肠镜操作技巧心得Word文档下载推荐.docx

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到今天我完成了30例病人（在南方医院做了20例，后来休息了一段时间，再加上我们医院肠镜病人比较少，所以动手机会不是特别多，但我一直在努力），所以还只能算初学者。

头10例我一例也没有完成，但从第11例到现在，只有2例没有做完，其中还有一例是因为病人有肛裂，疼痛难忍。

所完成的病人基本没什么痛苦。

今天写这些是为了把每一例病人的体会写出来，希望能和所有单人肠镜的初学者交流心得体会，学习过程中的一些心得体会，经验教训一定会对我们技术的提高起到重要作用。

也希望单人肠镜的高手能多多指点。

下面我从今天的病人谈起。

今天是我做的第30例单人肠镜。

是一个34岁的男性，从症状上看像一个肠激惹。

这个病人我做了45分钟（比较慢，不好意思），到达回肠末端，病人没有太大痛苦。

这个病人虽然不太顺利，但过程中碰到的一些情况让我还是有很深的体会，当然是作为一个初学者了。

1.降乙部通过的很顺利。

这个病人的乙状结肠不算长，走行也基本正常。

通过降乙的手法和我在模型上演练的一模一样。

先是用快速往返进退内镜的手法迅速通过直乙，到达降乙后尽力将镜头贴近降乙弯曲部，打大钮，钩住弯曲的肠袢，右旋拉镜，然后去直镜身，调节方向钮，调出肠腔，然后顺势送镜，镜身即进入降结肠。

通常我在模型上演练时，一般要拉3、4次，才能拉直乙状结肠，暴露出降结肠。

今天拉一次，肠腔就出来了，所以开始特别兴奋。

但没想到后面的困难接着就来了。

2.过了降乙，下一个关卡就是脾曲了。

到达脾曲时，镜身只进了40cm，应该说前面的肠段拉得还是比较直。

但绕过脾曲的一个肠袢，肠腔暴露的很好，就是送镜，镜头不走。

我怀疑，进镜是乙状结肠可能还有袢曲。

这个时候如果有助手，帮我扣住镜身，应该能顺利通过，但可惜只有我一个人操作。

所以只能反复进镜，退镜，变换体位。

最终还是通过了。

3.这个病人横结肠比较长，可能还有些下垂。

所以最大的困难出现在了横结肠中段，由于前面过脾曲时受了点阻碍，结果气可能打多了。

镜身见到一个弯曲时，看得到弯曲的方向，却看不到肠腔。

我开始以为是病人肠腔痉挛，就送气，送镜，想探出腔隙，钩住肠袢再拉镜。

但反复进镜，依然看不到腔隙，这个时候当然不敢送镜了。

反复折腾了好一会，看到肛侧的肠腔有些充盈，才想到也许是充气过度，肠道弯曲部形成了锐角，肠壁叠在一起，自然无法暴露。

于是开始吸气，终于在弯曲的方向漏出一点腔隙，我赶快接着吸气，然后送镜，钩住暴露出来的肠腔弯袢，再拉镜，终于将横结肠拉直，然后送镜就到了肝曲。

在这里我估计耽搁了有10来分钟。

4.这个病人的肝区不难过，轻微吸引，然后打大钮，钩住弯曲部，轻微拉镜，就暴露出升结肠上段。

这个时候病人是左侧卧位，过肝区的习惯姿势。

但这个病人升结肠上段暴露的并不好，肠腔显得弯弯曲曲，我再送镜，镜头反向后退，这个时候镜身大概进入了60-70cm左右。

我再反复的进镜，退镜。

效果并不好，有时还会退出肝曲，一直没办法把升结肠拉直。

最后我想不行就换个姿势吧，让病人改成仰卧位，没想到升结肠一下子就完全直挺挺地暴露出来。

顺势一送镜子，很快就到了回盲部。

通过这个病人给我几点提示：

1.过乙状结肠要快，但不要着急。

在乙状结肠就要开始拉镜，只有将乙状结肠取直，后面的肠段才能顺利通过。

2.就是一定要注意注气和吸气的调配，不要过度注气，一旦肠腔形成锐角，进镜就比较困难，而且病人痛苦也大。

3.助手的配合相当重要，这个病人如果有助手适当的协助，应该会很顺利完成。

另外变换体位，对进镜的帮助也很大，要学会应用。

以上是我这例病人的一些体会，希望能和大家交流，也希望高手能多多指点。

我过脾曲出现的问题，工藤同样有讲到：

虽然横结肠的内腔清晰可见，但无论怎样推进内镜也不能使其接近横结肠，或退回很远的时候，应该怎么办呢?

