呼吸科诊疗指南.docx

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呼吸科诊疗指南

呼吸内科诊疗常规

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection）简称上感，为外昴孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

主要病原体是病毒,少数是细菌。

【临床表现】

临床表现有以下类型：

（—）普通感冒（commoncold）

为病襌感染引起，俗称“伤风”，乂称急性鼻炎或1：

呼吸道卡他。

主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流淸水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽下、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。

2-3天后鼻涕变稠。

严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。

一般经5-7天痊愈。

（二）急性病毎性咽炎和喉炎

临床表现为咽痒和灼热感。

急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。

（三）急性抱疹性咽峡炎

多由柯萨奇病毒A引起,表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。

査体可见咽部充血,软愕、愕垂、咽及扁桃体表而有灰白色疤疹及浅表溃疡，周网伴红晕。

多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。

（四）急性咽结脫炎

主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。

表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。

病程4-6天,多发于夏季，由游泳传播,儿童多见。

（五）急性咽扁桃体炎

病原体幺为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、瀚萄球菌等。

起病急，咽痛明显、伴发热.畏寒，体温可达39°C以上。

查体可发现扁桃体肿大.允血，表面有黄色脓性分泌物。

有时伴有领下淋巴结肿大、用痛，而肺部査体无界常体征。

【相关检查】

血常规

扁桃体表血分泌物培养+药敏

胸部X线摄片

【并发症】

部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病诗性心肌炎，应予警惕。

【鉴别诊断】

（一）过敏性鼻炎

（二）流行性感冒

（三）急性气管，支气管炎

（四）急性传染病前驱症状

【治疗】

对症处理为主•同时戒烟.注意休息.名饮水.保持室内空气流通和防治继发细菌感染。

（一）对症治疗

临床症状明显者，予以M售感冒药选种服用。

对乙酰氮基酚片0.5prn.

（-）抗菌药物治疗

除非有白细胞升高.咽部脓苔.咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据,可选用阿莫西林.头抱氨节、罗红得索等。

（三）抗病毒药物治疗

病程两天以内的早期患者使用。

利巴韦林片0.2tid

（四）中药治疗

具有清热解毒和抗病毎作用的中药如板蓝根等可选用。

［附］流行性感冒

流行性感冒（influenza，简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。

起病急，离热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。

主要通过接触及空气E沫传播。

发病有季节性，北方常在冬季，而南方名在冬夏两季•人群普遍易感。

【病原体】

流感病毒属正黏病毒科,为RNA病毒。

病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸商构成。

根据核责白抗原杵•不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据血凝索和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病薄乂可分为不同亚型。

甲型流感病毒常引起大流行。

【临床表现】

分为单纯型,胃肠型，肺炎型和中毒型。

潜伏期1-3天。

有明显的流行和暴发。

急性起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。

鼻咽部症状较轻。

可有食欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹汚等消化道症状。

肺炎型者表现为肺炎，茯至呼吸衰竭，屮潺型者表现为全身毒血症表现，严重者町致循坏衰竭。

【相关检査】

血常观

呼吸道上皮细胞査流感病毒抗原阳性

胸部X线摄片。

【治疗】

流行性感冒的治疗要点包括：

1.隔离对疑似和确诊患者应逬行隔离。

2.对症治疗同“上呼吸道感染”

3.抗病沂治疗应在发病48小时内便用。

奥司他韦（oseltamivir），成人剂量毎次75mg,每日2次,连服5天。

或扎那米韦（zanimivir）,每次5mg,每日两次,连用5天。

金刚烷胺成人剂量每日100200mg,分2次口服，疔程5天,可与上两药合用,但其副作用较多，肾功能受损者酌减剂量，冇撅痈病史者忌用。

4・支持治疗注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。

5•维持水电解质平衡。

密切观察、监测并预防并发症。

6•呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。

7.在有继发细菌感染时及时使用抗生素。

急性气管•支气管炎

急性气管-支气管炎（BCUWtracheobronchitis）是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。

临床症状主要为咳嗽和咳痰。

常发生于寒冷季节或气候突变时。

也对山急性上呼吸道感染迁延不愈所致。

【临床表现】

（1）症状

主要表现为咳嗽。

伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。

（-）体征

查体可无明显阳性表现。

也可以在两肺听到散在干.湿啰音，部位不网定，咳嗽后可减少或消失。

【相关检查】

血常规

痰培养+药敏

胸部X线摄片

血清支原体抗体

血淸衣原体抗体

【鉴别诊断】

流行性感冒

（二）急性上呼吸道感染

（三）其他其他肺部疾病如支气管肺炎.肺结核.肺撚、肺脓肿、麻疹.百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。

