口腔诊所突发Word下载.docx

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还有病人以前是不是住过院，是不是做过手术，他的全身皮肤是不是出现瘀斑，是不是出现过敏的任何症状都要进行详细的了解。

还有女性患者还要注意是不是在妊娠期和月经期，应该还补充一点是不是哺乳期，比如说病人她不是月经期和妊娠期，哺乳期的患者也不愿打麻药。

实际上哺乳期的妇女应该是可以打麻药的，因为阿替卡因半衰期是0.5个小时，1个小时的时候它几乎代谢了98%，可以说代谢完了。

如果哺乳期妇女在这看完病回家2个小时以后喂奶的话，应该是不受什么太大影响的，它就被代谢掉了。

所以大家学习这方面的知识对你的病人是非常有好处的。

1.身体评估

1）病史的调查问卷。

病史的调查问卷非常重要也非常需要时间，在国外，每个病人都需要有调查问卷，但是国内病人太多了，量太大，所以调查问卷做的不够详细和彻底，但是这个确实具有法律意义。

我们没有病史调查问卷所以我们的病例无论是住院病历还是门诊病例都要详细记载病人的现病史和既往史，尤其是对药物的过敏史，这个对医生和病人都具有道德和法律意义。

2）查体。

查体是评估病人身体和心理健康最好的最有保证的一个方法，包括评估病人生命体征、视诊等方方面面的查体。

3）病史访谈记录

医生通过这些信息，可以更好地确定病人的生理和心理状况，将病人的危险因素进行分类，到底他是有肝病还是心脏病，还是他本身具有代谢的问题，还是他仅仅是恐惧，对这些因素进行分类以后才能够对治疗计划进行详尽的修改或者说治疗计划是恰当的。

你的心中有一个判断，做到心中有数，这样避免很多用麻药或者是突发急症在口腔治疗中出现的这种极端的情况。

2.监测生命体征

1）血压。

血压对于注射麻药更重要了，因为我们的麻药当中含肾上腺素，所以如果病人告诉你他以前有过高血压史，现在正服着药，或者是没服药，你都要给病人做常规的血压测试，要高压＜140mmHg，低压＜90mmHg，才可进行常规的口腔治疗和常规的麻药注射。

