病案书写Word文档格式.docx

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辅助手段和时间分配

第十章病案书写

第一课时

10分钟

25分钟

概述

（一）中医“病案”的含义

病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。

（二）病案的意义

病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。

病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。

（三）病案的沿革

汉·

淳于意，首创“诊籍”。

宋·

许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专著等。

第一节病案的内容与书写要求

一、病案书写通则

病案的内容和要求，应依照《中医病案规范（试行）》的规定

（一）文字、格式、用语及书写要求

1、中医病案内容的书写要求内容完整,重点突出,主次分明，条理清晰，语句精练，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。

2、除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处用红墨水笔外，其他书面文字书写一律用钢笔和蓝黑色墨水。

3、简化字的使用标准：

应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。

4、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号。

5、中医术语的正确使用，中药名称的使用和西医疾病诊断及手术名称的使用。

6、病案中正确的护理记录案书写

7、病案中要正确使用标点符号和数字。

8、病案书写要求使用统一印刷的纸张。

（二）病案书写的时限

1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。

3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要求在出院后48小时内完成归档。

4、“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。

（三）病案书写人员资格要求

1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。

2、获得执业医师资格者可书写住院记录。

3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。

（四）病案的阅批

1、病案不得涂改、挖补或剪贴

2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；

正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。

3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。

4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。

（五）其他要求

1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。

2、每份住院病案中必须有“住院记录”。

10分钟

3、每份病案一般应体现三级医师查房。

4、各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚。

5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。

6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。

二、病案的标题名称使用规范

1、病案：

患者在门、急诊和住院期间的全部诊疗资料

2、门诊病案

3、急诊病案

4、住院病案

5、住院病历

6、住院记录

7、病程记录

8、交班记录

9、接班记录

10、转出记录

11、转入记录

12、阶段小结

13、出院记录

14、死亡记录

15、术前讨论记录

第二课时

25分钟

16、手术记录

17、诊断

三、住院病案内容排列顺序

（一）住院期间病案内容排列顺序

（二）出院后病案内容装订顺序

四、中医病案书写的重点内容

（一）主诉的确定与正确书写

1、主诉的含义：

主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。

2、主诉的确定对临床有重要的意义

（1）为确定主症提供范围和依据。

（2）提示病情的轻重缓急及其救治原则。

（3）确定询问或检查的主次和顺序。

（4）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。

（5）决定现病史与既往史书写的内容。

3、主诉的书写要求

（1）主诉只能写症状或体征，而不能用病名（证）名代替。

（2）主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1—3个。

（3）主诉的时间要求写清楚。

（4）主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。

（5）主诉应是精炼的医学术语。

（二）现病史与既往史的划分及书写要求

1、现病史与既往史的划分

现病史是指当前所患病症的病史。

既往史是指过去所患疾病的病史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。

正确的划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病情进行综合分析。

2、书写要求

（1）发病时间、发病诱因，发病缓急等，要记录确切。

（2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。

（3）现在症状应书写清楚。

（三）病案中“诊断”的内容及书写

1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”：

应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。

2、中医病名、证名诊断要求：

（1）要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替。

（2）不能将病名与证名合并为一进行诊断。

（3）若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列。

（4）若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“×

×

（症）待查”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。

（5）证名诊断一般将病位、病性等综合为一个完整名称。

教案末页

小结

掌握病案书写的概念和内容、中医病案书写通则

熟悉病案的标题名称使用规范，住院病案内容排序

了解病案书写在诊疗活动中的作用和意义（5分钟）

复习思考题,

作业题

1、何为主诉？

在记录主诉时应注意什么？

2、中医病案书写通则对病案书写的文字要求有？

下次教学预习要点

中医病案书写格式

实施情况及

分析

按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教科书讲解适当补充一些知识

教师课程名称中医诊断学专业名称中医学授课序次44授课类型理论

第二节中医病案书写格式

掌握病案的基本格式，住院病历体格检查的基本内容

病案的基本格式，住院病历体格检查的基本内容

住院病历体格检查的基本内容

1、何为主诉？

2、中医病案书写通则对病案书写的文字要求有？

45分钟

45分钟

一、住院病案

1、现病史的内容：

围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。

内容包括：

（1）起病情况：

发病时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的病因和诱因。

（2）主要症状：

特点及演变情况

（3）伴随症状：

描述伴随症状的有关情况

（4）结合中医“十问”，记录目前情况

（5）诊治情况：

如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间效果。

诊断名称应加引号。

（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录

（7）某些意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断，评论或猜测。

2、入院诊断的书写方法：

中医病证有几个就写几个；

西医诊断写在中医诊断的下面，如有多个病名应按主次先后顺序排列。

格式：

（1）住院病历

（2）住院记录

（3）病程记录首次病程记录

病程记录

二、门诊病案格式及书写要求

（一）初诊记录

（二）复诊记录

三、急诊病案格式及书写要求

15分钟

（一）急诊初诊记录

（二）急诊病程记录

（三）急诊留观记录

（四）急救记录

掌握病案的基本格式，住院病历体格检查的基本内容

教师课程名称中医诊断学专业名称中医学授课序次45授课类型实践

通过对“住院病历“的书写训练，掌握本章节知识的内容

[实习目的]

通过对“住院病历”的书写训练，要求掌握住院病案书写的基

本格式、排列顺序、书写要求。

通过对主诉、“辨病辨证依据”、“西

医诊断依据”的归纳与提炼，并给出中、西医正确诊断，以提高独

立思考和诊断思维的能力

[实习时间]3学时

[实习准备]任课教师应提供正规印刷的、规范的中医住院病历空

白稿纸

[实习方法]个人准备，教师批阅或组织讨

[实习内容]选择病案

要求：

1、依据住院病历书写要求的格式、排列顺序对所选

案内容进行整理

2、在全面分析临床资料的基础上写出主诉，诊断依据

包括“辨病辨证依据”（不少于500字）和“西医诊

断依据”（不少于300字）；

诊断包括“中医诊断”

（含病名诊断和证候诊断）和西医诊断；

治则治法

方药及调护宜忌

[实习小结]认真阅读老师批改意见，并改正错漏之处