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黄色或翠绿色痰：

铜绿假单胞菌感染

痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：

真菌感染

粉红色泡沫痰：

痰量数百或数千：

肺泡癌

咳血和呕血的鉴别：

咯血呕血

病因肺结核、支气管扩张消化性溃疡、肝硬化

肺癌、肺炎、肺脓肿急性胃粘膜病变

心脏病胆道出血、胃癌

出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐

出血方式咯出呕出、可为喷射状

咯出血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时鲜红

血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液

酸碱反应碱性酸性

黑便无、咽下血量较多时可有有、可为柏油样

出血后痰的性质常有痰数日无痰

胸痛伴随症状及临床表现：

1伴有咳嗽、咳痰和发热：

见于气管、支气管和肺部疾病

2伴呼吸困难：

病变累及范围大，如大叶肺、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞

3伴咯血：

见于肺栓塞、支气管肺癌

4伴苍白、大汗、血压下降或休克：

见于心梗、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞

5伴吞吐困难：

食管疾病、支气管肺癌

某些药物引起的呼吸困难：

吗啡、巴比妥类等中枢抑制药和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。

其主要特点为：

①有药物或化学物质中毒②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（间停呼吸）

呕血病因：

一、消化系统疾病

1食管疾病反流性食管炎、食管癌等

2胃及十二指肠疾病消化道溃疡胃癌等

3门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血

二、上消化道临近器官或组织疾病

胆囊癌胆管癌胰腺炎胰腺癌

三、全身疾病

1血液疾病白血病血友病

2感染性疾病流行性出血热

3结缔组织病系统性红斑狼疮

4其他尿毒症肺源性心脏病

失血性周围循环衰竭：

10%以下：

无明显临床症状

10%~20%：

头晕、无力。

多无血压和脉搏的变化

20%以上：

有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性出血症状

30%以上：

神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等周围循环衰竭的症状

腹痛临床表现：

1腹痛部位：

腹部疼痛一般病变就在疼痛部位

2腹痛性质和程度：

突发性中上腹剧烈刀割样疼痛、灼烧样痛，多为胃十二指溃疡穿孔。

胆石症泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈。

3诱发因素：

胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。

4发作时间：

周期性节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜易位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作在月经间期。

5与体位的关系：

胰腺癌患者仰卧位疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。

腹痛伴随症状：

1腹痛伴发热、寒战：

炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿

2腹痛伴黄疸：

肝、胆、胰病变，或者急性溶血性贫血

3腹痛伴休克：

同时有贫血者，可能为腹腔脏器破裂。

无贫血者则见于胃肠穿孔、急性坏死性胰腺炎。

腹外有心肌梗死、肺炎等

4腹痛伴呕吐、反酸、腹泻：

食管、胃肠病变。

呕吐提示胃肠道梗阻伴反酸、暖气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。

5腹痛伴血尿：

可为泌尿系统疾病

三种绞痛鉴别：

疼痛类别疼痛的部位其他特点

肠绞痛脐周、下腹伴恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强

胆绞痛位于右上腹、伴黄疸、发热、肝可触及或

放射右背右肩Murphy征阳性

肾绞痛位于腰部并向下放射伴有尿频、尿急、小便含

至腹股沟、外生殖器蛋白、红细胞等

及大腿内侧

黄疸：

由于血清中胆红素升高至使皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。

正常胆红素为1.7~17.1umol/L。

胆红素在17.1~34.2umol/L临床不易察觉，称为隐形黄疸。

超过34.2umol/L时出现临床可见黄疸。

结合胆红素：

为非结合胆红素被运送到肝细胞内，在葡萄糖醛酸转移酶的催化下与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯，又称为结合胆红素。

非结合胆红素：

为红细胞降解为血红蛋白，在组织蛋白酶作用下形成血红素，再催化酶作用下变为胆绿素，再经还原酶还原成胆红素。

溶血性黄疸临床表现：

一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要是原发证的表现。

急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿，严

重者可有急性肾功能衰竭。

肝细胞性黄疸：

皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退。

胆汁淤积性黄疸：

皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色。

三种黄疸的实验室鉴别：

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性

TB增加增加增加

CB正常增加明显增加

CB/TB<

15%~20%>

30%~40%>

60%

镜下血尿：

尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿。

红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎

镜下红细胞形态单一，与外周血相似，为均一型血尿，提示血尿来源于身后，见于肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变。