2）心率和心律。

心率正常为60-110次/分钟，心率过速是不行的。

心律的节律如果不正常，较强或者是较弱的话，用麻药都要受到限制。

现在除了用加肾上腺素的麻药以外还有不加肾上腺素的麻药，还有非常保守的利多卡因，这些都可以用。

现在还有心电监护拔牙，在心电监护拔牙的情况下，可以对病人心脏的情况、全身的情况进行监测，可能会更放心一些做口腔治疗。

3）呼吸速率。

呼吸速率是在跟病人交谈过程自然而然观察到的，每分应该是16-18次。

4）体温。

病人的体温也是很重要的，体温如果高的话就会增加基础代谢率，基础代谢率如果高的话，心脏，脑组织都会受影响，耗氧量大。

麻药的靶器官就是大脑和心脏，如果大脑和心脏代谢高的时候用麻药要小心。

5）身高体重。

这个绝对是对麻药有一个严格要求的，过于瘦的病人不能用正常的麻药量，你得用他的身高体重去做，还有过胖过瘦的用药剂量都不一样。

二、确定医疗风险

幻灯片8是美国麻醉协会对病人进行的身体评估分级系统规范的一个表，这个系统不仅用在麻药注射上，而且用在口腔治疗当中对病人是否有突发急症，突发症状的评估。

它一共分为六级，第一级是绿灯也就是正常、健康、没有全身疾病的病人。

正常、健康、没有全身疾病的病人你可以放心的进行麻醉的局部注射，因为麻醉的局部注射对健康的病人是没有影响的，毒性很小，过敏性也是很小的，而且麻醉效果非常好。

现在提倡给病人进行无痛治疗，不像过去让病人坚持下，非要把牙髓打开。

这样病人产生了第一次治牙的恐惧心理，他再次治牙的时候就会抗拒，抵触，不能完成牙科的治疗。

如果他第一次治牙的时候你无论是备牙、开髓还是做根管治疗都用局部麻醉让病人在无痛下治疗，他下回很容易接受这种治疗，这是很关键的。

我们国家的医生很少注重病人的心理健康和心理感受，如果做一个有人文关怀的医生，可能会让病人更容易接受口腔治疗。

第二个就是黄灯，就是说二级的病人是患有轻度全身性疾病的病人，或者健康的病人加上焦虑也属于患有全身性疾病这种轻度的病人。

第三级就是患有严重全身性疾病的病人，导致行为受限，这种病人是不能轻易用麻药的。

红灯包括四级和五级，这些都是丧失了行为能力的，或者长期生病威胁生命的这些病人或者是濒临死亡的病人，这些都慎做口腔治疗也慎用麻药。

（一）ASAI级

健康病人就包括正常的、健康的还没有问题的病人，他们走完一层楼梯或者两个街区没有任何不适。

能够配合牙科治疗，而且对各种压力不会出现严重的并发症和突发事件的风险。

这种患者没有或有很小的困难去做牙科治疗。

所以你可以放心的去注射麻药，也不需要改变你的治疗方案。

（二）ASAⅡ级

评估为Ⅱ级的病人就亮黄灯了，患者是具有轻度的全身疾病的病人。

比如说糖尿病，哮喘，癫痫，甲亢的患者。

甲亢的患者他有心率过速，但是控制良好的时候还是可以用麻药的，或者是健康的妊娠病人，还有上呼吸道感染的病人。

健康的发生过过敏的这种病人是不能够用麻药的，可以给他换一种麻药。

高度恐惧口腔科治疗的病人，你给他用麻药的时候可以加快他的心律使他更恐惧，麻药的过量会加快脑细胞的和心脏阈值，脑子会出现惊厥反应，或者非常紧张焦虑，心脏的心律过速更增加了病人的恐惧，本身治疗牙的恐惧再加上麻药的肾上腺素更恐惧，所以给他换一种麻药或者是注射量很小，达到麻醉的效果就行了，这些都要注意。

还有高血压的病人。

这些情况都提醒医生注射麻药的时候要特别谨慎。

（三）ASAⅢ级

Ⅲ级病人就是患有严重的全身性疾病的病人，行为受限了。

包括心绞痛，虽然是稳定期但是注射麻药要特别小心，因为心脏是它的靶器官，还有陈旧性心肌梗死的病人，心脏也是它的靶器官，所以注射麻药要非常谨慎，心力衰竭的病人更不用说了，像这样完全黄灯的病人，尽量不要用含肾的局麻药物，要用无肾的局麻药物，尽量保守治疗。

癫痫的病人，甲亢的病人或者是甲状腺低下的病人，都要注意。

高血压的病人注意要慎用麻药或者改变你的治疗计划。

（四）ASAⅣ级

亮红灯的病人就完全不能用含肾上腺素的麻药了。

这样的病人像不稳定的心绞痛，心肌梗死，还有脑血管的意外在六个月之内发生的，高血压的病人而且心律衰竭老慢支的病人。

因为无论是脑血管的病人还是心血管的病人，麻药都是照着他的靶器官去的，所以一定要特别的注意，实际上还有肝功能不正常的病人，黄疸的病人这些代谢受到影响，这个麻药也要慎用。

（五）ASAⅤ级

到了五级了，就是濒临死亡的病人了。

这样的病人就是肾病晚期，肝病晚期。

肝功能不正常的病人对麻药的代谢都会减慢，所以要慎用麻药或者是少用麻药，一个是过慢的注射一个是少量的注射，对肝功能不正常肝病晚期的病人就根本不注射了，因为他对麻药的代谢功能很差。

癌症晚期的病人，感染疾病晚期的病人还有心血管疾病晚期的病人都尽量不要用麻药，除非特殊治疗的时候，而且你要慎用或者是用一个对他没有刺激的麻药，量还要少，注射还要缓慢，做一个简单的对症的止痛的治疗。

三、不良反应的预防和处理

（一）晕厥

打麻药会产生晕厥，因为麻药注射的过快或者是注射量过大了。

麻药量过大就是一个毒性反应，直接作用于脑细胞，超过脑细胞组织阈值的时候就会产生脑细胞的反应，产生晕厥，出现短暂性的意识丧失或者出现烦躁不安，当麻药代谢完了又降到阈值以下了，症状就会没有了就自然恢复了，所以我们要做好术前检查，术前检查就是对病人的术前评估，对病人评估是非常重要的。

一个健康的病人，但是有焦虑，也是属于二级的病人，也是属于亮黄灯的，这样的话要做好思想工作，要给他进行人文关怀，从二级到一级去，减少焦虑，让他变成一个健康的病人再给他注射麻药。

