回风立井防爆门基础Word文件下载.docx
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正通煤业有限公司
开工日期
设计单位
山西威德睦方煤矿设计咨询有限公司
设计批准文件
勘探单位
施工单位
浙江中宇实业发展有限公司
总承包单位
批准的预算值
监理单位
山西煤炭建设监理有限公司南头沟项目部
预计竣工日期
施工组织设计或措施批准情况
施工方案及施工安全技术措施已制定，并已报审批复
工程主要内容
1、场地平整及清理；
2、模板支护；
3、预留孔、预埋件；
4、混凝土浇注；
5、支架模板拆除；
施工准备工作情况
工程材料、设备已报验进场，质量保证资料、、齐全完整，施工机具仪表及施工人员资质数量满足施工要求，施工场所、道路具备开工条件。
建设单位
项目负责人：
（公章）
年月日
总监理工程师：
施工措施（方案）报审表
山西煤炭建设监理有限公司南头沟项目部
我方已根据施工合同的有关规定完成了回风立井防爆门基础施工措施（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工安全技术措施3份
承包单位：
浙江中宇实业发展有限公司
项目经理：
李轶涨
专业监理工程师：
项目监理机构：
（章）
总监理工程师：
安全技术措施交底记录表
交底会审签字
分部工程名称
分项工程名称
安全技术措施交底内容
1、图纸会审、措施编制工作。
2、材料设备合格证、试验报告。
1、
2、回风立井防爆门基础平、剖、断面图及工程量表
严格按设计图纸；
边坡根据所挖土自然安息角留设；
混凝土要严格按照标号要求配比；
技术措施要求进行施工和验收。
建设单位图纸会审负责人签字：
年月日
设计单位图纸会审负责人签字；
监理单位图纸会审负责人签字：
施工单位图纸会审负责人签字：
单位工程质量验收综合评定表
正通煤业（设计年产90万吨）
浙江中宇有限公司
项目经理
李轶涨
负责人
吴振片
竣工日期
项次
项目
评定情况
1
分部工程质量评定汇总
共5分部
其中合格5分部
合格率100%
2
质量保证资料评定
共核查4项
其中符合要求4项
经鉴定符合要求4项
3
观感质量评定
应得10分
实得9.6分
得分率96%
4
综合验收结论
参加验收单位意见
质监站
项目负责人
回风立井防爆门基础观感质量评定表
正通煤业工程量：
序号
检查项目
标准分
基本分
评定分
备
注
平均
模板支护质量
30
29.8
29.87
预留孔及预埋件
29.6
混凝土浇注质量
40
39.8
39.9
合计
应得100分，实得99.57分，得分率99.57%
检
查
人
员
建设单位：
监理单位：
施工单位：
检查日期年月日
注：
①检查项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参加得分率计算；
②各检查项目的评定分一般不宜低于基本分；
③实得分应为评定分平均值的总和。
施工测量放线报验单
正通煤业回风立井防爆门基础编号：
致监理单位：
山西省煤炭建设监理有限公司驻正通煤业监理部
根据生产计划，我们已完成回风立井防爆门基础工程的施工放样，工作清单如下，请予查验。
附件：
测量放样资料
承包单位
技术负责人
日期
工程或部位名称
放样内容
备注
。
监理工程师审核意见：
□查验合格
□纠正差错后合格
□纠正差错后再报
监理工程师
工程定位测量放线记录
年月日编号：
工程名称
正通煤业
施测单位
图纸编号
回风立井防爆门基础平、剖、断面图及工程量表
测量依据
井筒及防爆门布置图
根据副立井中心十字线。
放线测得风机房基础位置。
水准点标高
Z=±
0.000
相对标高
使用仪器型号
经纬仪DJJ-6
水准仪S3D2
根据甲方要求现场放样定位
会
签
栏
施工测量单位（盖章）
监理（建设）单位（签章）
专业技术负责人
质量检查员
专业工长
赵法东
曹振宇
定位测量示意图；
尺寸单位（m）
测量员：
施测日期年月日
分部工程质量检验评定表
回风立井防爆门基础工程量：
项数
评定情况
备注
合格
优良
优良率
（%）
场地清理平整
75%
支模
50%
预留孔、预埋件
混凝土浇注
5
支架模板拆除
6
7
8
9
20
12
60%
评定等级
施工单位负责人
核定等级
监理单位负责人：
核
定
等
级
建设单位核定人；
检验日期：
工程竣工验收报验单
回风立井防爆门基础编号：
我单位已按合同要求完成了回风立井防爆门基础工程项目的全部施工内容，经自检符合合同及设计要求，且技术资料齐全，现报请竣工预验，请予以验收。
1、分部分项质量检验评定表
2、产品合格证，材料及设备检验报告，
3、施工日志，
项目经理李轶涨
年月日
单位工程竣工报告
正通煤业回风立井防爆门基础
工程地点
工业生产场区
工程类型
矿建
工作量
工程量
计划开工时间
实际开工日期
计划竣工时间
实际竣工日期
工期是否延期及延期原因：
竣工条件说明：
1.已按施工合同的约定完成工程项目。
2.所有附属工程已按建设单位要求完成。
3.施工资料整理基本齐全，符合要求。
4.对工程验收提出的问题，施工单位已全部整改完毕。
施工单位：
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