【治疗】

（-）对症治疗

咳嗽无痰或少痰，右美沙芬、喷托维林（咳必涓）.苯丙哌林（咳快好）。

咳嗽有痰，盐酸氨澳索、澳己新（必嗽平）•桃金娘油提取物，也可雾化。

支气管痉挛时，茶碱类SB2受体激动剂等。

（二）抗菌药物治疗

有细菌感染证据时应及时使用。

可以首选新大环内酯类.青霉索类,亦可选用头抱菌索类或嚨诺酣类等药物。

餌数忠者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导川药。

（三）一般治疗

多休息,多饮水，避免劳累。

肺部感染性疾病

第一节肺炎概述

肺炎（pneiunonia）是指终末气道.帅泡和肺间质的炎症，可由病原微牛物.理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎。

【分类】

肺炎可按解剖.病冈或患病坏境加以分类。

解剖分类

1.大叶性（肺泡性）部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。

典型者表现为肺实质炎症。

致橋菌多为肺炎链球菌。

X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴彫。

2.小叶性（支气管性）细支气管、终末细支气管及帅泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张.上呼吸道病薄感染以及长期卧床的危重患者。

其病原体冇肺炎链球菌、徊狷球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。

X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴彩，边缘密度浅而棋糊，无实变征彖，肺下叶常受累。

3•间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体.病毒或肺抱子菌等引起。

累及支气管壁以及支气管周囤.有肺泡壁增生及间质水肿。

X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴彩。

（二）病因分类

1.细情性肺炎如肺炎链球臥金黄色衙萄球I臥甲型溶血性链球臥肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。

2.非典型病原体所致帅炎如军团菌.支原体和衣原体等。

3.摘毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒.呼吸道合胞病毒.流感病毒、麻疹購毒、巨细胞摘毒、单纯疱疹病竜等。

4•肺真菌病如白念珠臥曲衛瓠隐球瓠肺他子菌等。

5.其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。

6.理化因秦所致的肺炎如放射性损伤引起的放射牲肺炎，胃酸吸人引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

（三）患病环境分类

目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。

1.社区获得牲肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是扌旨在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括八仃明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。

其临床诊断依据是：

①新近出现的咳嗽、咳痰或原冇呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

④WB010X107L或V4X107L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔枳液。

以上1-4项屮任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。

CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。

2.医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia）,是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的帅炎°HAP还包插呼吸机相关牲肺炎Wwitiblorassociatedpneumonia,V/\P）和卫生保健相关性肺炎（healthcareassociatedpneumoniaJIC^P）。

其临床诊断依据是X线检査出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：

①发热超过3&C。

②血白细胞增命或减少。

③脓性气道分泌物。

但HAP的临床衣现、实齡室和彫像学检查特界件低，应注意与肺不张.心力衰财和肺水肿.基础疾病肺侵犯.药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。

无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色简狷球菌、人肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌屈等;冇感染扁危因索患者为铜绿假单胞馆、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显増加的趋势。

帅炎的诊断程序包括：

（一）确定肺炎诊断

首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。

胸部X线检査可鉴别。

其次，应把肺炎与英他类似肺炎的疾病区别开來。

肺炎常须与下列疾病鉴别：

1•肺结核肺结核多有全身中毒症状°X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀，消散缓慢，且町形成空洞或肺内播散。

痰中可找到结核分枝杆菌。

一般抗菌治疗无效。

2•肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。

血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。

经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的想者，必要时进-步作CT、MR1、纤维支气管鏡和痰脱落细胞等检査，以免贻谋诊断。

3.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。

但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。

X线显示脓腔及气液平,易与肺炎鉴别。

4.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创你手术和肿瘤等病史，呼吸困难校明显。

X线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴彩，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。

卜二聚体、CT肺动脉逍彫（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检査可帮助鉴别。

5•非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病,如肺间质纤维化.肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。

（-）评估严重程度

肺炎严重性决定于三个主要因索:

局部炎症程度.肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。

美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）于2007年发表了成人CAP处理的共识指南,其重症肺炎标准如下:

主要标准：

①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准:

①呼吸频率M30次/分;②氧合指数（PaOz/EiOJW250；③多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;⑤氮质血症（BUN＞20rog/dL）:

⑥白细胞减少（WBC＜4.OX109/L）:

⑦血小板减少（血小板V10.0X107L）；⑧低体温（T＜36C八⑨低血压，