综合性医院评审规范Word文档下载推荐.docx

1、是 否主要专科床位数三级甲等医院：大内科、大外科床位相加医院总床位数的50%医院总床位数的55%1.实地考查2.查看医院文件1.内科: 张2.外科:出院病人平均住院床日16天14天查医院统计数据库资料（干部病房除外）平均住院日: 天完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括卫生下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况: % 卫生技术人员配备比例1.卫技人员:床位为1.1:1以上2护理人员:床位为0.5:1以上（含合同制执业护士）1.按实际开放床位数计算2.查人事部门资料1. 卫技人员:床位为2.

2、 护理人员:主要科室卫生技术人员职称配备三级甲等 三级乙等 1.急诊科 （A） （A）2.ICU （A） （A）3.内科 （8A） （4A）4.外科 （8A） （4A）5.妇产科 （2A） （A）6.儿科 （2A） （A）7.耳鼻喉科 （A） （B）8.口腔科 （A） （B）9.眼科 （A） （B）10.影像科 （A） （B）11.麻醉科 （A） （B）12.护理部门 （A） （B）13.药剂科 （A） （B）14.检验科 （A） （B）15.病理科 （A） （B）16.功能检查科 （2B） （B）说明:主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B1.查人事部门档案及资料（包括正式职工及延

3、聘、返聘人员、外聘人员不计）2.因本区域内有妇产、儿童医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，5项、6项可不纳入考核3.功能检查科包括心电图室、脑电图室、超声室、胃镜室4.16个项目中允许有1项不达标,但需达到下一等级医院的标准5.查本院执业证书（药剂科、检验科、 功能检查科除外）1.急诊科 （ ） 2.ICU （ ） 3.内科 （ ） 4.外科 （ ） 5.妇产科 （ ） 6.儿科 （ ） 7.耳鼻喉科 （ ） 8.口腔科 （ ） 9.眼科 （ ） 10.影像科 （ ） 11.麻醉科 （ ） 12.护理部门 （ ） 13.药剂科 （ ） 14.检验科 （ ） 15.病理科 （ ） 16.功

4、能检查科 （ ）医院教学、进修及实习1.为高等医学院校教学医院2. 接受进修三级甲等医院:2个三级和4个二级医院三级乙等医院:3个二级以上医院3接受高、中等医学院校学生实习查医务（教）科登记1是 否2三级以上医院 个二级以上医院 个3接受实习生数 个 （其中中专生 个）科研立项与成果1.科研立项（主持人为本单位）部、省级以上1项或厅级2项部、省级以上1项或厅、市级2项2.科研成果（主持人为本单位） 部、省级科学技术奖1项 部、省级科学技术奖1项或厅、市级科学技术奖2项查文件及获奖证书（评审期内）1.科研立项：部、省级 项厅、市级 项2.科研成果：厅、市级 项继续医学教育有继续医学教育制度并组织

5、实施查文件及学分登记册外聘卫生技术人员管理1.外聘的专、兼职人员须是具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员,不含聘用的合同制人员）2.外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书3.外聘人员聘用手续齐全（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案（2） 本区域外的外聘人员需报同级卫生行政部门批准1.查外聘合同2.查聘用人员有关文件3. 查外聘人员的资格审定和向卫生行政部门报批的文件1.合格 不合格2.合格 不合格3.合格 不合格技术准入管理具有开展省或市级以上卫生行政部门准入的项目批文查批文、手术记录、病历 批准项目：未批准项目：医疗收费收费项目明码标价现场考查有 没有住院病人

6、实行一日清单制,并提供查询系统服务查财务收费系统物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上向有关部门了解药品管理执行药品政策情况及药品质量管理查有关文件和医院的财务报表1.查药品比例2.查药品招标3.查有无假冒伪劣药品1.符合 不符合2.符合 不符合手术类别特类及4类手术比例10%6%查连续3个月的麻醉记录单或医院统计数据库资料符合 不符合信息管理1.必须有医院信息系统（HIS）2.HIS必须有查询系统，可供患者随时查询费用明细3. HIS必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询4.医院必须有自己的网站，内容须包括医院概况，科室及主要医护人员简介，收费情况等现场考核按照医疗事故

7、处理条例规定，报告医疗事故争议，并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员1.查报告内容及时间2.查人事部门文件评审期内没有发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一 级医疗事故查省、市医疗事故鉴定委员会的结论三类指标（评分指标）一、行政组 290分（一）科室设置与人员配置 30分 扣_分，得_分应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由医院人员配备21. 三级甲等医院：卫技人员：床位数：1.15：1 三级乙等医院：1.12：2.护理人员：床位数0.55：3.病房护理人员：床位数0.4：4. 监护室护士：床位数2.5：查人事科职工花名册和财务科工资发放明细表（含延聘、返聘与劳

