意外险理赔实务规程.docx

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意外险理赔实务规程

中国人寿财产保险股份有限公司

意外险理赔实务规程

总则：

意外险理赔工作是指处理意外保险赔案的全部过程，它包括接受报案、审查保单、调查、立案、估损、理算、核赔、支付赔款以及案卷归档等程序。

意外险理赔流程：

一、受理案件

（一）、出险报案

被保险人在发生意外伤害事故时，应于知道保险事故发生之日起5日内将事故发生的原因、经过通知保险人，认真履行出险报案义务，并协助保险人调查核实（特别是意外死亡案件，被保险人家属应在死者火化之前及时通知保险人）。

被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

（二）、出险登记

每一报案均应通过95519财险呼叫中心，公司其他部门或人员均无权接受报案；公司其它部门接到客户报案后应向95519转报相关信息，也可提醒客户向95519进行报案。

呼叫中心对于客户的报案均在报案系统中进行记录。

95519接受报案时，应详细询问报案人姓名、单位、保险单号码、出险时间、地点、原因、人员伤亡情况。

（三）、索赔时效

被保险人请求索赔的时效期为两年，自其发生保险事故之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。

如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。

值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故后及时通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。

被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须填写《保险金给付申请书》，才能视为有效索赔；并在提供全套索赔单证后，方可赔付。

二、审查保单

（一）、核查保险单

根据被保险人的“出险索赔通知书”或95519的报案登记，核赔人员应及时在理赔系统核实保单的存在。

（二）、核实保单

核实保单存在后，要与报案记录和《出险索赔通知书》内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，初步审核事故原因是否属于保险责任范围等。

对由我公司承保，初步审核不属于拒赔的案件，应在理赔系统录入报案信息，生成报案号，并立即派人进行案件调查。

不属于我公司的业务，或不在保险期限的，马上通知报案人。

三、案件调查

对于保险责任范围内的事故，核赔人员要在充分把握承保情况的前提下进行调查查勘，了解出险原因，以便准确合理地进行理赔，并出具调查报告。

（一）、调查出险时间：

了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。

（二）、调查出险原因：

详细查明事故的原因，特别是重大人身伤亡案件，应对被保险人进行事故鉴定。

（三）、业务人员应参与受伤人员治疗的全过程，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费，剔除不合理费用。

（四）、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，共同聘请专业人员、机构进行审核。

（五）、搜集有关单证。

根据查勘情况，请被保险人提交事故证明、死亡伤残证明、医疗证明、药费单据等证明材料。

（六）、缮制调查报告。

《调查报告》是判定赔偿责任和计算赔款的依据。

缮制调查报告要做到编制及时、项目齐全、内容完整、准确。

四、立案

索赔申请人（被保险人或其受益人）向保险人申请赔偿，经调查确属保险责任范围，理赔人员应在报案后在理赔系统完成立案登记工作，与赔案有关的文件资料应在理赔系统备存，必要时在系统外建立专卷或案袋，以理赔系统自动产生的赔案号作为查调案卷的依据。

在责任认定中应注意以下几个方面：

1、是否发生在保险有效期期限内；

2、被保险人向保险人正式提出索赔，是否在其知道或应当知道事故发生时起两年之内；超过两年的，保险人不负赔偿责任；

3、地点是否属于保险范围内；

4、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范围；

经调查对不属于保险责任的案件，在慎重研究做出拒赔结论后，由核赔人员在理赔系统处理“拒赔或注销”并根据权限管理，由领导签批或报请上级公司核准后，向被保险人发出保险拒赔或注销通知书。

重大案件和有争议的疑难案件在处理之前，应将有关书面材料及本级处理意见报上级公司审批。

在立案时，申请人需提供以下单证

（一）意外伤残案件

1、保险金给付申请书；

2、保险单；

3、受益人身份证明；

4、保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴定诊断书；

5、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

6、事故证明

（1）公安部门出具的事故证明；

（2）交通事故需提供交警部门的事故认定书、调解书；

（3）工伤事故需提供单位证明；

（4）经保险人认可，由被保险人直系亲属出具的情况证明；

7、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）意外医疗案件

1、保险金给付申请书；

2、保险单；

3、被保险人户籍证明或者身份证明；

4、县级以上（含县级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书、出院小结、病历及医疗费用原始收据；

