肿瘤科治疗流程图2文档格式.docx

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辅助药物；

测量疼痛程度：

我科主要采用数字评分法，疼痛可分为5级，0级（无痛）、1～4级（轻度疼痛）、5～6级（中度疼痛）、7～9级（重度疼痛）、10级（极度疼痛）。

癌症和抗癌治疗的心脏并发症治疗流程

诊断：

心包积液：

心超、胸片、CT均可探查心包积液，奇脉提示心包填塞，必要时心包活检及心包积液引流找瘤细胞。

心衰：

出现呼吸困难、心动过速、运动耐量下降及肺及体循环充血，心超评价心脏功能。

心肌缺血：

常有胸痛，心电图ST-T改变，必要时冠脉造影。

心律失常：

心电图变化。

心肌缺血的治疗：

如果化疗期间出现缺血表现，立即停用化疗，给予静脉硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠脉痉挛。

心衰的治疗：

停用有心脏毒性的化疗方案，限制水钠量；

利尿剂和洋地黄类强心治疗；

硝酸酯类、ACEI、卡维地洛和螺内酯降低后负荷；

难治性患者如无肿瘤负荷可考虑心脏移植。

心包积液的治疗：

无症状或症状很轻，无血流动力学异常，应行化疗或放疗，心超监测心包积液量；

轻度低血压者，快速静注生理盐水或林格氏夜增加右心室充盈压；

症状明显，心包填塞者，行心包穿刺引流术。

必要时行经胸腔胸膜心包开窗术，心包腹膜分流术。

心律失常的治疗：

必须停用相关药物，按心律失常的种类不同给予合适的治疗。

上腔静脉综合征治疗流程

症状和体格检查可能足以确立SVCS的诊断，表现为呼吸困难、面部肿胀、咳嗽、头痛、视物不清、声嘶、鼻塞、舌头肿大、恶心、头晕、喘鸣、颈静脉怒张、上肢肿胀、面部和上身充血、球结膜水肿、精神状态异常、意识障碍、紫绀、视乳头水肿。

