食品生产许可证申请书示范文本Word文档下载推荐.docx
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1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各2份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图2份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）2份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件2份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表2份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各1份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料2份（如有时）。
11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：
日产量可以达到X吨、月产量可以达到X吨、年产量可以达到X吨。
本申请人承诺：
愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
XXX（签名并加盖公章）
20XX年X月X日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
×
（与申请书封面一致）
食品生产许可证
编号
QSxxxxxxxxxxxx（换证申请和扩项申请时填写）
生产场所地址
法定代表人或负责人
经济性质
应与营业执照或企业名称预先核准通知书的经济类型一致
营业执照编号
（如有时）
企业代码
（如已设立时）
主要管理和
技术人员数
X人
生产厂房
建成时间
20XX年X月
占地面积
XX米2
建筑面积
XX米2
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元：
茶叶[绿茶、红茶、黑茶、紧压茶]（按细则规定的排列顺序填写）
品种明细：
烘青绿茶（150g/袋）；
工夫红茶（100g/袋、30Kg/箱）；
CTC红碎茶（150g/袋、30Kg/箱）；
普洱茶（熟茶）散茶（150g/袋、30Kg/箱）；
普洱茶（生茶、熟茶）紧压茶（400g/饼）。
（食品品种明细可另附页，按企业实际生产产品填写）
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：
GB/T14456.2-2008绿茶第2部分：
大叶种绿茶；
GB/T13738.1-2008红茶第1部分：
红碎茶；
GB/T13738.2-2008红茶第2部分：
工夫红茶；
GB/T22111-2008地理标志产品普洱茶。
1.烘青绿茶：
（1）感官品质：
条索、整碎、净度、色泽、香气、滋味、汤色、叶底；
（2）理化指标：
水份、总灰份、粉末、水浸出物；
（3）卫生指标：
污染物限量附合GB2762规定，农药残留限量附合规定；
（4）净含量：
附合《定量包装商品计量监督管理办法》。
2.工夫红茶：
3.CTC红碎茶：
4.普洱茶（熟茶）散茶：
5.普洱茶（生茶、熟茶）紧压茶：
（按1.工夫红茶等茶按示范依次填写，须根据实际生产品种，对照标准填写）
年设计能力
吨
年实际产量
（企业已设立时）
吨（申证产品上年度产量）
申请人治理结构
职责身份证（明）文件号码
法定代表人XXX（总经理）
负责人XXX（经理）
投资人
XXX（个人或公司）填写营业执照号或身份证号
注：
本表需附治理结构图。
XXXX有限责任公司治理结构图
XXXX有限责任公司
（▲注：
治理结构图应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述各部门的职能职责，领导层与各部门之间的内部组织关系；
质检部应能独立行使检验职能职权；
非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
（按申报产品的的具体工艺流程顺序填写）
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料（土地证、房产证、租赁合同、乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等）
一
绿茶
1
杀青
初制车间
临国用（1998）第007号
2
揉捻
——
3
干燥
4
筛分
精制车间
5
风选
6
拣梗
7
拼配匀堆
8
包装（称量）
包装车间
二
红茶
同上
萎凋
萎凋车间
揉捻（揉切）
发酵
解块
9
复火
10
11
三
黑茶（普洱茶）
渥堆（摊凉）
渥堆车间
四
紧压茶
称量
压制车间
蒸软
压制成型
烘烤车间
包装
坚压茶包装车间
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
（上述功能间平面布局图、设备布局图、周边环境平面图可统一绘制成1份（厂区布局图）后提交，也可依次绘制后分别提交；
工艺流程图须按企业实际申报（生产）的产品分别提交。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
▲生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
★购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
（一）
杀青设备
滚筒杀青机
sk-1110
安溪县龙门三凯茶叶机械配件加工厂
2009.3
完好
购置清单
2009.10
蒸气杀青机
（二）
揉捻设备
揉捻机
（三）
干燥设备
晒场
热风烘干机
（四）
筛分设备
平面圆筛机
斗筛机
（五）
风选设备
（六）
拣梗设备
静电拣梗机
拣梗案板
（七）
包装（称量）设备
台秤
电子称
红茶（干燥、筛分、风选、拣梗、包装称量与绿茶共用）注：
如不共用须单独列出
（－）
萎凋设备
萎凋槽
揉切设备
揉切机
揉茶机
发酵设备
发酵箱
黑茶[普洱茶（熟茶）散茶）]筛分、风选、拣梗、包装称量与绿茶共用）注：
渥堆池
锅炉
压制设备
石磨压茶机
烤房
称量设备
案称
填表说明：
1.▲国产设备、进口设备均需填写生产企业的全称；
自行设计、制造的设备、专用机械、工装填写自制。
2.★按设备台帐或购买发票、收据、生产企业出具的证明材料上的日期填写；
自制设备按设备档案中竣工日期填写。
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
▲名称
型号
规格
精度
等级
△检定有效截止期
使用
生产厂
自行购置的仪器、设备
感官品质检验
感官评审室
16㎡
审评室
自制
2009.7
干评台
150×
85×
80cm
湿评台
评茶盘
叶底盘
审评杯（碗）
汤匙
架盘天枰
HC-TP11-1
0.1g
2014.7.8
上海精科仪器厂
2009.3.3
计时钟
水份检验
分析天平
1mg
鼓风电热恒温干燥箱
干燥器
净含量检验
粉末、碎茶测定
电动筛分机
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
1.▲应包含审查细则中规定必备的出厂检验所需的全部检测仪器、设备。
2.△以仪器检定证书上的有效期为准，需填写具体的年月日。
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
（应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、操作人员）
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
XXX
XXXXXXXXXXXX
男
X
总经理
本科化学
全面负责
女
生产副总
专科物理
生产管理
质检部长
中专茶学
审评、检验
XXXX
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
质量安全管理制度
相应文本编号
1、《质量管理手册》
2、《程序文件》
3、《作业指导书》
4、《企业标准》（没有则不填）
5、《食品安全事故处置方案》
…………等
（需依次列举各文书目录内容）
（根据企业的实际编号填写）
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