最好还要在避免在空腹时实施麻醉，因为病人的血糖过低的话脑细胞也受影响，最好先吃完饭以后再实施麻醉。

晕厥的临床处理是PABCD，P就是把病人迅速放平椅位。

我们在注射麻药过程当中发现晕厥立即停止注射，迅速放平坐椅，将病人置于头低脚高位，让他脑的血流量灌注增加。

A就是保持呼吸道的通畅，还有就是芳香氨乙醇或氨水刺激，用一些药物刺激人中穴，给予吸氧和静脉补液来缓解。

补液的目的一个是给药还有一个是稀释血液药物的浓度，降低它的浓度就是降低它的毒素反应。

（二）麻药过量、中毒

麻药过量、中毒的预防措施。

麻药的过量也就是中毒了，麻药过量的原因一个是注射没按公斤体重给药，真正的过量了，该用一支或者是半支你给他用5支4支那麻药实实在在的过量了引起他的中毒，还有另外一个就是麻药直接进入血液循环了，虽然注射的量不多但突然短时间内进入血液循环让他相对浓度提高了，还有一个是麻药的注射过快，过快了以后单位时间内注射的浓度一下就增加了，也过量了。

首先术前仔细了解局麻药的毒性和一次注射的最大药量是非常重要的，不要超过一次注射的最大药量，这是预防措施，不要给他过大的量。

第二，使用含适量肾上腺素的局麻药以减慢药物吸收。

麻药的特性是让血管扩张，拮抗的药物就是肾上腺素，让血管尽量的收缩。

所以如果说这个病人相对是健康的尽量还是要用含肾的，因为含肾的保证了毒素不吸收，保证麻药局部的作用时间更长，减慢药物的吸收。

还有回抽无血后再注射麻药，不要进入血液循环。

特殊病人控制用药量，也就是说病人如果有肝肾的问题，有心血管脑血管的问题你给他注射麻药以后它直接作用靶细胞，或者它的肝、肾、脑细胞和心脏是正常的没有脑血管疾病也没有心脑血管疾病但是他的肝功能不正常，代谢不出去。

特殊病人的用药剂量也是要注意的，它代谢不出去你给他相对正常的量相当于增加了他的用药量，所以麻药的用量是非常重要的。

在北美使用的局麻药的最大推荐的量，阿替卡因含肾上腺素的一般是每公斤7毫克，不超过7mg每公斤体重，要是50公斤重的人应该是35毫克。

现在理论上的数值是没有限制最大剂量的，但是一般不要超过它的公斤体重数。

利多卡因是每公斤7毫克，甲哌卡因是每公斤6.6mg，分为无血管收缩剂的和含血管收缩剂的。

最大的推荐量，利多卡因是500mg，甲哌卡因是400mg，过去阿替卡因也推荐不超过400mg，但是现在实验还没有一个明确的限制量。

从2001年8月开始北美已经不再提供2%的不含肾上激素的利多卡因，就是利多卡因也都是含肾上腺素的了，但是我们现在使用的利多卡因是不含肾上腺素的。

我们要熟知必兰麻的使用剂量才能不过量，才能不中毒。

注射量通常在1/2－1支，就是安瓿的一支或者半支的用量。

有的医生给病人注射一支觉得不麻，也许你注射的部位不太合适，也许你注射的直接进入血液循环了被吸收走了，所以不论怎样不要超过一支，你要注射两只的时候一定要重新评估病人的状况是不是能接受。

