0.5分，字迹不清扣0.5分，漏诊、误诊每例扣2分（查20份报告单）

病例讨论制度

查记录本。

无病例讨论记录扣2分，登记过少或记录过简扣1分（每月讨论至少2次）

违反《临床技术操作规范》病理学分册要求扣2分

登记制度

心电、超声波室医疗质量考核表

各项技诊检查项目的预约时间，住院患者不超过两天，门诊病人不超过三天（特殊情况除外），急诊随到随检，发现一项不合格扣1分

超过30分钟每例扣1分

检查部位准确，无错误、漏项，发现1例错漏扣1分；

报告单日期准确，填写清楚，有项必填，不符合要求每例扣0.5分，无医生签名每例扣1分；

图像（形）描述准确与诊断结论符合，描述不准确每例扣0.5分，字迹不清扣0.5分；

内窥镜检查与病理诊断符合率达到80%以上，未达到标准扣2分。

各项技诊检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤，不符合规定，发现一次扣2分