辅助检查：

胸片、CT/CTA、MRI可见异常，必要时行纵隔镜检查。

其他治疗

溶栓治疗：

不常规使用，治疗不缓解或进展的患者可选择使用。

可膨胀金属支架：

能使95％的患者上腔静脉阻塞缓解，长期开通率92％，支架置入后不可给予溶栓治疗。

手术重建：

可用于有严重中枢神经系统症状，对传统治疗无效对的患者。

支持治疗：

抬高上肢、吸氧、利尿及皮质激素。

化疗：

适用于对化疗敏感的肿瘤，能迅速缓解体征和症状，可与放疗联合。

放射治疗：

能使70％～90％的患者症状缓解，剂量分割很重要。

中心静脉装置的并发症治疗流程

临床表现为发热、血管内装置周围的炎症或者化脓、没有其他原因的血行感染、感染性休克、输液开始不久，突发血行感染的症状及心内膜炎、肺脓肿。

查导管内及外周血培养、必要时拔出导管进行培养。

导管血培养结果阳性；

导管血培养和外周血培养结果有量的差异（高5～10倍）；

导管血培养和外周血培养结果均阴性，但无其他感染原因。

以上情况需考虑导管感染。

其他常见并发症处理

导管栓塞：

超声检查、检查是否有肺栓塞。

不怀疑肺栓塞或肺部感染且无局部并发症者，拔除导管。

出现栓塞，拔除导管+肝素治疗。

中心静脉通道装置阻塞：

局部纤溶治疗，将链激酶5000～10000IU或者阿特普酶2mg溶于2ml盐水，注入导管中，留置30min～12h过夜。

局部感染，无菌血症

无脓肿、蜂窝织炎发热或并发症：

拔除导管+随诊

局部感染+发热：

拔除导管+静脉抗生素

脓肿或蜂窝织炎：

经验性静脉抗生素+拔除导管

特殊情况

感染性休克：

经验性抗生素+拔除导管（无论有没有细菌学依据）

输液后不久产生血行感染的症状：

中止输液；

外周导管补液；

经验性使用抗生素；

根据细菌学结果是否拔除导管。

存在菌血症：

化疗药物外渗治疗流程

表现：

刺激剂能够引起注射部位或沿静脉区域的炎症反应，无长期后遗症。

发疱剂可能引起严重的、持续性组织损伤和坏死。

解毒剂使用指南：

蒽环类解毒剂：

二甲亚砜（DMSO）

尽快局部敷用，Q8H更换，连用7天。

外渗发生后5小时内静脉注射，当天剂量1000mg/m2，第2天剂量1000mg/m2，第3天剂量500mg/m2；

配合冰敷。

氮芥解毒剂：

硫代硫酸钠

4ml硫代硫酸钠和6ml无菌水配成溶液，取2ml皮下注射。

长春生物碱解毒剂：

透明质酸酶

150～1500单位皮下注射，配合热敷。

出现溃疡或者持续性肿胀、红斑和疼痛时，必须与外科医生讨论手术治疗

发疱剂外渗：

1、停止化疗输液；

2、保持导管在原位；

3、根据外渗药物选择注射解毒剂；

4、抬高患肢，冷敷或热敷。

刺激剂外渗：

1、拔除导管；

2、抬高患肢；

3、热敷或冷敷；

4、使用局部抗炎药物（皮质类固醇）治疗炎症。

脊髓压迫治疗流程

评估：

早期解除脊髓压迫至关重要！

后背疼痛通常是首发症状，背肌紧张、咳嗽、活动和平卧时疼痛常有加重，随后可有感觉障碍，肌力减退，括约肌失控以至最终出现瘫痪。

体格检查必须包括屈伸运动、感觉平面以及括约肌张力的评估。

脊髓X线是简单有效的快速检测方法,MRI和CT均能有效评估，可在CT或MRI引导下取活检。

无神经系统症状和异常体征而影像学异常并伴有悲痛的患者：

控制疼痛；

无神经系统异常体征可不使用糖皮质激素；

大部分推荐放疗，单次剂量250～300Gy，总剂量为3000～3500Gy；

放疗和手术治疗之后，对有化疗必要患者，给予化疗；

儿童患者，若肿瘤对化疗敏感，首选化疗，在继续减压情况下，可行椎板切除术。

有神经系统症状的患者：

立即住院治疗；

急诊检查和减压治疗：

DXM8～10mgivq6h，48～72小时后减量；

手术指征：

骨片导致的脊髓压迫；

骨髓压迫原因不明而神经系统症状迅速恶化；

需要取得组织样本；

放疗无效的患者。

急性肿瘤溶解综合征治疗流程

预防

预防性水化是最有效的防护手段，应给予3～5L/m2的液体静脉输注（NS：

GS约1：

1）。

碱化尿液

每日至少记录体重和输液量2次，保持出入量平衡。

对存在高危因素的患者，每日必须检查：

血尿酸、电解质全套、肌酐、乳酸脱氢酶、国际标准化比值、纤维蛋白原、血常规。

监护生命体征；

测CVPq8h；

保持出入量平衡；

5L/m2持续水化；

保持尿量150～200ml/h，推荐呋塞米，避免使用保钾利尿药；

