护理工作核心制度Word文档下载推荐.docx

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下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。

如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。

护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5）护嘱要与医疗工作保持连续性。

遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

3）交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新人患者，在交班时安排好护理工作。

4）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。

对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。

遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。

为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。

医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。

床边交接班要避免走过场。

7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

8）交接班内容包括：

a．患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。

b．医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

c．查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

d．贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

e．交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。

接班时如发现问题，应由交班者负责；

接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”、“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。

护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

（一）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；

需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均需签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

安瓿留于抢救后再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（二）服药、注射、输液查对制度。

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

三查：

摆药后查（药师执行）；

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查；

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；

密封铝盖有无松动；

输液袋有无漏水；

药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）备药后必须经第二人核对方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药[2005]438号文件）。

护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

7）严格执行床边双人核对制度。

（三）手术患者查对制度

1）手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。

手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。

评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。

在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。

4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。

术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

5）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（四）配血与输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

1．抽血交叉配血查对制度

1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

2）抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。

3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2．取血查对制度

护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

（1）“三查”内容

1）一查交叉配血报告单。

包括：

受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。

2）二查血袋标签。

包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。

3）三查质量。

包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

（2）“八对”内容

“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。

核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

3．输血查对制度

1）输血前患者查对：

须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；

核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

2）输血前用物查对：

检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。

4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。

输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。

将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科<

血库）至少保存l天。

（五）饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）开餐前在患者床头再查对一次。

4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

四、护理查房制度

（一）护理行政查房制度

护理行政查房制度见本书第三章第一节。

（二）三级护理业务查房制度

参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。

1．护理查房对象

所有患者。

重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病危／病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

2．护理查房目的

1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。

不断提升专科护理内涵和质量。

提高护士的专业能力。

2）建立临床护士教育训练的长效机制。

结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

5）保持护理工作的连续性。

3．护理查房的方法和步骤

1）查房前准备：

各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。

查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。

请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

2）查房程序：

查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。

上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。

由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

管床责任护士要认真回答上级护士的提问。

责任护士要做查房笔记。

对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。

组长督促、检查落实情况。

5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。

4．护理查房内容

检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。

检查护理文书书写质量。

（1）一级查房（责任护士查房）

对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；

对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。

系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。

由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

（2）二级查房（组长查房）

系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；

对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、，生活的意见；

指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

（3）三级查房（护士长／专科护士查房）

解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；

审查新人院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；

抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；

听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；

介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；

对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

5．护理查房要求

1）科（区）护士长／专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。

护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24／小时负责制。

管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。

查房不同于巡视病房。

查房时间一般在交接班后立即进行。

对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。

查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。

上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。

4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。

5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。

为患者查体时严谨详细，操作轻巧。

9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。

（三）护理教学查房制度

1．临床护理技能查房

观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。

通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。

优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2．典型护理案例查房

由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。

选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。

运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

3．临床护理教学查房

由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。

重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。

围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行l-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

五、护理会诊制度

在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。

1．护理会诊的申请

凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。

对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

2.科间会诊

由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。

被邀请科室接到通知后12／小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

3．科内会诊

由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

4．院内会诊

由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

5．会诊人员

主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

6．会诊要求

1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。

由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。

参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。

申请会诊需要填写“护理会诊单”。

3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。

对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

六、危重患者抢救制度

1）要求：

保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。

做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。

护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

5）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8）及时、正确执行医嘱。

医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。

10）及时与患者家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、分级护理制度

根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理

1.特级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2）重症监护患者。

3）各种复杂或者大手术后的患者。

4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2．对特级护理患者的护理要点

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3）根据医嘱，准确测量出入量。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及留置尿管的护理等管路护理。

5）保持患者的舒适和功能体位。

6）实施床旁交接班。

（二）一级护理

1.一级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为