答：

可以试行以下4种方法。

（1）充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲，使肠管伸直，短缩。

（2）请助手协助按压患者腹部，这是为了防止乙状结肠打弯，通常从患者右下腹部向脐下部按压。

（3）让患者变换体位，仰卧较之左侧卧、右侧卧较之仰卧更易插入。

（4）质地较软的内镜下半段较软，向其前端加力常较困难。

若此类情况经常发生，可以加用滑管（slidingtube）或更换质地较硬的内镜

具体见下图的解析。

1.确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短缩后内镜前端即有自由感，此时插入内镜约40cm，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜，再立即向左反向旋转内镜。

3.为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜轴保持一致的同时向内插入。

横结肠的通过方法：

“通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜，内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。

其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的前端从横结肠中央部向肝曲部前进。

”

肝曲的通过方法：

“完全到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分地退镜操作。

通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜，在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操作。

多数情况下，调角度向上并右旋镜身，就可以插入升结肠。

在肝曲部充分抽气之后，采用向后退镜的方法短缩肠管。

通过内镜前端向上弯角和右旋镜身便可进入升结肠。

根据工藤介绍的方法，我分析我上例病人的操作存在以下问题：

1.因为我们镜身偏软，旋镜和送镜不够自如。

2.注气过多，使横结肠中段形成锐角夹角。

在抽气后见到腔隙就迫不及待的进镜，这个习惯不好。

应先拉镜取直镜身，缩短肠腔，充分暴露肠腔再送镜。

3.作过程要注意拉镜的技巧，正如2楼的战友指点的，退一步海阔天空，合理的拉镜让插入变得更加轻松。

今天先谈这些，明天还有肠镜，明天再和大家一起交流过乙状结肠的体会。

套用工藤的一席话开始今天的话题：

“大肠走行因人而异千差万别。

初学者和中级者一旦掌握了自己的一套顺利插入的方法就会被“我终于发现了结肠镜插入法的真理!

”、“结肠镜之神终于向我微笑了!

”等等诸如此类的成就感所包围。

但是这种感觉通常都不会持续很久。

很快又会觉得结肠镜之神在作弄人!

然而这正是由于自己的插镜技术尚未臻熟练的缘故。

内镜医生正是在理论和实践,假设和验证，荣耀和挫折的反反复复中一步一步地成长起来的。

”

先向大家解释一下，我所在的医院是一个部队的二甲医院虽然，很早就开展胃肠镜了，但技术水平一直不高，设备也很老久，肠镜还是用了十几年的纤维镜，镜身偏软，即便在体外旋镜都十分吃力。

肠镜病人也很少，一周能做3例已经很不错了。

因此每一例病人对我都十分重要。

也许正应了工藤所说的：

内镜医生是在荣耀和挫折的反复中前进。

节前刚做了两例成功的肠镜，自以为有了些心得，但节后的3例又让我跌了大跟头，今天的问题和昨天一样都出在横结肠中段，过度的充气使肠腔充盈，结果肠段之间形成锐角，而今天角度更小，通过难度更大。

由于没有照片，我只能简单画了一个图，见下图，3条曲线交汇的地方就是肠腔的走行，圆圈是充盈的肠腔，由于肠壁折叠在一起，这时根本没有腔隙可以通过，初学者通常会习惯吹气想冲开皱襞，但适得其反，更加充盈的肠腔只能是肠壁紧紧的贴在一起。

如果用力推镜，想挤开皱襞，又容易出现撕裂穿孔。

对初学者来说这确实是一个考验。

llr7627你好!

原来我们是师兄弟啊!

我是04年到南方医院进候肠镜的单人操作的。

从学习回院到现在单人我是做了一些病人，体会如下。

第一、做肠镜不要急，特别是刚学习的时候。

急了不行的，越急越做不成攻。

第二、要会拉镜，这个是要有手感的。

肠镜说白就是要会拉。

特别是在降乙、横结肠、肝曲那些地方要会拉。

第三、控制注气，太多不行、太少了也不好，要注的刚好看清楚肠腔就行了。

第四、要有高手在旁边指导，在你做不进的时候帮你做，还有你做的不行的时候指点一下。

减少病人的痛苦，我非常反感一些医生，一个肠镜做一个小时都做不了，还不请高手做，把病人当猪玩。

我现在做了这么多病人，小孩子也做了一些。

我总体的感觉还是一个字，要会拉镜，特别是病人叫痛的时候。

其实这例病人乙状结肠通过十分顺利，开始我还对助手说，乙状结肠通过太顺未必是什么好事。

对初学者来说，顺利通过乙状结肠的后果就是容易忽视对乙状结肠的取直，但镜身到达横结肠时，麻烦就接踵而来。

先是由于前面形成袢曲，过脾曲费时费力，（这例病人我开始过脾曲的距离接近70-80cm，做到回盲瓣用了120cm，难怪病人腹胀难忍）,时间一长，气体就开始充盈，紧接着在横结肠中段就架起了一道路障。

