住院病历示例.docx

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住院病历示例

住院病历示例

入院记　录

姓名:

XXX　　　　　　　　职业:

XXX

性别:

男　　　　　　　　住址:

ＸXXXＸＸＸXXＸ

年龄:

50岁　　　　出生日期:

XXXX年X月Ｘ日

婚姻状况:

已婚　　　　　　　　出生地:

ＸXXＸＸXXＸX

民族:

汉　　　　　邮政编码:

XXＸXXX

入院日期:

2007年5月１7日09:

00时记录日期:

200７年5月17日11:

00时

主诉:

咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。

现病史:

三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约10～3０ｍl,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛、曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。

近一个月出现咯血,每天5~６次,每天约10ml左右。

在当地医院行胸部ＣＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。

门诊以“左肺脓肿"收住我科、该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。

既往史:

平素身体健康。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认结核病、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

无药物及食物过敏史、

个人史:

出生于XX,长期居住于XXX,否认去过流行病与传染病地区。

吸烟史２0余年,每天超过2０支,有嗜酒爱好,每天3两。

无工业毒物、粉尘及放射线接触史。

无重大精神创伤史、无冶游史、已婚,育有一子,一女、配偶与子女均健康。

家族史:

父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样得疾病。

家族中无肝炎、结核等传染病人。

无家族性遗传病史。

体格检查

体温:

3７、5℃脉搏:

９５次/分　呼吸:

20次／分　血压:

130/８0mmＨg

一般情况:

发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。

皮肤黏膜:

全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点、无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结:

周身浅表淋巴结未触及肿大。

锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅:

颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛、

眼:

眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。

耳:

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。

鼻:

无畸形,通气良好,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。

口:

口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿及义齿,牙龈无红肿,无渗血,口腔粘膜无溃疡,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。

颈部:

双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。

胸部:

胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿、

肺脏:

视诊:

双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。

触诊:

双侧呼及运动均等,左下后胸部语颤增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:

呈清音,肺下界位于右锁中线第6肋间,双侧肩胛线第9肋间。

肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm,在右侧肩胛线8。

0cm。

听诊:

双肺呼吸音清,左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。

无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:

心前区无隆起与凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。

触诊:

心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处,搏动直径约1.０ｃm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感、

叩诊:

心界不大,心脏相对浊音界如下

右（cm）

肋间

左（cm）

2、５

Ⅱ

2、５

3.5

Ⅲ

4、０

４.５

Ⅳ

6.０

Ⅴ

８。

０

注:

左锁中线与前正中线距离约8。

5cｍ。

听诊:

心率95次/分,节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音、

大动脉及周围血管:

双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率9５次／分,无奇脉。

无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。

腹部:

视诊:

腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。

触诊:

腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。

墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

叩诊:

呈鼓音,移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

听诊:

肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器:

未查。

脊柱及四肢:

脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛、四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无凹陷性水肿、

神经系统:

双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常,克氏征、布氏征及巴氏征阴性、

专科检查:

无呼吸急促,无口唇发绀,无杵状指（趾）,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,无明显管状呼吸音,但可闻及痰鸣音及水泡音。

辅助检查

心电图:

窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、ａＶF导联及V1~V５导联SＴ段水平下移０。

1mｖ。

（2007年５月10日XX医院）胸部ＣT:

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

（2007年5月10日XX医院）

病历小结

ＸXX,男性,5０岁。

三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10～30ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。

近一个月出现咯血,量不大。

在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿"收住院。

患病以来饮食欠佳,体重有所下降。

既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过20支,嗜酒、体格检查:

体温:

３7、5℃脉搏:

95次／分血压:

130/80mmHg无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。

辅助检查:

心电图:

窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~Ｖ5导联ＳT段水平下移０.1mv、胸部ＣT:

左肺下叶背段见一约３X３cm２大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结、

临床确定诊断:

　　　　　　　临床初步诊断:

左肺下叶脓肿　　　　　　　　　　　　　左肺下叶肺脓肿

冠心病　　　　　　　　　　　冠心病

主治医师:

范XX　　　　　　　　　　　　　　住院医师:

吴XX

2007年５月１9日　　　　　　　　　　　　20０7年5月17日

修正诊断:

