综合性医院评审规范Word文档下载推荐.docx
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是□否□
主要专科床位数
三级甲等医院：
大内科、大外科床位相加
≥医院总床位数的50%
≥医院总床位数的55%
1.实地考查
2.查看医院文件
1.内科:
≥张
2.外科:
出院病人平均住院床日
≤16天
≤14天
查医院统计数据库资料（干部病房除外）
平均住院日:
天
完成指令性任务
及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%
查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括卫生下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重特大突发事件处理等指令性任务
完成情况:
%
卫生技术人员配备比例
1.卫技人员:
床位为1.1:
1以上
2护理人员:
床位为0.5:
1以上（含合同制执业护士）
1.按实际开放床位数计算
2.查人事部门资料
1.卫技人员:
床位为
2.护理人员:
主要科室卫生技术人员职称配备
三级甲等三级乙等
1.急诊科（A）（A）
2.ICU（A）（A）
3.内科（8A）（4A）
4.外科（8A）（4A）
5.妇产科（2A）（A）
6.儿科（2A）（A）
7.耳鼻喉科（A）（B）
8.口腔科（A）（B）
9.眼科（A）（B）
10.影像科（A）（B）
11.麻醉科（A）（B）
12.护理部门（A）（B）
13.药剂科（A）（B）
14.检验科（A）（B）
15.病理科（A）（B）
16.功能检查科（2B）（B）
说明:
主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B
1.查人事部门档案及资料（包括正式职工及延聘、返聘人员、外聘人员不计）
2.因本区域内有妇产、儿童医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，5项、6项可不纳入考核
3.功能检查科包括心电图室、脑电图室、超声室、胃镜室
4.16个项目中允许有1项不达标,但需达到下一等级医院的标准
5.查本院执业证书（药剂科、检验科、功能检查科除外）
1.急诊科（）
2.ICU（）
3.内科（）
4.外科（）
5.妇产科（）
6.儿科（）
7.耳鼻喉科（）
8.口腔科（）
9.眼科（）
10.影像科（）
11.麻醉科（）
12.护理部门（）
13.药剂科（）
14.检验科（）
15.病理科（）
16.功能检查科（）
医院教学、进修及实习
1.为高等医学院校教学医院
2.接受进修
三级甲等医院:
≥2个三级和4个二级医院
三级乙等医院:
≥3个二级以上医院
3．接受高、中等医学院校学生实习
查医务（教）科登记
1．是□否□
2．三级以上医院个
二级以上医院个
3．接受实习生数个
（其中中专生个）
科研立项与成果
1.科研立项（主持人为本单位）
部、省级以上1项或厅级2项
部、省级以上1项或厅、市级2项
2.科研成果（主持人为本单位）
部、省级科学技术奖1项
部、省级科学技术奖1项或厅、市级科学技术奖2项
查文件及获奖证书（评审期内）
1.科研立项：
部、省级项
厅、市级项
2.科研成果：
厅、市级项
继续医学教育
有继续医学教育制度并组织实施
查文件及学分登记册
外聘卫生技术人员管理
1.外聘的专、兼职人员须是具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员,不含聘用的合同制人员）
2.外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书
3.外聘人员聘用手续齐全
（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案
（2）本区域外的外聘人员需报同级卫生行政部门批准
1.查外聘合同
2.查聘用人员有关文件
3.查外聘人员的资格审定和向卫生行政部门报批的文件
1.合格□不合格□
2.合格□不合格□
3.合格□不合格□
技术准入管理
具有开展省或市级以上卫生行政部门准入的项目批文
查批文、手术记录、病历
批准项目：
未批准项目：
医疗收费
收费项目明码标价
现场考查
有□没有□
住院病人实行一日清单制,并提供查询系统服务
查财务收费系统
物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上
向有关部门了解
药品管理
执行药品政策情况及药品质量管理
查有关文件和医院的财务报表
1.查药品比例
2.查药品招标
3.查有无假冒伪劣药品
1.符合□不符合□
2.符合□不符合□
手术类别
特类及4类手术比例
≥10%
≥6%
查连续3个月的麻醉记录单或医院统计数据库资料
符合□不符合□
信息管理
1.必须有医院信息系统（HIS）
2.HIS必须有查询系统，可供患者随时查询费用明细
3.HIS必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询
4.医院必须有自己的网站，内容须包括医院概况，科室及主要医护人员简介，收费情况等
现场考核
按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议，并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员
1.查报告内容及时间
2.查人事部门文件
评审期内没有发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故
查省、市医疗事故鉴定委员会的结论
三类指标（评分指标）
一、行政组290分
（一）科室设置与人员配置30分扣______分，得______分
应得分
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
医院人员配备
2
1.三级甲等医院：
卫技人员：
床位数：
≥1.15：
1
三级乙等医院：
≥1.12：
2.护理人员：
床位数≥0.55：
3.病房护理人员：
床位数≥0.4：
4.监护室护士：
床位数≥2.5：
查人事科职工花名册和财务科工资发放明细表（含延聘、返聘与劳动合同制人员）
每下降0.01扣0.5分
职能科室
2