8、动合同制人员）每下降0.01扣0.5分职能科室 2三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门现场查看并查医院文件缺1职能扣1分临床科室4一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、传（感）染科1、现场查看并查医院文件2、因本区域内有妇产、儿童、传染医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科、传染科可不纳入考核缺1个科室扣0.5分二级临床专科1.内科：必设心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、肾内专科。三级甲等医院另设其它3个

9、以上专科，三级乙等医院另设其它2个以上专科2.外科：必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科。三级甲等医院另设其它2个以上专科，三级乙等医院另设其它1个以上专科3.妇产科应设妇科、产科4.儿科设2个以上专科每科床位20张每科床位15张2. 因本区域内有妇产、儿童医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核1.缺1个科室扣0.5分2.1个科室床位数未达到标准扣0.5分医技科室三级医院应设以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室1.现场查看2.查人事科文件缺1个科室扣1

10、分临床及管理科室人员配备10 1.二级临床专科须配备高级职称2.医务科（部）按每百张核定床位不低于0.5人的比例配备工作人员（实际开放床位数大于核定床位数的按实际开放床位数算）3.护士长配备需大专以上学历或副高以上职称大专以上学历或副高以上职称的人员70%1.1个科室不符合要求，扣1分2.工作人员配备比例不符合要求扣5分3.职称不符要求扣1分；学历每下降5%扣1分，不足5%扣0.5分其他科室人员配置营养科人员配备（营养师）三级甲等医院3人三级乙等医院2人至少配备经专业培训的中级以上人员1名查人事科职工名册1.人员不足扣1分2.职称不合格扣1分输血科（血库）人员配备三级甲等医院5人三级乙等医院4

11、人配副主任医师以上人员（可兼职）进行输血会诊查文件及名册重点专科设置与人员配备81. 重点专科设置数10个（其中省、厅级3个） 7个（其中省、厅级2个）每个重点专科须有20张以上床位2. 须有正高职称人员 1.查重点专科数及床位数2.查人事科资料3.查重点专科人员培训4.查专项资金投入情况 .1.缺1个科室扣1分；床位数不符合要求，1科扣1分2.1个科室人员职称不符合要求扣1分3.没有人员培训扣2分4.专项资金1项低于10万元扣1分（二）行政管理 35分 扣_分，得_分计划管理5医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职工代表大会通过1.查医院5年发展规划和年度工作计划2

12、.查职工代表大会资料缺计划或5年发展规划与年度计划不符，扣1分年度工作计划中目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法1.查医院季度工作重点、各职能部门工作计划2.抽查管理干部（2人）对目标的了解1.计划中目标含糊扣0.5分2.中层干部对自己的工作目标不清楚1人扣0.5分计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析查年度工作总结，比较工作绩效与目标没有总结或分析扣1分医院内部管理组织医院应建立下列管理组织并履行职责1.学术委员会2.医疗质量管理委员会（下设医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历质控小组）3.医疗质量监控办公室4.药事管理委员会5.设备与物资管理委员会6应急突发事件领导小组

13、7.行风建设领导小组8.医院财经管理小组9.医院信息管理小组查组织建立及职责履行情况1.缺一个相应组织扣0.5分2.一个组织无活动记录扣0.5分医院工作制度医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程1. 院务会或党政联席会2. 行政办公会（职能科室会议）3. 院中层干部例会4. 职工代表大会查会议制度和记录，会议决议落实情况1.缺医院会议制度扣1分2.缺职工代表大会制度扣1分3.会议决议不落实且无正当理由，1项扣0.5分医院总值班制度和总值班现场处理问题的能力1.查总值班制度、记录及反馈2.抽查总值班处理问题的能力1.缺总值班制度扣1分2.缺1次记录扣0.5分3.抽查不合格扣1分行政查房

14、制度1.至少每月一次行政查房2.查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）查行政查房记录及发现问题的落实情况1.缺一项记录扣0.5分2.发现问题无处理意见或意见不落实，1项扣0.5分建立请示报告制度和突发事件处理预案1. 明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容2. 重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告查请示报告制度及各类相关记录1.缺少制度扣1分2.院内请示制度不落实扣0.5分3.重大事件不及时报告扣1分落实岗位职责0.5建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）制度查医院岗位职责文件岗位责任不全扣0.5分1.5工作人员履行岗位职

15、责状况1.查相关考核记录2.现场检查现场检查不合格，1人扣0.5分管理人员培训对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要1.查医院员工培训计划内容2.查院长、中层以上职能管理干部接受培训是否超过70%（含70%）1.无培训计划扣1分，内容空泛扣0.5分2.未接受培训扣1分工作人员仪表仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）现场检查1.1人不整洁扣0.5分2.一线职工不挂牌1人扣0.5分职工满意度1.职工对工作的满意度90%2.职工对医院领导班子的满意度90%随机抽查代表性部门职工40人 每下降1%扣0.5分执行法律法规1.评审期内无因职务犯罪被判刑（含缓刑）2.违法发布医疗广告3.无超诊