左肺下叶肺癌Ⅱ期

主治医师:

王XX

2０0７年5月22日

ﻬ2０07年5月1７日　14:

00　　　　　　首次病程记录　

XXX,男性,50岁、三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10~３0ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。

近一个月出现咯血,量不大。

在当地医院行胸部CＴ检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞"。

门诊以“左肺脓肿"收住院。

患病以来饮食欠佳,体重有所下降。

既往健康,否认结核病史,吸烟史２０余年,每天超过20支,嗜酒。

体格检查:

体温:

3７、5℃　脉搏:

95次/分　血压:

１30/80mmHｇ无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。

辅助检查:

心电图:

窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V１～Ｖ5导联ST段水平下移０.1mv。

胸部CＴ:

左肺下叶背段见一约3X３ｃm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

病历特点:

1、中年男性,平素吸烟。

2、咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。

３、查体:

左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。

临床初步诊断:

左肺下叶肺脓肿　冠心病

诊断依据:

1、病史:

曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月,近一个月咯血。

无乏力、盗汗。

吸烟史2０年,2０支/日。

２、查体:

左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。

３、辅助检查:

胸部ＣT:

左肺下叶背段见一约３Ｘ3cm２大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结、心电图:

窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aＶＦ导联及V1～V5导联ST段水平下移０。

１mv。

鉴别诊断:

1、空洞性肺结核继发感染:

长期咳嗽,乏力,盗汗,午后发烧,消瘦,多发上叶、厚壁空洞,空洞周围炎性病变较少。

主要依靠痰结核菌检查,血沉,结明试验等。

２,肺癌:

往往较难鉴别,多数为分叶,边缘毛刺,偏心性厚壁空洞,主要依靠血肿瘤系列,纤维支气管镜检查。

3,肺囊肿继发感染:

往往为薄壁空洞,周围有炎性病变,吸收后呈现光滑整齐得囊壁。

诊疗计划:

1、血常规,血沉,痰培养抗生素敏感试验,结明试验,肿瘤系列,复查心电图,ＣT为近一个月内,暂不用复查。

2、可先行应用克林霉素1.2g/天,静点。

同时甲硝唑0、4g静点,待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。

3、应用化痰药、止血药。

沐舒坦口服,云南白药口服。

4、待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。

吴XＸ

2００7年５月18日

化验回报:

血常规:

血红蛋白１2７ｇ／L,白细胞１5.５X１０9/L,中性粒细胞9０％,淋巴细胞15%.血沉:

２5mｍ/h,结明试验阴性,肿瘤系列均为正常范围。

心电图:

窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aＶF导联及V１～V5导联SＴ段水平下移０。

1mv。

痰培养尚未出结果。

吴XＸ

2007年5月19日　8:

30ＸXX主治医查房记录

汇报病史:

XXX,男性,5０岁。

三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10～３0mｌ,无乏力、盗汗,应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。

近一个月出现咯血,量不大、在当地医院行胸部ＣＴ检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”、门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳,体重有所下降、既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过2０支,嗜酒。

体格检查:

体温:

３７。

5℃脉搏:

95次/分血压:

１３0/８0　ｍmHg　无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。

辅助检查:

心电图:

窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aＶF导联及V1～V5导联SＴ段水平下移０、１mv。

胸部ＣT:

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

临床确定诊断:

左肺下叶脓肿,冠心病。

诊断依据:

１、病史:

曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月,近一个月咯血。

无乏力、盗汗。

吸烟史2０年,2０支/日。

2、查体:

左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。

3、辅助检查:

胸部CＴ:

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

心电图:

窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1～V5导联ST段水平下移0、1mv。

病情分析:

鉴于目前体温稍高,白细胞高,核左移,左肺水泡音。

鉴于偏心空洞,待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。

范XX/吴XX

2０07年5月20日XXX主任医师查房记录

汇报病史:

XXX,男性,50岁、三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,咳脓痰,每天约1０～３0ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。

近一个月出现咯血,量不大。

在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞"。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳,体重有所下降。

既往健康无认结核病史,吸烟史２0余年,每天超过20支,嗜酒。

体格检查:

体温:

３7、5℃脉搏:

95次/分血压:

1３0/8０ｍｍHg无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