常规注射量要根据年龄、体重、手术类型等使用不同的剂量。

4岁以下儿童不适合采用局部注射器注射麻醉剂的方法，避免不自主咬合动作造成颊、舌粘膜的损伤。

老年人使用成人剂量的一半。

老年人尤其是60岁以上，患有各种心、脑、肾、肝疾病的病人尽量用半支。

一般口腔治疗2支麻醉剂足以，不要超过两支。

尽量避免一次治疗4个象限的牙齿，治疗4个象限牙齿会使药量增加，增加以后就会有相对的过量中毒反应。

所以病人如果出现心慌、晕厥、意识丧失这些症状一般都不是过敏症状而是麻药中毒，麻药过量。

所以考虑患者的年龄和体重而调整注射局部麻药药量尤其是针对特殊人群是非常重要的。

另外一定要对病人的年龄进行评估。

必兰麻的注射速度到底是多快呢？

一般的大夫好像不太注意，有的时候很快就注射进去了，很快的注射进去，相当于短时间内给他一个很大的剂量让他不能够代谢。

所有的口腔局部麻醉剂在注射时都要求注射速度缓慢，这个是因为注射速度快了就直接进入靶器官使得肝脏不能代谢，因此建议使用必兰®

在临床上进行局部麻醉时注射的速度应当尽可能慢，慢到不超过1ml/分钟。

必兰麻是1.7毫升，所以就是在两分钟内注射完是合理的。

但是两分钟托着那个注射器很慢很慢的注射是很难的，或者是一分钟就给他注射半支好了，不要超过一支，如果半支能达到麻醉的效果就半支，以达到麻醉效果为准。

缓慢的注射速度被定义为注入1毫升局部麻醉药溶液的时间不少于60秒。

因此，一个装满的1.7ml卡氏安瓿的必兰麻应该需要大约2分钟注射完。

就是两分钟注射一个安瓿，一分钟不要超过1毫升，记住这个概念。

还有就是回吸的确认。

我们确认针尖是否刺入血管内，回吸时一定要保持注射器的稳定，这个动作是一定要做的，如果回吸没有血液你尽可放心的注射，如果有血液说明已经刺入血管当中。

如果把麻药在很短的时间推进，他体内很快的达到了一个阈值，达到了麻药的中毒量，所以他才会产生心慌气短。

如果在临床上你注射了半支麻药，病人就觉得心慌的不行，身体评估又没有心脏病的情况下你看看是不是注入了血液循环，而这时你会发现理论是完全正确的，病人再过了半分钟一分钟以后他马上又缓解了，说明他的体内还是正常代谢掉了。

但是你的局麻的效果不好，因为已经进入血液循环了。

所以这个回吸的动作是非常重要的，也是确保体内不要短时间内过量的蓄积麻药。

注射麻药后要观察患者，这个很重要，因为有的大夫注射麻药以后让病人去交费，回来的路上病人就摔倒了，你不知道他发生了什么，是本身有心脏病还是注射了麻药的毒性反应，这时候需要进行抢救，病人已经出现了三无的症状，不是没有这样的例子。

所以我们要注射后观察患者有没有药物不良反应，因为药物的不良反应在药物开始起效或注射完成5~10分钟内发生，你要让你的病人安坐在治疗椅上。

还有不能单独留置患者在无人看护的治疗椅上。

有的医生和护士觉得下一步要做更进一步的复杂治疗了，给病人注射完麻药后放在治疗椅上，去拿仪器了，回过头来再看这个病人的时候他在治疗椅上已经可能出现了一些症状，这个也是很危险的。

所以注射完麻药以后是有风险的是要观察病人，要陪护你的病人。

中毒和过量的临床处理。

我们发现这个病人麻药过量了，要立即停止注射，不论是注射了多少麻药立即停止，减少注射量，把病人放置平卧位，松开颈部的衣扣，保持呼吸道通畅，待麻药在体内分解后症状可自行缓解，你看他症状缓解了完全是肝功能起作用了，代谢掉了，并不是麻药就没有了。

症状较重的患者可采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施。

但是一定要看护你的病人，因为医生离开了病人他会更加感到惊慌失措，不知所措了，所以要看护你的病人，这个时候也是按照PABCD的一个流程去做。

（三）过敏

过敏是怎么预防的呢，术前要详细询问有无药物过敏史，这是非常重要的。

他已经告诉你皮肤有瘙痒，水肿或者外分泌腺、皮肤、消化系统、神经系统的各个症状，你还冒险给他打麻药嘛？

，就不去尝试了，因此询问病史是非常重要的。

另外对酯类局麻药过敏及过敏体质的病人，可选用酰胺类的，比如病人告诉你普鲁卡因过敏，那这次可以给他打酰胺类的，因为普鲁卡因是脂类的，过敏反应比较大，酰胺类基本不怎么过敏，可能万分之几。

同时你要预备好药品和抢救措施，或者做一些皮试。

对高度怀疑有可能发生过敏反应的患者，可以注射使用剂量的5%-10%的麻药剂量进行皮试，实验看看有没有过敏反应，还有就是要缓慢注射，严禁注射于血管中，注射前必须反复做抽回血的检查。

而且维持与患者的语言交流，确定他是不是意识清楚，是不是有多语，焦虑，恐惧等各种症状，若有要及时停止注射。

这是有一定的风险的，还是要严格执行麻药注射的一些规范。

轻度过敏反应首先要立即停止局麻药注射，给氧，给予脱敏药物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素等肌肉注射和静脉注射。