血尿伴随症状：

①伴绞痛：

肾或输尿管结石

②伴尿流中断：

膀胱和尿道结石

③伴尿流细和尿困难：

前列腺炎、前列腺癌

④伴尿频、尿急、尿痛：

膀胱炎和尿道炎，同时伴腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎。

⑤伴水肿、高血压、蛋白尿：

肾小球肾炎

⑥伴肾肿块：

肿瘤、肾积水、肾囊肿

无尿少尿多尿定义：

正常人24h尿量为1000ml~2000ml。

如24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿；

24h尿量少于100ml，12h完全无尿称为无尿。

24h尿量超过2500ml称为多尿

少尿无尿的基本病因：

1肾前性

1有效血容量减少

2心脏排血功能下降

3肾血管病变

2肾性

1肾小球病变

2肾小管病变

3肾后性

1各种原因引起的尿路梗阻

2尿路的外压

体格检查

扁桃体肿大分度（选、填、大）：

Ⅰ度肿大：

肿大不超过咽腭弓。

Ⅱ度肿大：

肿大超过咽腭弓。

Ⅲ度肿大：

达到或超过咽后壁中线。

甲状腺肿大分度及常见疾病：

看不出肿大但能触及肿大者。

能看到又能触及肿大，但在胸锁乳突肌以内者。

超过胸锁乳突肌外缘者。

常见疾病：

1甲状腺功能亢进：

质地柔软，触诊有震颤，有“嗡鸣”样血管杂音

2单纯性甲状腺肿：

肿大突出，可为弥漫性或结节性

3甲状腺癌：

触诊有包块，有结节感，不规则、质硬

4慢性淋巴性甲状腺炎：

呈结节性肿大

5甲状旁腺肿瘤：

三凹征（名解）：

上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。

呼吸节律（大题、名解）

1潮式呼吸：

又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。

2、间停呼吸：

又称比奥（Biots）呼吸。

表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。

3、抑制性呼吸：

为胸部发生剧烈疼痛所致的呼吸相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。

4、叹气样呼吸：

表现在一段正常呼吸节律中插入一次深而大的呼吸，并常伴有叹气样。

震颤（名解）：

为触诊时手掌感到的一种细小震动感，又称猫喘。

系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。

*心脏瓣膜听诊区：

①二尖瓣区：

位于心尖搏动最强点，又称心尖区。

②肺动脉瓣区：

在胸骨左缘第2肋间。

③主动脉瓣区：

位于胸骨右缘第2肋间。

④主动脉瓣第二听诊区：

在胸骨左缘第3肋间。

⑤三尖瓣区：

在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间

*听诊内容：

1心率2心律3心音4心音的改变及其临床意义5额外心音6心脏杂音

杂音强度分级：

（选择）

级别响度听诊特点震颤

1很轻很弱，易被忽略无

2轻度能被听到无

3中度明显杂音无

4中度明显杂音有

5响亮杂音很响明显

6响亮杂音很响，听诊器少离开胸壁也能闻及明显

*AustinFlint：

主要见于中、重度主动脉关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称AustinFlint

*GrahamSteell:

多由肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。

杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P2亢进，称GrahamSteell

水冲脉：

脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。

是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。

交替脉：

系节律规整而强弱交替的脉搏，必要时嘱患者在呼气时屏住呼吸，以排除呼吸变化所影响的可能性。

奇脉：

是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。

周围血管征：

脉压增大，除可触及水冲脉外，还有以下体征：

1枪击音：

股动脉听诊，闻及与心跳一致短促如射枪的声音

2Duroziez双重杂音：

股动脉听诊，闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。

3毛细血管搏动征：

*二尖瓣狭窄的体征：

1视诊：

两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发干，由于右心室增大心尖搏动可向左移。

若为儿童心尖部可有隆起。

2触诊：

心尖常有舒张期震颤，患者左侧卧位时明显。

右心室肥大时胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。

3叩诊：

轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界常无异常。

中度以上狭窄造成肺动脉段，左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。

4听诊：

①局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位更明显。

②心尖区S1亢进。

③部分患者于心尖区内侧可闻及一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音。

④由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同时关闭，所致P2亢进和分裂。

⑤如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张早期GrahamSteell杂音，于吸气末增强。

⑥右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘4、5肋间有收缩期吹风样杂音，于吸气末增强。

⑦晚期患者可出现房颤，心音强弱不等，心律绝对不齐，有脉搏短促。

主动脉关闭不全的体征：

心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可由随心搏出现的点头运动。

心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动。

有水冲脉及毛细血管搏动

心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界似靴型。

主动脉瓣第二听诊区可问及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传到，以前倾坐位最易听清。

重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和低调递减型舒张中晚期隆隆样杂音（AustinFlint杂音）系主动脉关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。