避免使用肾毒性药物；

危险因素：

急性白血病，初始WBC﹥50000/ul；

进展型淋巴瘤，伴大肿块；

尿素氮增加；

肾功能损伤；

脱水。

临床征象：

血钾﹥6mmol/L；

血钙﹥6mg/dl；

肌酐﹥2.4mg/dl；

心律失常；

磷酸盐高于正常水平25％以上；

尿酸高于正常水平25％以上。

高磷酸盐血症：

水化和呋塞米。

低钙血症：

应补充镁离子。

透析治疗的指征：

血钾超过7mmol/L；

水化治疗中血钾仍高于6mmol/L；

磷酸盐大于10mg/dl；

尿素氮大于150mg/dl；

少尿或无尿。

高尿酸血症：

别嘌醇是防止尿酸升高的首选药物，给予10mg/（kg.d），分两次口服；

肌酐清除率大于20ml/min时，别嘌醇用量为300mg/d，不得与6-巯基嘌呤、decumarol、氨苄西林或环孢霉素合用。

高钾血症：

轻度给予水化和呋塞米；

给予胰岛素和葡萄糖，1g糖配1/4IE胰岛素。

口腔粘膜并发症治疗流程

WHO粘膜炎量表

0级：

无

1级：

疼痛/红斑

2级：

红斑、溃疡，但能进固体食物

3级：

溃疡，需要进流质

4级：

不能进食

对症治疗：

漱口：

含碳酸氢钠、含洗必泰和含利多卡因的漱口液疗效相同。

口腔降温：

冰块漱口。

硫糖铝：

能在溃疡面形成保护膜。

上皮细胞的保护：

安福汀能减少头颈部肿瘤患者口腔干燥症的发生率。

GM-CSF能促进粘膜炎愈合，影响角化细胞增殖，但价格昂贵。

一般支持治疗：

止痛：

含有局麻药（利多卡因）的混合剂可以缓解暂时疼痛并有助吞咽。

可局部运用吗啡治疗。

有严重疼痛难以控制患者，给予口服麻醉药。

营养支持：

无法进食的患者，给予鼻饲管。

急性出血治疗流程

出血的程度和部位

血常规、凝血功能检查、生化分析、骨髓检查（怀疑免疫性血小板减少或浆细胞增生性疾病）、腹部超声+

弥散性血管内溶血：

无出血、血小板技术超过10000/ul、无凝血障碍者可观察；

如果血小板计数小于10000/ul，输血小板；

凝血障碍者，输新鲜冻存血浆、纤维蛋白原浓集物或者冷沉淀物。

凝血功能紊乱：

肝脏疾病造成，通过维生素K或输注凝血因子；

获得性vonWillebrand病，输入Ⅷ因子和vonWillebrand因子，剂量为25IU/kg，目标使Ⅷ水平超过正常的30％，直到出血停止；

纤溶亢进,止血环酸500mg，q8～12h，口服或静脉给予；

5-氨基乙酸5～10g，缓慢静脉输注作为负荷量，以后1～2g/h，持续24小时，后改口服。

化疗引起血小板减少：

输注血小板知道﹥30000/ul；

Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制治疗流程

白细胞减少为主：

重在预防，尽量减少外源性微生物引起感染的风险，注意饮食卫生，避免接触换传染性疾病人员，尽量卧床休息，给予口腔及会阴护理，正确处理伤口。

给予集落刺激因子治疗，治疗5～7天后复查血常规，若骨髓移植改善，3天后复查血常规；

若未改善再用药5～7天后复查血常规；

用药14天仍未改善的患者，应进行骨髓检查。

无并发感染患者可给予糖皮质激素。

防治感染：

非高危患者给予口服抗生素，推荐方案：

喹诺酮类+阿莫西林-克拉维酸。

高危患者需要给予三代头孢类静脉用药，若并发感染，应给予三线抗生素联合用药。

骨髓抑制改善及感染控制后停药。

高危患者

既往化疗曾出现Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制；

既往化疗累积剂量较大，尤其曾接受顺铂化疗；

年龄65岁以上；

肝肾功能损害；

营养状况不佳；

既往曾接受放疗；

糖尿病患者；

化疗时发生感染；

化疗患者用药后3天内复查血常规，高危患者化疗后每2～3天复查血常规。

血小板减少为主：

减少活动，避免损伤，预防及治疗便秘，防治腹腔压力骤增引发消化道出血。

口服升血小板药物。

输注血小板指征：

低于20×

109/L。

重组人白介素11和血小板生成素：

符合医保使用指征患者可考虑使用。

以贫血为主：

尽量卧床休息，吸氧，多进食含铁丰富的食物。

血清铁蛋白偏低的患者，给予口服补铁。

输血指征：

HGB小于85g且有临床表现患者；

HGB小于70g；

给予EPO治疗，符合医保使用指征患者可给予EPO治疗。