ES表格文档格式.docx
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重点施加影响相关方一览表
JL－7.2－01
序号
相关方名称
地址
电话
资格
备注
编制：
审核：
批准：
新项目环境和职业健康安全事先评价表
JL—7.5.1—01
新项目名称
新项目标准实施的日期
新项目环境因素及评价共有项，见JL—E—4.3.1—01
重要环境因素及其影响一览表
重要环境因素
环境影响
目标/指标
运行控制/应急
涉及部门
事先危险源辨识及风险评价共有项，见JL—S—4.3.1—01、02
新项目重大风险一览表
重大风险因素
可能造成伤害的类型
D值
危险级别
控制措施
评价人：
审核人：
日期：
日期：
日期：
新项目环境和职业健康安全事先申请表
JL—7.5.1—02
新项目准备实施日期
新项目主要实施部门
负责人
新项目相关部门
新项目对环境影响及重大风险：
申请部门：
申请人：
审核人：
批准人：
环境与劳动保护事先评价申报表
JL—7.5.1—03
项目名称
项目实施日期
项目主要实施部门
项目环境控制措施及购劳动保护用品财务预算
元
固体废弃物处置记录
JL—7.5.1—04
固体废弃物名称
对环境影响
部门
处置方法及去向
日期
记录人：
水、电、油节（超）情况记录
JL—7.5.1—05
名称
一季度
二季度
三季度
四季度
水
实际用量：
计划用量：
节/超量：
电
油
安全生产、防火安全保卫工作月报表
JL—7.5.1—06
年月日填报
一、活动内容摘要：
本月活动次
二、本月隐患：
件；
整改件；
整改率%。
封项；
停项；
封率%
三、本月事故情况：
事故
工伤
说明：
防火事故
保卫
●无
●一般事故
●严重事故
●重大事故
轻伤人次
火警起
内容：
重伤人次
火灾起
死亡人次
负伤频率%
损失元
四、防止事故：
起；
五、奖罚：
六、安全教育：
人次；
公司主管领导：
负责人：
安全员：
日期：
安全消防保卫事故报告
JL—7.5.1—07
报告名称
内容：
部门：
负责人：
年月日
事故调查记录
JL—7.5.1—08
时间
地点
主持人
参加人员
记录人
违章与事故概况
主要原因
责任分析
防范措施
调查人：
职工代表参与事故处理记录表
JL—7.5.1—09
职工代表
职工代表处理意见
处理结束
安全检查记录
JL—7.5.1—10
时间
检查部门地点
检查人员
检查内容及存在的隐患
被检查部门责任人
检查部门及地点
被检部门责任人
安全生产（环境保护）隐患整改通知单
JL—7.5.1—11
安字号
公司在年月日，对你部门安全生产（环境保护）工作情况进行了检查，发现你部门存在以下问题：
对上述问题，要求你部门必须在年月日前解决，否则将按公司的有关规定对你部门进行考核，直至整改完毕，并追究有关责任。
隐患整改完毕时，报部，经共同验收后，填写《隐患整改回执报告》。
本通知单一式两份，隐患部门一份，部一份。
经办人：
签收人：
公司：
年月日
消防器材配备台帐
JL—7.5.1—12
器材名称
数量
配备部门
器材年限
保管人
填表人：
年月日
消防器材定人、定位、定期检查记录
JL—7.5.1—13
是否
过期
位置
灰尘
损坏
丢失
检查人
填写人：
安全生产（环境保护）隐患整改回执报告
JL—7.5.1—14
隐患整改通知单
整
改
结
果
部门验收
意见
签字：
生产施工部
验收意见
注：
此回执报告一式二份，一份整改单位自存，一份生产施工部存档。
因工伤亡事故审批单
单位：
JL—7.5.1—15
发生事故日期年月日时分
事故类别主要原因
姓名
伤亡情况
（死、重、伤）
工种及级别
性别
本工种
工龄
受过何种
安全教育
附注
发生事故简要经过：
事故主要原因和责任分析：
预防事故重复发生的措施：
本人和群众受到何种教育：
（吸取的教训）
公司意见
（章）
主管上级意见
市（区）安全生产部门意见
安全管理检查考核评定表
被检部门：
年月日JL—7.5.1—16
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
一
般
项
目
安全生产管理制度
●安全生产组织机构建立与健全（2分）
●施工项目安全管理办法（2分）
●机械车辆安全生产管理办法（2分）
●安全生产检查管理办法（2分）
●安全生产奖罚管理办法（2分）
10
2
安全生产责任制度
●项目经理安全职责（2.5分）
●项目安全员安全职责（2.5分）
●各工种安全操作规程（安全职责）（5分）
3
安全技术管理
●制定有施工安全措施（3分）
●制定有安全技术交底措施（3分）
●制定有高危作业危险源监管措施（4分）
4
设备设施安全管理
●建立有设备管理台账和技术档案
●建立有设备使用、检查、保养、维修制度
●配备有设备管理的专（兼）职人员
●建立有施工工作设施使用管理制度
缺1项扣2.5分
5
施工现场安全管理：
工地整洁规范
●现场整洁、坚实平整；
●安全防护措施设施齐全；
●生产生活设施布局合理；
●设备料具停放有序；
●员工着装整齐有别，防护用品佩戴齐全。
每1项2分
6
施工
●施工工作安全防护措施设施齐全；
●各施工机械作业区有相应的安全措施和专人指挥；
●各施工设备设施选用先进性能良好，适合工艺要求；
●建立有安全隐患管理台帐。
每一项2.5分
年月日JL—7.5.1—16
7
班前安全活动
●未建立班前安全活动制度，扣10分
●班前安全活动无记录，扣2分
8
特种作业持证上岗
●有一人未经培训从事特种作业，扣4分
●有一人未持操作证上岗，如2分
9
工伤事故
●工伤事故未按规定报告，扣10分
●未建立工伤档案，扣4分
●工伤事故未按规定报告，扣3-5分
安全标志
●无现场安全标志布置总平面图。
扣5分
●现场未按安全标志总平面设计安全标志的扣5分
小计
40
检查项目合计
100
1、每项最多扣减分数不大于该项应得分数；
2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分的，检查评分表计零分；
3、该表换算到表3.0.1后得分=10×
该表检查项目实得分数合计
环境因素识别一览表
JL—E—4.3.1—01
活动/产品/服务
环境因素
状态
现有控制措施
评价
正常
异常
紧张
大气污染
水体污染
土地污染
声污染
能源资源消耗
原辅材料消耗
植被生态破坏
社区问题
其它
是/否
其他环境影响有光污染、热污染、电磁辐射污染、放射性污染、振动、能源和资源回收利用等。
参与人：
日期：
年月日
环境因素评价一览表
识别部门：
JL—E—4.3.1—02
活动产品服务
四因子综合评价法（乘法）
法律法规W
数量N
频次F
严重性C
D
是否有控制措施
是/否重要环境因素
确认人：
日期：
年月日
JL—E—4.3.1—03
综合评分等级
审核：
批准：
日期：
危险源辨识调查表
JL—S—4.3.1—01
活动
活动点（区域）
危险因素
过去是否发生过
参与人：
年月日
风险评价一览表
JL—S—4.3.1—02
作业条件危险性评价
L
E
C
年月日
重大风险一览表
JL—S—4.3.1—03
可造成伤害的类型
危险岗位名录
JL—E/S—4.4.7—01
危险岗位名称
危险源
风险级别
相关岗位组织活动
执行措施文件编号
原有措施
新定措施
批准：
日期：
危险设备设施台帐
JL—E/S—4.4.7—02
设备名称
规格型号
存放地点
用途
升级会员 