周围大血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。

腹部分区及重要脏器：

九分法：

两侧肋弓下缘连线及两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘致腹中线连线的中点为两条垂直线。

右季肋部：

肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾。

右腰部：

升结肠、空肠、右肾

右髂部：

盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。

上腹部：

胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜

脐部：

十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜

耻骨上部：

回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫

左季肋部：

脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾

左腰部：

降结肠、空肠、回肠、左肾

左髂部：

乙状结肠、淋巴结、女性左卵巢和输卵管、男性左精索

*腹部触诊：

1腹壁紧张度：

增加、减弱

2压痛及反跳痛：

3脏器触诊：

①肝触诊②脾触诊③胆囊触诊

4腹部肿块：

异常肿块：

①部位②大小③形态④质地⑤压痛⑥搏动⑦移动度

5液波震颤

6震水音

腹膜刺激征：

腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛称为腹膜刺激征，又称腹膜炎三联征

板状腹：

急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁强直硬如木板，称板状腹。

脾肿大的测量方法：

第Ⅰ线测量：

左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离。

轻度脾肿大只做第Ⅰ线测量。

第Ⅱ线测量：

左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。

第Ⅲ线测量：

脾右缘与正中线的距离。

超过正中线为“+”，未超过正中线为“-”

脾肿大记录：

分为轻、中、高三度。

脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大，超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；

超过脐水平线则为高度肿大，即为巨脾。

脾高度肿大应加第Ⅱ、Ⅲ线，并作图标表示。

Murphy：

以拇指腹勾压于胆囊点处，当患者缓慢深吸气时，因剧烈疼痛而致吸气终止称为Murphy征阳性。

移动性浊音叩诊流程：

检查时先让患者仰卧，自腹中部脐水平开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。

同样方法叩诊右侧。

肠鸣音：

1活跃：

肠鸣音达10次/min以上，音调不特别高亢。

见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道出血

2亢进：

次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音。

见于机械性肠梗阻

3减弱：

肠鸣音减弱，数分钟才能听到一次。

见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力底下。

4消失：

持续3~5min未听到肠鸣音，用手指轻叩或骚弹腹部仍未听到肠鸣音。

见于急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。

动眼、滑车、展神经的损伤：

1动眼神经麻痹：

眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失。

2展神经受损：

眼球向外运动障碍

3动眼或视神经受损：

瞳孔反射异常

肌力分级：

0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩

1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作

2级肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。

3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力

4级能抗阻力动作，但不完全。

5正常肌力

痉挛状态：

在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减小，也称折刀现象。

为锥体束损害。

铅管样强直：

伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的。

为锥体外损害。

不自主运动：

1震颤：

①静止性震颤静止时明显，运动时减弱，睡眠时消失。

见于震颤麻痹②意向性震颤休息时消失，运动时发生。

见于小脑疾患

2舞蹈样运动：

为面部肌肉及肢体快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动。

见于儿童期脑风湿病变

3手足徐动：

为手指或脚趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作。

见于脑性瘫痪等

共济运动：

1指鼻实验：

2跟-膝-胫实验

3快速轮替动作

4闭目难立征

深反射中枢：

1肱二头肌反射：

颈髓5~6节

2肱三头肌反射：

颈髓6~7节

3桡骨膜反射：

4膝反射：

腰髓2~4节

5跟腱反射：

底髓1~2节

病理反射：

1Babinski征：

用竹签沿患者足底外侧缘，由后之前至小趾近根部并转向内侧，阳性反应为母趾背伸，余趾呈扇形展开。

2Oppenheim征：

检查者用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力向下滑压阳性表现同Babinski征

3Gordon征：

检查时以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。

脑膜刺激征：

1颈强直：

患者仰卧位，检查者以一手托患者枕部，另一只手至胸前做屈颈运动，如抵抗力增强，即为颈强直。

2Kernig征：

患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲呈直角，检查者将小腿抬高伸膝。

正常可伸达135°

以上。

3Brudzinski征：

患者仰卧位，检查者以一手托患者枕部，另一只手至

胸前做屈颈运动，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

蜘蛛痣：

皮肤小动脉末端分枝性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣

奔马律：

系一种额外心音，发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心律增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声。

Cullen征：

脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象。

见于宫外孕破裂或急性坏死性胰腺炎。

Horner综合症：

为一侧眼交感神经麻痹，出现瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、同侧结膜充血及面部无汗。