危重患者观察指标Word格式文档下载.docx

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伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；

破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；

甲亢病人为恐惧面容等等。

2.饮食与营养。

3.姿势与体位。

4.皮肤与黏膜。

颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。

5.休息与睡眠。

6.呕吐。

时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。

7.排泄物。

性状、量、颜色、味、次数。

（二）生命体征

1.体温的变化：

体温突然升高，多见于急性感染的病人；

体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；

持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

2.脉搏的变化：

应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。

3.呼吸的变化：

应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。

如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。

4.血压的变化：

应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。

如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；

如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。

（三）意识状态

意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。

意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。

意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。

根据其轻重程度可分为：

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

嗜睡：

持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。

意识模糊：

定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。

昏睡：

持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。

昏迷：

浅昏迷：

意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。

深昏迷：

意识完全丧失，对强刺激无反应。

（四）瞳孔

1.瞳孔的形状及大小

（1）正常瞳孔：

在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。

（2）异常瞳孔：

判断标准：

瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；

瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。

常见异常：

①双侧瞳孔缩小：

常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；

②双侧瞳孔扩大：

常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；

③瞳孔不等大：

双侧瞳孔大小不一。

常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等

2.瞳孔对光反应检查方法：

用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。

正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。

如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。

（五）自理能力

（六）心理状态

（七）治疗后反应的观察

三、判断指标及意义判断危重病情的症状：

危重症状：

昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓

频死症状：

瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处理原则：

先救命后治病——确保病人的ABC

遵守危、重、轻的原则危而不显——随时观察及时救治

生命体征的监测

意识——丧失及清楚的程度

瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射

呼吸——频率、节律、幅度

脉搏——频率、节律、强弱

血压——平均压、音调强弱

体温：

体温过高：

烦躁、谵望、幻觉、惊厥

体温过低：

寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）

降温时——平稳、严防骤降

密切观察循环功能

休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常

＝1为轻度休克，失血20％－30％，>

1为休克，>

1.5为严重休克，失血30－

50％，>

2为重度休克，失血>

50%

中心静脉压（VCP）

正常值：

5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足，大于15-20右心功能不良，负荷过大

呼吸功能监测

肺泡通气量：

是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量

肺泡通气量和血流比比值大——灌注不足（无效通气），比值小——通气不足（无效灌注）

氧饱和指数

动脉血气分析paO2（动脉血氧分压）为80~100mmHg。

SpO2（动脉血氧饱和度）

90~100%。

paCO2（动脉血二氧化碳分压）正常值：

35~45mmHg，平均40mmHgpH（动脉血酸碱度）正常值：

7.35~7.45，平均7.40

呼吸衰竭

低氧血症一型：

PAO2小于60MMHG

高碳酸血症二型：

PACO2大于等于60MMHG；

或伴有PAO2小于60MMHG脑功能监测——颅内压

临床多用症状观察法：

脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等。

四、危重病员常见护理诊断

1．有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。

2．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。

3．营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。

4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。

5．有受伤的危险与意识障碍有关。

6．尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。

7．完全性尿失禁与意识障碍等有关。

8．便秘与摄入量减少、不活动等有关。

9．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。

五、危重病员的支持性护理，1．严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，2．保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，故应使病人头偏向一侧，3．确保安全对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，确保病人安全，对牙关紧闭或抽搐的病人，以避免外界刺激而引起病人抽搐，4．加强临床护理，

（1）眼睛护理：

对眼睑不能自行闭合者

10．清理呼吸道无效与意识障碍、气管切开、气管插管、咳嗽无力有关。

11．感染的可能包括肺部感染、泌尿系感染。

12，深静脉血栓可能与长期卧床、大手术后有关。

五、危重病员的支持性护理

1．严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。

2．保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；

昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

3．确保安全对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保病人安全。

对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；

同时，室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。

4．加强临床护理

（1）眼睛护理：

对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

（2）口腔护理：

每日做口腔护理2～3次，保持口腔卫生，增进食欲。

对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。

（3）皮肤护理：

危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。

故应加强皮肤护理，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压，预防发生压疮，做到“六勤一注意”，即：

勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

5．肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天2—3次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，

并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。

6．补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。

对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。

7．维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。

留置尿管者执行尿管护理常规。

8．保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。

同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

9．确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。

牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。

准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。

10．心理护理危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；

慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。

因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。

（1）态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；

语言应精练、贴切、易于理解；

举止应沉着、稳重；

操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。

（2）在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释，取得配合。

（3）语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。

（4）多采取“治疗性触摸”，以引起病人注意，传递关心、支持或接受的信息给病人，并能帮助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和感觉存在。

（5）减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差别感，防止睡眠剥夺；

病室内应安静，工作人员应做到“四轻”，即说话、

走路、操作、关门轻；

在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。