三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门
现场查看并查医院文件
缺1职能扣1分
临床科室
4
一级临床专科：
必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、传（感）染科
1、现场查看并查医院文件
2、因本区域内有妇产、儿童、传染医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科、传染科可不纳入考核
缺1个科室扣0.5分
二级临床专科
1.内科：
必设心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、肾内专科。
三级甲等医院另设其它3个以上专科，三级乙等医院另设其它2个以上专科
2.外科：
必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科。
三级甲等医院另设其它2个以上专科，三级乙等医院另设其它1个以上专科
3.妇产科应设妇科、产科
4.儿科设2个以上专科
每科床位≥20张
每科床位≥15张
2.因本区域内有妇产、儿童医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核
1.缺1个科室扣0.5分
2.1个科室床位数未达到标准扣0.5分
医技科室
三级医院应设以下医技科室：
药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室
1.现场查看
2.查人事科文件
缺1个科室扣1分
临床及管理科室人员配备
10
1.二级临床专科须配备高级职称
2.医务科（部）按每百张核定床位不低于0.5人的比例配备工作人员（实际开放床位数大于核定床位数的按实际开放床位数算）
3.护士长配备
需大专以上学历或副高以上职称
大专以上学历或副高以上职称的人员≥70%
1.1个科室不符合要求，扣1分
2.工作人员配备比例不符合要求扣5分
3.职称不符要求扣1分；
学历每下降5%扣1分，不足5%扣0.5分
其他科室人员配置
营养科人员配备（营养师）
三级甲等医院≥3人
三级乙等医院≥2人
至少配备经专业培训的中级以上人员1名
查人事科职工名册
1.人员不足扣1分
2.职称不合格扣1分
输血科（血库）人员配备
三级甲等医院≥5人
三级乙等医院≥4人
配副主任医师以上人员（可兼职）进行输血会诊
查文件及名册
重点专科设置与人员配备
8
1.重点专科设置数
≥10个（其中省、厅级≥3个）
≥7个（其中省、厅级≥2个）
每个重点专科须有20张以上床位
2.须有正高职称人员
1.查重点专科数及床位数
2.查人事科资料
3.查重点专科人员培训
4.查专项资金投入情况.
1.缺1个科室扣1分；
床位数不符合要求，1科扣1分
2.1个科室人员职称不符合要求扣1分
3.没有人员培训扣2分
4.专项资金1项低于10万元扣1分
（二）行政管理35分扣______分，得______分
计划管理
5
医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职工代表大会通过
1.查医院5年发展规划和年度工作计划
2.查职工代表大会资料
缺计划或5年发展规划与年度计划不符，扣1分
年度工作计划中目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法
1.查医院季度工作重点、各职能部门工作计划
2.抽查管理干部（2人）对目标的了解
1.计划中目标含糊扣0.5分
2.中层干部对自己的工作目标不清楚1人扣0.5分
计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析
查年度工作总结，比较工作绩效与目标
没有总结或分析扣1分
医院内部管理组织
医院应建立下列管理组织并履行职责
1.学术委员会
2.医疗质量管理委员会（下设医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历质控小组）
3.医疗质量监控办公室
4.药事管理委员会
5.设备与物资管理委员会
6应急突发事件领导小组
7.行风建设领导小组
8.医院财经管理小组
9.医院信息管理小组
查组织建立及职责履行情况
1.缺一个相应组织扣0.5分
2.一个组织无活动记录扣0.5分
医院工作制度
医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程
1.院务会或党政联席会
2.行政办公会（职能科室会议）
3.院中层干部例会
4.职工代表大会
查会议制度和记录，会议决议落实情况
1.缺医院会议制度扣1分
2.缺职工代表大会制度扣1分
3.会议决议不落实且无正当理由，1项扣0.5分
医院总值班制度和总值班现场处理问题的能力
1.查总值班制度、记录及反馈
2.抽查总值班处理问题的能力
1.缺总值班制度扣1分
2.缺1次记录扣0.5分
3.抽查不合格扣1分
行政查房制度
1.至少每月一次行政查房
2.查房内容：
医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）
查行政查房记录及发现问题的落实情况
1.缺一项记录扣0.5分
2.发现问题无处理意见或意见不落实，1项扣0.5分
建立请示报告制度和突发事件处理预案
1.明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容
2.重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告
查请示报告制度及各类相关记录
1.缺少制度扣1分
2.院内请示制度不落实扣0.5分
3.重大事件不及时报告扣1分
落实岗位职责
0.5
建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）制度
查医院岗位职责文件
岗位责任不全扣0.5分
1.5
工作人员履行岗位职责状况
1.查相关考核记录
2.现场检查
现场检查不合格，1人扣0.5分
管理人员培训
对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要
1.查医院员工培训计划内容
2.查院长、中层以上职能管理干部接受培训是否超过70%（含70%）
1.无培训计划扣1分，内容空泛扣0.5分
