慢性病管理工作Word文件下载.docx
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3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案,基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;
对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《基层高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者管理卡》。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。
2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。
3、慢性病管理工作计划
20XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年,任重道远,慢性病防治重心在社区,社区预防是最有效的手段,以“防治结合,预防为主”,根据慢性病防治要求,结合社区实际情况,制定今年工作计划。
一.工作目标
1.落实管理工作制度,将慢病管理工作责任落实到人;
2.加大社区医务人员慢病防治知识培训;
3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高早诊率和早治率;
4.加强随访管理,提高管理率,使规范管理率大于等于80%;
5.加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病防治知识,提高管理人群血压血糖控制率,使控制率大于等于50%,减少或延缓并发症发生,提高生活质量;
6.做好各种活动记录和归档情况,建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。
高危人群干预慢性病筛查。
二.实施计划
建立慢病网格化管理系统和工作制度,对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
(一)高血压、糖尿病的管理:
1.检出:
利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者;
2.登记:
将检出的患者建管理卡录入信息管理平台,进行系统化管理;
3、随访管理和转诊:
对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查,按要求进行临床评估,实行分级管理和随访登记。
对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案,当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院,待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划,对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
(二)健康指导和干预:
1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给予健康方式的指导,定期测血压、血糖;
2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;
3.在社区开展免费测血压、血糖。
三、督导与考核:
1.各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率;
2.各团队高血压、糖尿病规范管理率;
3.各团队高血压、糖尿病控制率;
4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度;
5.社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
6.工作制度(什么制度?
)和实施情况;
7.各种活动的记录和归档情况。
4、社区慢病管理工作计划
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作,进步慢病的管理率和规范管理率,更好地保障人民群众的身体健康,根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况,特制定20XX年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上,规范化管理率达80%以上,控制率30%以上;
建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上;
门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%,慢病监测报告率达95%以上,纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上,高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名;
2、对最少700名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;
3、发现并最少登记高危人群100名;
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%;
5、高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名;
2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率达60%;
3、发现并登记高危人群30名,每一年最少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价;
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预:
进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度,门诊测血压覆盖率100%,测血压登记率达100%,测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;
以社区、村卫生室为单位,完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作,及时发现高血压和糖尿病患者,早管理、早控制。
2、患者管理:
高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上,建卡率100%;
随访服务以门诊随访为主,进户随访为辅,认真做好已建档慢病患者的常规管理,每一年提供很多于4次随访服务,随访服务信息真实;
继续展开慢病患者自我管理活动,巩固20XX年慢病自我管理活动成果,规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上,自我管理活动信息利用率100%,进步管理质量;
对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检,可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合;
做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理,规范化管理率达85%以上,血压和血糖控制率达30%以上。
社区慢病管理工作计划:
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作,有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果,建立社区站慢病统计学资料,制定年度工作计划和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案,对于慢性病人实行分类管理,定期入户访视,并有详细的记录。
有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所,应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;
针对不同人群开展行为危险因素干预活动;
要有详细的记录;
定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所,针对不同居民制定相应的体育锻炼计划,组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录,并按要求统计上报。
5、慢性病管理工作计划
为了落实市、县防病工作会议精神,扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。
根据县慢性病管理工作计划,联系我镇实际情况,特制定本计划:
(一)、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;
每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料,建档率和规范管理率达95%以上,有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查,不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。
规范服药率要达98%以上。
并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查,出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压,35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖,做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数,有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%),规范管理和随访率均达95%以上。
每季、半年、年终的评估中等各项工作指标,血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估,均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册,健康档案等资料齐全,开展老人周期性体检工作,有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视,并有记录。
8、按照慢性病防治要求,及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表,按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要,积极开展相应的慢病防治,健康宣教育及健康促进工作。