麻醉科管理制度.docx

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麻醉科管理制度

YWC-GZZD-074：

麻醉医师资格分级授权管理制度及流程

制定日期：

年月日修订日期：

年月日

一、麻醉科医师分级授权专业技术依据

1、麻醉科患者病情分级：

参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：

I～VI级和三甲评审标准实施细则相关要求，麻醉科患者病情分级标准为：

P1：

患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官或系统无器质性病变；

P2：

有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；

P3：

有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段，患者生活尚能自理；

P4：

有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段，患者生活不能自理；

P5：

存在严重影响生命的风险因素，预期生命难以维持24小时。

P6：

确诊脑死亡，拟实施脏器移植患者。

2、临床麻醉操作技术与麻醉分级：

依据麻醉科基本操作技术难易与风险程度，将临床麻醉操作技术与手术麻醉分为三级：

A1：

基础麻醉、低位椎管内麻醉、神经阻滞麻醉及相应的监测技术；常规液体治疗与管理；围手术期输血管理与一般手术麻醉患者病情评估。

A2：

下胸段椎管内麻醉；一般性气管内插管全身麻醉；心肺脑复苏；有创血管穿刺及监测技术、床旁超声技术、控制性降压、低温麻醉管理等。

A3、MallampatiIII级以是困难气道处理、BMI大于30以上肥胖患者手术麻醉；心脏大血管手术；颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤、脑干等高风险颅脑手术；肾上腺手术；多发严重创伤、休克、高位颈髓、器官移植、高龄病人、新生儿等特殊或危重手术麻醉管理。

3、麻醉科镇痛技术与管理分级：

依据麻醉科临床镇痛患者病情与主要技术风险程度，将麻醉科医师镇痛治疗技术分为四级：

A1、一般性术后镇痛管理包括日常手术后镇痛泵应用与管理、病房一般晚期镇痛会诊、常见慢性疼痛药物治疗和日常门诊舒适化无痛治疗技术等。

A2、麻醉患者病情评估P3级及以上患者术后镇痛、晚期癌痛三级方案确定与指导、神经阻滞镇痛治疗、一般性微创介入疼痛治疗和特殊患者的门诊无痛治疗。

A3、疑难危重手术患者术后镇痛、椎管微创介入疼痛治疗、恶性病理性癌痛治疗及患者病情评估P3级以上的无痛治疗技术。

A4、新引进的镇痛药物临床观察、新开展的镇痛技术与镇痛治疗相关的科研设计与实施指导。

4、新手术与麻醉技术：

依据手术相关科室与麻醉科科研管理相关规定，汇总既往相关手术麻醉风险与临床伦理评估要求，参照河北省手术分级标准，将新手术与麻醉技术分为三级：

A1、院内新开展的河北省手术分级标准目录内手术，无需特殊麻醉技术项目。

A2、院内新开展的河北省手术分级标准目录内手术，需要新的麻醉技术与药物为保障；麻醉科新药物与技术的引进；现有麻醉技术与管理的更新等。

A3、手术相关科室及麻醉科医师获得的省级以上手术、麻醉科研课题，预期为国内领先的技术项目或需要国际论文登记的项目，需要保存严格的麻醉操作与管理监测原始数据者。

二、麻醉科医师的级别

所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

依据其卫生技术资格、院聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，确定麻醉医师的级别。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内；

（2）高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上；

2、主治医师

（1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内；

（2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上；

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位任务3年以内。

（2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位任务3年以上者。

4、主任医师

三、麻醉科医师的技术权限

1、低年资住院医师：

在上级医师指导下可展开P1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，气管插管术等。

2、高年资住院医师：

在上级医师指导下可展开P2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉。

初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、低年资主治医师：

可独立展开P2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉。

在上级医师指导下初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

指导住院医师完成A1级疼痛诊疗与新技术项目。

4、高年资主治医师：

可独立展开P3－4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉。

熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏。

独立完成A2级疼痛诊疗与新技术项目。

5、低年资副主任医师：

可独立完成P4级及以上病人的麻醉；指导或独立完成A3级疼痛诊疗与新技术项目。

6、高年资副主任医师：

指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疑难疼痛患者的诊治等。

7、主任医师：

指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疑难疼痛病人诊治，开展省级以上新项目、极高风险手术麻醉等。

四、麻醉技术等级审批程序

1、一般性麻醉技术实施由科主任或科主任指定高资主治医以上麻醉医师安排常规手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。

原则上，不同意越级手术。

特殊状况下可以同意，但必须保证有上级医师在场指导。

2、特殊麻醉技术与管理审批：

手术麻醉审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。

所有手术须由科主任审批，科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。

（1）高度风险麻醉：

高度风险麻醉是指科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由科主任指定的医师负责实施。

（2）急诊手术麻醉：

预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。

若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告科主任。

但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必须按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。

（3）新技术、新项目：

一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照河北工程大学附属医院的相关程序进行审批备案。

五、麻醉医师资格分级授权程序

1、麻醉医师可独立承担麻醉时或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“河北工程大学附属医院麻醉医师定期能力评价与再授权表”，交本科室主任；

2、科主任组织在科内对其技术能力讨论评价考核合格后，提交医务处；

3、医务处复核认定后，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；

4、医疗质量管理委员会签批授权，医务处备案。

六、监督管理

1、医务处履行相应的管理、监督、检查职责；

2、按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；

3、定期检查执行情况，其检查结果将纳入科医疗质量绩效考核项目中；

4、对违反本制度超权限麻醉的医师和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

YWC-GZZD-075：

麻醉术前术后访视制度

制定日期：

年月日修订日期：

年月日

一、麻醉术前访视制度：

1、麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。

2、麻醉前访视内容：

（1）了解病史，包括：

现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。

（2）体格检查，包括：

血压、心率、呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。

（3）实验室检查，包括：

血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。

（4）特殊检查：

包括：

心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X光、MRI、CT等。

（5）与有创操作，气管插管等操作相关的检查：

如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。

（6）了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。

（7）麻醉前用药：

如镇静药、、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。

3、评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，确定ASA分级，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。

4、准备与麻醉实施相关的药物和器械。

5、针对术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。

6、填写《麻醉前病情评估记录单》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

7、与患者或其委托代理人解释麻醉相关风险，共同在《麻醉知情同意书》上签名。

二、麻醉术后访视制度：

1、对于麻醉后患者应在术后24小时内进行随访，主要了解麻醉恢复情况，及有无麻醉相关并发症，同时对患者呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查并记录随访结果。

2、认真填写《麻醉总结及术后访视记录单》，如有特殊情况应详细记录。

3、如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同分析处理，且随访至病情痊愈；发生严重并发症时，应及时汇报科主任。

4、如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。

5、搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。

YWC-GZZD-076：

麻醉科患者知情同意管理制度

制定日期：

年月日修订日期：

年月日

为维护医患双方合法权益,不断提高医疗质量安全管理水平,依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》等相关法律法规和我院《患者知情同意告知制度》的要求,结合麻醉科实际情况,修订本制度。

1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、麻醉前麻醉科医师必须向患者或委托人交待病情及麻醉诊疗方案，重点说明麻醉方法的合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的利弊和其他可供选择的方案，向患者或委托人做详细交待。

有关风险交待时,决不能回避可能发生或存在的（包括潜在的）危险性，取得患者或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方案、相关操作与治疗,并签署麻醉知情同意书。

3、《麻醉知情同意书》是指麻醉前，麻醉医师向患者或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期与时间，并将麻醉知情同意书存放在病历中。

4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术（有创诊疗或使用输血、血液制品）的麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任，并报