2.未接受培训扣1分
工作人员仪表
仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）
现场检查
1.1人不整洁扣0.5分
2.一线职工不挂牌1人扣0.5分
职工满意度
1.职工对工作的满意度≥90%
2.职工对医院领导班子的满意度≥90%
随机抽查代表性部门职工40人
每下降1%扣0.5分
执行法律法规
1.评审期内无因职务犯罪被判刑（含缓刑）
2.违法发布医疗广告
3.无超诊疗范围执业
4.非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非独立法人的营利性的科室、项目
1.查看司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录
2.现场查看
3.查医院相关资料
1.每发生1起扣3分
医院精神文明与文化建设
1.目标计划
2.组织机构
3.具体措施
1.查资料
2.查活动记录
1.无目标计划扣1分
2无组织机构扣1分
3.未开展主题教育活动、公益性活动扣0.5分
4.无形象标志扣0.5分
院务公开制度
4
重大事项决策：
有关医院改革发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况
重要人事任免：
院、科两级干部的任免情况
重要项目安排：
按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况
大额度资金使用情况：
按规定属于大额度资金的使用情况
查职工代表大会、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会会议记录。
看院务公开栏。
以问卷形式了解院务公开执行情况
1、三重一大事项有一项未公开扣一分
2、职工问卷知晓率低于80％一项扣一分
平安医院建设
1、有健全的领导机构及办事机构
2、责任明确，措施具体
1、查资料
2、查活动记录
1无健全的领导机构及办事机构扣1分
2、责任不明确措施不具体扣1分
（三）医疗安全管理35分扣______分，得______分
医疗事故争议登记制度
1.各科室有专人登记，并有登记人签名和时间
2.全院登记项目统一、规范
3.登记内容完整，不漏项、无漏登
1.随机抽查10个科室
2.查医院软件使用情况及累计数据库内容
1.全院登记项目不统一不规范扣1分
2.科室无登记本缺一本扣1分
3.无专人负责扣0.5分
4.无登记不得分，缺项1项扣0.5分
医疗安全报告制度
科室每月向医务（教）科报告医疗安全情况
查医务（教）科、护理部汇总登记及各科报告
科室与医务（教）科的登记不符每起扣1分
重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在6小时内上报相关卫生行政主管部门
查报告依据
查到1起未及时报告扣1分
职能科室每季度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告
查分析报告
缺1次分析报告扣1分
医院每半年书面向属地卫生行政部门报告1次
查上报材料
缺1次扣1分
医疗事故争议处理
10
医疗事故争议处理（有初步答复意见并与病人或其家属沟通）
1.一般争议≦1周
2.重大争议≦1月
查科室登记本
争议处理超时一起扣1分
处理程序
1.按《医疗事故处理条例》程序
2.对患方有处理意见
查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论
无处理意见，1起扣1分
已定性的医疗事故，对责任人员处理时间≦1月
查处理意见的落实
对责任人处理未落实，1起扣2分
医疗差错事故防范措施
16
设有专门的投诉接待室，并有实时录像和同步录音装置
实地查看
无设施扣2分
有医疗事故预防制度和处理预案
查文件资料
无预案扣2分
全院性医疗安全教育或法律知识培训每年2次，卫技人员听课率达到90%
1.查教育或培训记录
查人员签到
1.缺记录扣1分
2.到课人员不到比例扣2分
定期召开医疗安全会议。
医院每季度1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施
查院、科二级会议记录
2.
会议记录缺1次扣1分，无分析和整改措施扣2分
各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总1次
1.查职能科室
2.检查制度落实的记录
医疗安全效果评价
1.医疗事故
2.医疗评价
（1）医疗投诉中涉及质量投诉的比例
（2）医疗纠纷结案占投诉的比例
医疗赔偿占业务收入的比例
1.查省市医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记
2.根据同类医院的平均值酌情扣分（资料由检查组带回），并查医务、财务科资料
本栏实行总分内倒扣，若隐瞒不报，医疗安全管理35分不得分
1.医疗事故按性质和等级扣分，分值见下表
等级
完全主要次要轻微
一级
否决否决105
二级
151054
三级
10542
四级
4321
2.医疗事故争议协商解决，补偿（含减免、法院判决，不含医疗事故赔偿）每年不超过业务收入的5‰。
每超过5万扣0.5分；
单起补偿额达到10万元，1起扣2分；
超过10万元，每超过1万元，扣0.5分
（四）医院信息化管理25分
医院档案管理
综合档案室达标三级甲等医院：
省三级
市级
查达标证书
无证书扣2分
医疗统计与病案管理
医疗统计报表及时、完整、规范、每半年有统计分析
查统计报表、统计分析报告（提供五年统计分析报表）
不符要求扣1分，无分析扣1分
病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便
1.抽查评审期内200份连号病历
2.按姓名、病种、科别等方法检索
1.缺1份病历扣1分
2.缺1种检索方法扣1分
图书馆（室）管理
有图书馆并建立相应制度，图书资源利用率较高
现场察看并征求职工意见
1.无制度扣1分
2.服务不规范1例扣0.5分
馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要,即国内期刊涵盖所有学科,重点学科应有外文期刊
查藏书和期刊种类
1个科室不满足扣0.5分
提供电子阅览和检索服务
现场检查并征求职工意见
缺1项扣0.5分
组织
升级会员 