因此乙状结肠的通过十分重要。

今天先摘一段工藤关于气体控制的描述吧：

“控制空气就是控制大肠”也毫不为过，由此可见空气量的调节，即送气、吸引是十分重要的。

特别是吸气不仅使内镜的相对插入成为可能（由于空气减少；

伸长的肠管自然收缩、套叠在镜身上，虽然未推进内镜，而前端确实向深部肠腔插入了），而且是对观察、处理及检查等所有过程都有着重要意义的操作。

但是吸引时稍一疏忽就会吸进粘膜，这样一来反而更费时间，特别是在初学者之间经常会出现这种情况。

通常所用的内镜（奥林巴斯公司制造）的吸引开口（钳子口）都在前端的右下方。

因此，在吸水时应稍微地弯向下，再稍向上方打一下角度；

而吸气时，如果向上打角度，则会减少吸进粘膜的机会。

另外。

吸气的按钮不要一次按到底，反复几次半按程度的吸气效果会更好。

当前端刚要接触粘膜的瞬间手指离开吸引按纽就不会吸进粘膜。

按上述操作即使吸进粘膜，只要稍微动一下内镜的前端，就能够顺利地摆脱掉粘膜。

我的体会：

1.吸气的技巧在操作过程中确实起到至关重要的作用，特别是过肝曲的时候，见到兰斑及肠腔走行，然后吸引，见到粘膜贴过来后，打大钮，右旋镜身，拉镜，就可以很好的暴露出升结肠来。

2.吸引的时候不要太贴近粘膜，这样会将粘膜吸入吸引孔，造成粘膜破损。

3.在碰到我所说的形成水管状肠腔的情况，要抽吸空气时，镜身不要太贴近转弯处，要留出适当空间，才能有效抽吸空气，并根据情况做下一步的处理。

我们医院只有我一个人做单人啊，所以即便困难我也没办法交出去，只好自己解决。

不过一般时间一长我都要征求病人意见，如果病人实在觉得不愿做了，一般就退出来了。

但好在我所做的病人，痛苦都不算大，基本上都坚持下来了。

另外工藤教授提到操作过程中要注意和病人的交谈，我也认为这点很重要，1.你可以随时了解病人的感受，，以便调整你下一步的操作。

2.可以分散病人的注意力，减轻不适感。

3.还能增加病人对你的信任度。

***作过程中有时会和病人讲一些做肠镜的趣事，多交谈，几个病人时间虽然比较长，但结束后对我的满意度也还好。

但作为一个初学者，交流也要适度，我有时经常会说着说着，注意力就偏散掉了。

这一点切忌切忌啊。

谈一下对旋镜退拉的体会。

根据工藤的分级，4级以上水平者在进入直乙交界处就要及时退拉，始终保持镜子不结攀。

但在3级水平以下，乙状结肠通常会形成攀，要进镜至降结肠，甚至横结肠再钩拉取直。

处于我目前的水平，当然不可避免要在乙状结肠结攀，曾尝试不结攀，完全取直镜身后再进降结肠，但水平不够，成功率低（初学者嘛）。

解攀钩拉的体会：

乙状结肠的退镜绝大多数要右旋退镜（右旋缩短法），退镜时要将视野放在肠腔中央，缓慢旋镜退拉，如果镜头不退或反进，镜身自由感恢复则钩拉成功，如镜头直接滑出则钩拉未能成功。

我体会，旋镜退拉时镜头前端弯曲角度不宜过大，也可不弯曲，靠镜身与肠壁的作用力来取直。

如果拉直前，镜头有滑出趋势，则稍调整镜头角度，但始终要保持在明视下退镜。

刚开始做肠镜时，钩拉要拼命压大钮向上，好像这样才能钩住肠壁，结果费力，而病人痛苦大，并且大大增加穿孔与肠壁损伤的几率。

最近我才体会到明视退拉的好处，效果不错。

大家的体会如何？