5、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（三）意外死亡案件

1、保险金给付申请书；

2、保险单；

3、受益人的身份证明：

户籍所在居委会或被保险人工作单位出具证明，列明被保险人父母、配偶、子女是否健在，各受益人需提供户籍证明、身份证明，并在申请书上写明受益份额（或放弃声明）；

4、被保险人医学死亡证明（居民死亡证明）、户籍注销证明、火化证；

5、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

6、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

五、估损

在保单保险责任范围内，根据被保险人的损失及所提交的单证，理赔人员应进行估损并在理赔系统中提交估损金额。

保险人按照条款规定的赔偿项目进行估损，具体如下：

（一）医疗费：

医疗费包括必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。

医疗费应以治疗医院的诊断证明和医疗费单为凭。

具体确定医疗费赔偿范围时应注意：

治疗医院应为所在地医院，转外地医院治疗需要经当地经治疗医院同意；医疗费必须是治疗因保险责任所致人身伤害的开支，与此无关的医疗费不予赔偿；

（二）伤残鉴定：

根据伤残鉴定书，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定赔付比例；

六、理算

在估损确定客户损失基础上，根据保单条款及特别约定所规定的保险金额、免赔额及赔付比例，计算被保险人实际赔款金额，并在理赔系统中录入赔款计算过程。

（一）重复保险赔偿

如果被保险人在两家或两家以上保险公司投保相同的意外保险，如果是意外人身伤害保险，则不存在重复保险，每份保险都必须按保险责任理赔；如果是意外医疗保险，则首先理赔的保险公司支付赔款后，后续保险公司赔款不能高于医疗费用中个人支付部分扣除（保险人）已付赔款的差额。

（二）赔款币别

原则上，赔款支付币种为承保时的原币种，如被保险人要求以原币种之外的其他币种支付赔款，一律按中国银行出险当日的牌价折算后的金额赔付。

七、核赔

（一）存疑案件再次调查

在核赔过程中，对于存在疑点的案件，应委派调查人员进行再次调查，并生成二次调查报告，对于存疑案件必须在已再次调查并确属可赔案件情况下方可核赔。

（二）赔案审批

赔案理算完毕，应将有关文件进行最后整理，做到资料完整、准确，单证齐全，严格按照总公司制定的核赔权限进行核赔，属于本公司权限内的赔案，根据公司内部的审核权限，由复核人员复核，领导签批后结案；超出本公司核赔权限的赔案应逐级上报审批。

严禁越权处理。

八、赔款支付

赔案经审批后，理赔人员应及时签发《赔款通知书》至被保险人；被保险人或其受益人、受委托人在接到通知后至保险公司领取赔款，在领取赔款时应签署“赔款收据”；确有必要时，经被保险人填写《预付赔款申请书》，保险人可以在结案前支付预付赔款，但金额一般不得超过拟赔偿金额的30％。

财务部门收到有关审批人签章的《赔款理算书》及被保险人出具的赔款收据，即可凭之支付赔款。

核定赔付的赔案通过公司财务收付费系统进行收付费凭证处理。

保险赔款金额一经保险双方确认，保险人应在10日内一次支付赔款结案。

九、结案及赔款批单

支付赔款后，理赔人员应在理赔系统进行“冲减保额”处理，注明赔款及保单有关项目的变动情况，加批于各联保险单后，并加盖骑缝章，另留一份存入赔案案卷。

批改内容包括：

（一）、赔款时间、原因、项目及金额；

（二）、减少后的累计赔偿限额。

若累计赔款已达到累计赔偿限额，则保单为失效保单，应予以收回。

对于单证应录入或备存在理赔系统，并生成归档号，案件工作流程结束。

（一）、赔案案卷必须进行规范化管理，要求是：

一案一卷，单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单据一律粘贴整齐并附说明。

（二）、理赔案卷按分级审批、分级留存的原则管理，并按档案管理规定进行保管。

十、专项赔案处理程序

（一）、拒赔案件

1、拒赔案件要严格按照条款的有关规定处理。

拒赔要有确凿的证据和充分的理由，应当慎重。

2、经研究后，决定拒赔的案件，业务人员应在理赔系统详细说明拒赔原因、依据，并附有关赔案材料，经核赔人审核签署意见，并根据理赔权限管理规定，报上级公司核准。

拒赔报告经批准后。

业务人员填具《拒赔案件通知书》，经核赔人核准签字并加盖公司业务专用章后，送交被保险人。

3、拒赔时，业务人员应向被保险人说明原因，认真听取意见，耐心做好解释工作。

4、拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时做好应诉准备工作。

（二）、预付赔款案件

意外保险赔案，原则上不能预付赔款。

对于特殊案件确需预付赔款时，应从严掌握。

1、被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，并提交有关证明材料后，经审核确属保险责任，方可预付。

2、保险责任已经确定，但保险赔款金额暂时不能确定，因而难以尽快结案，可根据已有证明材料所能确定的最低数据预付。

赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

3、对社会影响面大、损失较重、被保险人确实无力承担、保险责任范围比较明确和损失金额基本查清的案件，赔款金额暂时不能全面核定的，可按估计赔偿金额的50%预付。

赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

4、预付赔款应由被保险人填写《预付赔款申请书》一式二份，详细说明申请理由，理赔人员签署审查意见并附相关材料，交核赔人审查、签署意见，送经理室审批，按规定权限报上级公司核准后支付。

《预付赔款申请书》一份在理赔系统存档（扫描电子版本），一份交财务部门作支付凭证。