城镇基本医疗保险参保人员情况Word文档格式.docx

1、单建统筹基金享受待遇人数参保人数小计#农民工人数#灵活就业人员人数职工退休人员#城乡统筹城乡统筹#实施统帐结合人数甲 栏序号12345678910111213141516总计单位负责人签章： 处（科）负责人签章： 填表人签章： 报出日期： 年 月 日农民工参加其他形式医疗保险情况人社统HI2号填报单位名称：年 月单位：人，万元参保人数基金情况本期实缴本期支付累计结存总 计综合保险劳务工医疗保险新型农村合作医疗其他形式 单位负责人签章：参加城镇职工基本医疗保险人员及特殊人员情况人社统HI3号 年 季 单位：参保单位户数合计期末数平均数一、企业二、事业三、机关四、其他人员续表缴费人数特殊人员人数医

2、疗照顾人员离休及老红军1-6级革命伤残军人补充资料参保职工中女性 人，退休人员中女性 人；参保企业职工中国有企业 人,集体企业 人,私营企业 人。 城镇职工基本医疗保险费征缴情况人社统HI4号万元缴费基数总额期初欠费本期应缴本期补缴期末累计欠费单位个人#财政欠费#划入个人帐户1718补充资料 1.实施统帐结合的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费 万元。2.实施单建统筹基金的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费 万元。城镇职工基本医疗保险职工医疗费用支出情况人社统HI5号 年 季 定点医疗机构数（个）普通门（急）诊门诊大病费用支出合计（万元）就诊人次（人次）#统筹支付#自付#自费非公立机构数总计

3、其中：社区医疗机构一、三级医疗机构二、二级医疗机构三、一级医疗机构四、未定级医疗机构住院费用支出合计 （万元）按支出类别分类按支出构成分类出院人次（人次）住院床日（床日） #药品费#检查治疗费#服务设施费目录内目录外政策内政策外1920211.享受门诊大病待遇人数 人，出院人数 人。2.定点零售药店个，其中：非公立定点零售药店 个。职工用个人帐户基金在定点零售药店购买药品费用支出 万元。3.统筹地区 个，其中地级 个，县级 个。4.享受生育保险待遇 人次，其中生育人数 人，计划生育 人次；生育医疗费用支出 万元，其中统筹支付 万元。5.非公立营利性定点医疗机构 个,非营利性定点医疗机构 个。城

4、镇职工基本医疗保险退休人员医疗费用支出情况（续）1.门诊大病待遇人数 人，出院人数 人。2.退休人员用个人帐户基金在定点零售药店购买药品费用支出 万元。城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险参保人员情况人社统HI6号 年 季 单位:成年人中小学生儿童大学生小计#低保#重残#低收入老年人#其他困难人员#低收入家庭未成年人#困难人员甲栏1.参保人数中女性 人（年报报送）。2.15-49岁参加城镇居民基本医疗保险 人，享受生育保障待遇 人次。（年报报送）城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险缴费和财政补助情况人社统HI7号 年 季 单位:人、万元个人缴费医疗救助资金补助个人缴费财政补助资金（普补）合 计#中

5、央财政#省级财政人数金额本期应补本期实补补拨往年未到位累计未到位 一、成年人 其中:1.低保 2.重残 3.低收入家庭老年人 4.其他困难人员 二 、中小学生儿童 3.低收入家庭未成年人 三、大学生困难人员城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险医疗费用支出情况（按参保人群分类）人社统HI8号 年 季 单位: 万元、人次、床日普通门急诊就诊人次费用#门诊统筹#门诊统筹医疗费#门诊统筹 支付一、成年人 #老年人二、学生儿童三、大学生出院人次住院床日#统筹基金支付22享受门诊统筹待遇人数人；享受门诊大病待遇人数人；享受住院待遇人数人。（按医疗机构分类）人社统HI9号人、人次、万元#首诊#转诊#门诊统筹支

6、付#药品其中：续表1普通门急诊就诊人数 人, 其中:门诊统筹就诊人数 人。门诊大病就诊人数 人。城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险医疗费用支出情况（续）#目录内#目录外#政策内#政策外城镇职工基本医疗保险异地就医情况人社统HI10号人、人次、万元、床日异地就医登记备案人数异地就医人数费用支出合计费用支出合计 住院床日 一、在职省内省外二、退休异地就医人员中，异地安置居住退休人员 人，异地工作 人，异地转诊 人，异地急诊 人。城镇居民基本医疗保险异地就医情况人社统HI11号其中：省外异地就医人员中，异地居住 人，异地转诊 人，异地急诊 人。新型农村合作医疗情况人社统HI12号 年 半年 单位:门诊其他补偿费用费用支出补偿人次#补偿费用城镇居民基本医疗保险生育保障医疗费用支出情况表 号：人社统HI13号制定机关：生育新生儿人数产前检查住院分娩就诊人数医疗费用出院人数#个人自付#个人自费 1.三级医疗机构 2.二级医疗机构 3.一级及以下医疗机构单位负