城镇基本医疗保险参保人员情况Word文档格式.docx
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单建统筹基金
享受待遇人数
参保人数小计
#农民工人数
#灵活就业人员人数
职工
退休人员
#城乡统筹
城乡统筹
#实施统帐结合人数
甲栏
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
总计
单位负责人签章：
处（科）负责人签章：
填表人签章：
报出日期：
年月日
农民工参加其他形式医疗保险情况
人社统HI2号
填报单位名称：
年月
单位：
人，万元
参保人数
基金情况
本期实缴
本期支付
累计结存
总计
综合保险
劳务工医疗保险
新型农村合作医疗
其他形式
单位负责人签章：
参加城镇职工基本医疗保险人员及特殊人员情况
人社统HI3号
年季单位：
参保单位户数
合计
期末数
平均数
一、企业
二、事业
三、机关
四、其他人员
续表
缴费人数
特殊人员人数
医疗照顾人员
离休及老红军
1-6级革命伤残军人
补充资料∶参保职工中女性人，退休人员中女性人；
参保企业职工中国有企业人,集体企业人,私营企业人。
城镇职工基本医疗保险费征缴情况
人社统HI4号
万元
缴费基数总额
期初欠费
本期应缴
本期补缴
期末累计欠费
单位
个人
#财政欠费
#划入个人帐户
17
18
补充资料∶1.实施统帐结合的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费万元。
2.实施单建统筹基金的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费万元。
城镇职工基本医疗保险职工医疗费用支出情况
人社统HI5号
年季
定点医疗机构数（个）
普通门（急）诊
门诊大病
费用支出合计（万元）
就诊人次（人次）
#统筹支付
#自付
#自费
非公立机构数
总 计
其中：
社区医疗机构
一、三级医疗机构
二、二级医疗机构
三、一级医疗机构
四、未定级医疗机构
住院
费用支出合计（万元）
按支出类别分类
按支出构成分类
出院人次（人次）
住院床日（床日）
#药品费
#检查治疗费
#服务设施费
目录内
目录外
政策内
政策外
19
20
21
1.享受门诊大病待遇人数人，出院人数人。
2.定点零售药店 个，其中：
非公立定点零售药店个。
职工用个人帐户基金在定点零售药店购买药品费用支出万元。
3.统筹地区个，其中地级个，县级个。
4.享受生育保险待遇人次，其中生育人数人，计划生育人次；
生育医疗费用支出万元，其中统筹支付万元。
5.非公立营利性定点医疗机构个,非营利性定点医疗机构个。
城镇职工基本医疗保险退休人员医疗费用支出情况（续）
1.门诊大病待遇人数人，出院人数人。
2.退休人员用个人帐户基金在定点零售药店购买药品费用支出万元。
城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险参保人员情况
人社统HI6号
年季 单位:
成年人
中小学生儿童
大学生
小计
#低保
#重残
#低收入老年人
#其他困难人员
#低收入家庭未成年人
#困难人员
甲栏
1.参保人数中女性人（年报报送）。
2.15-49岁参加城镇居民基本医疗保险人，享受生育保障待遇人次。
（年报报送）
城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险缴费和财政补助情况
人社统HI7号
年季 单位:
人、万元
个人缴费
医疗救助资金补助个人缴费
财政补助资金（普补）
合计
#中央财政
#省级财政
人数
金额
本期应补
本期实补
补拨往年未到位
累计未到位
一、成年人
其中:
1.低保
2.重残
3.低收入家庭老年人
4.其他困难人员
二、中小学生儿童
3.低收入家庭未成年人
三、大学生
困难人员
城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险医疗费用支出情况
（按参保人群分类）
人社统HI8号
年季 单位:
万元、人次、床日
普通门急诊
就诊人次
费用
#门诊统筹
#门诊统筹医疗费
#门诊统筹支付
一、成年人
#老年人
二、学生儿童
三、大学生
出院人次
住院床日
#统筹基金支付
22
享受门诊统筹待遇人数 人；
享受门诊大病待遇人数 人；
享受住院待遇人数 人。
（按医疗机构分类）
人社统HI9号
人、人次、万元
#首诊
#转诊
#门诊统筹支付
#药品
其中：
续表1
普通门急诊就诊人数人,其中:
门诊统筹就诊人数人。
门诊大病就诊人数人。
城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险医疗费用支出情况（续）
#目录内
#目录外
#政策内
#政策外
城镇职工基本医疗保险异地就医情况
人社统HI10号
人、人次、万元、床日
异地就医登记备案人数
异地就医人数
费用支出合计
费用支出合计
住院床日
一、在职
省内
省外
二、退休
异地就医人员中，异地安置居住退休人员人，异地工作人，异地转诊人，异地急诊人。
城镇居民基本医疗保险异地就医情况
人社统HI11号
其中：
省外
异地就医人员中，异地居住人，异地转诊人，异地急诊人。
新型农村合作医疗情况
人社统HI12号
年半年 单位:
门诊
其他补偿费用
费用支出
补偿人次
#补偿费用
城镇居民基本医疗保险生育保障医疗费用支出情况
表号：
人社统HI13号
制定机关：
生育
新生儿人数
产前检查
住院分娩
就诊人数
医疗费用
出院人数
#个人自付
#个人自费
1.三级医疗机构
2.二级医疗机构
3.一级及以下医疗机构
单位负
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