16、疗范围执业4.非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非独立法人的营利性的科室、项目1.查看司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录2.现场查看3.查医院相关资料1.每发生1起扣3分医院精神文明与文化建设1.目标计划2.组织机构3.具体措施1.查资料2.查活动记录1.无目标计划扣1分2无组织机构扣1分3.未开展主题教育活动、公益性活动扣0.5分4.无形象标志扣0.5分院务公开制度4 重大事项决策：有关医院改革发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况重要人事任免：院、科两级干部的任免情况重要项目安排：按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型

17、医用设备购置等的决策和执行情况大额度资金使用情况：按规定属于大额度资金的使用情况查职工代表大会、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会会议记录。看院务公开栏。以问卷形式了解院务公开执行情况1、 三重一大事项有一项未公开扣一分2、 职工问卷知晓率低于80一项扣一分平安医院建设1、 有健全的领导机构及办事机构2、 责任明确，措施具体1、 查资料2、 查活动记录1无健全的领导机构及办事机构扣1分2、责任不明确措施不具体扣1分（三）医疗安全管理 35分 扣_分，得_分医疗事故争议登记制度1. 各科室有专人登记，并有登记人签名和时间2. 全院登记项目统一、规范3. 登记内容完整，不漏项、无漏登1.随机抽查

18、10个科室2.查医院软件使用情况及累计数据库内容1.全院登记项目不统一不规范扣1分2.科室无登记本缺一本扣1分3.无专人负责扣0.5分4. 无登记不得分，缺项1项扣0.5分医疗安全报告制度科室每月向医务（教）科报告医疗安全情况查医务（教）科、护理部汇总登记及各科报告科室与医务（教）科的登记不符每起扣1分重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在6小时内上报相关卫生行政主管部门查报告依据查到1起未及时报告扣1分职能科室每季度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告查分析报告缺1次分析报告扣1分医院每半年书面向属地卫生行政部门报告1次查上报材料缺1次扣1分医疗事故争议处理

19、10医疗事故争议处理（有初步答复意见并与病人或其家属沟通）1.一般争议1周2.重大争议 1月查科室登记本争议处理超时一起扣1分处理程序1.按医疗事故处理条例程序2.对患方有处理意见查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论无处理意见，1起扣1分已定性的医疗事故，对责任人员处理时间1月查处理意见的落实对责任人处理未落实，1起扣2分医疗差错事故防范措施16设有专门的投诉接待室，并有实时录像和同步录音装置实地查看无设施扣2分有医疗事故预防制度和处理预案查文件资料无预案扣2分全院性医疗安全教育或法律知识培训每年2次，卫技人员听课率达到90%1. 查教育或培训记录查人员签到1.缺记录扣1分2.到

20、课人员不到比例扣2分定期召开医疗安全会议。医院每季度1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施查院、科二级会议记录2. 会议记录缺1次扣1分，无分析和整改措施扣2分各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总1次1.查职能科室2.检查制度落实的记录医疗安全效果评价1.医疗事故2.医疗评价（1） 医疗投诉中涉及质量投诉的比例（2） 医疗纠纷结案占投诉的比例医疗赔偿占业务收入的比例1.查省市医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记2.根据同类医院的平均值酌情扣分（资料由检查组带回），并查医务、财务科资料本栏实行总分内倒扣，若隐瞒不报，医疗安全管理35分不得分1.医疗事故按性质和等级扣分，分值见

21、下表等级完全 主要 次要 轻微一级否决 否决 10 5二级15 10 5 4三级10 5 4 2四级4 3 2 12.医疗事故争议协商解决，补偿（含减免、法院判决，不含医疗事故赔偿）每年不超过业务收入的5。每超过5万扣0.5分；单起补偿额达到10万元，1起扣2分；超过10万元，每超过1万元，扣0.5分（四）医院信息化管理 25分医院档案管理综合档案室达标 三级甲等医院：省三级市级查达标证书无证书扣2分医疗统计与病案管理医疗统计报表及时、完整、规范、每半年有统计分析查统计报表、统计分析报告（提供五年统计分析报表）不符要求扣1分，无分析扣1分病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便1.抽查评审期内200份连号病历2.按姓名、病种、科别等方法检索1.缺1份病历扣1分2.缺1种检索方法扣1分图书馆（室）管理有图书馆并建立相应制度，图书资源利用率较高现场察看并征求职工意见1.无制度扣1分2.服务不规范1例扣0.5分馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要,即国内期刊涵盖所有学科,重点学科应有外文期刊查藏书和期刊种类1个科室不满足扣0.5分提供电子阅览和检索服务现场检查并征求职工意见缺1项扣0.5分组织