发生严重过敏首先是要停止局麻药注射，给氧，严重过敏以后要立即注射1:

1000肾上腺素，成人0.3mg（儿童0.15mg），避免发生过敏性休克。

出现抽搐或惊厥时要迅速静脉滴注这个药物，还有分次静脉注射硫喷妥钠直到惊厥停止。

呼吸心跳停止说明出现三无症状了，要启动我们的急救团队，要医生护士配合进行心肺复苏抢救也就是我们说的CPR。

四、麻醉剂传输系统的发展

缓慢注射的方法，一个是拿着注射器看着时间在一分钟之内推掉半支，两分钟之内把一支推完，这样才能减少脑和心脏的毒性反应而且还要给肝脏充分的代谢和转化的时间，这个是很重要的，来充分的保护我们的脑和心脏，肝和肾。

除了手动以外还有另外一个方法。

我们向大家介绍这种CCLAD，就是电脑控制的局部麻醉注射给药系统，它确实避免了临床当中麻药的注射量过大过快等很多的问题。

过去最早我们使用一次性的注射器来注射麻药，后来改进了用加压式的注射器，要用这种STA，就是计算机控制的给药系统可能会避免很多临床上的并发症的发生。

首先这个计算机控制的系统可以控制局部麻醉药的剂量，你给他多大的剂量，一支或者半支，要输半支你只要给一个指令输这半支它就会输这半支，还有控制局部麻醉药的速度，它是计算机控制的，给两分钟的麻药量它绝对两分钟缓慢的注射，不像人工的有时候快有时候慢，不如电脑控制的准确，还有避免局部麻醉药直接注射进入血液，因为他有一个电脑控制自动回抽系统，针不在血管里才会去给药，电脑控制的这个给药系统可以保证最安全和最有效的注射。

计算机控制下的局部麻醉药的传输系统有这么几个特点。

第一是全程电脑控制，你只要把麻药安装好，它从抽回血到给多少药量，多少速度都可以控制，而且抽输麻醉药的速度是精确的，注射的速度是均匀的而且是低于患者疼痛的阈值的。

针是非常细的，扎到皮肤里比我们平常的针要细，低于疼痛的阈值，一般用在给儿童注射。

而且注射过程安全、比较舒适。

还有动态压觉技术，时常电脑会反馈给你，如果是注射的压力过大或者是速度过快电脑会出现声音，可视的还有声音的，还有极大的提高了局部麻醉的成功率。

提高了牙周膜注射的成功率，它可以直接向牙周膜里注射，因为压力比较合适，还有组织学研究表明注射后牙周韧带无组织学损害。

它的另外几个特点还包括手柄比较轻，而且可采用握笔式，无名指可以在另外的硬组织上进行定位。

而且穿刺操作动作比较轻也比较稳定。

外观不具威胁性，给儿童注射的时候不具有针管那样的外观，让病人产生恐惧和焦虑的感觉。

精确控制注药速率，电脑控制的，保证药物注射速度稳定，患者感觉更为舒适，还有就是动态压觉技术可帮助医生精确定位牙周韧带，往牙周里注射和韧带注射感觉是不一样的，可以帮助医生来动态的定位，而且提高了注射的准确性和注射后麻醉效果，牙周韧带的注射可能比传统的注射病人更愿意接受，开髓，拔牙的效果是很好的。

而且他是靠脚踏给药，减轻了手部的疲劳，为什么医生会在半分钟之内把药推进去可能觉得时间太长了，如果两分钟靠脚踏来控制对于医生来说也是比较轻松的工作，如果激活“巡航控制”他就是一个自动给药，不用你手动去给药了，这样的话踩脚踏开始注射就不用管了，那么三声提示以后，系统会发出语音提示。

松开脚踏，即进入了巡航控制，他自是自终都是两分钟之内自动来注射的，取消“巡航控制”踩一下脚踏即可取消巡航控制停止注射了，电脑毕竟是电脑，医生毕竟对病人有评估，它虽然是两分钟的注射剂量但是只给他半支，这个病人肝有问题，踩一下巡航系统这半支就自然停止了。

STA也就是电脑控制的都应用到口腔里的哪些技术呢？

局部麻醉可以，传导麻醉也可以应用，还有一个就是牙周膜的注射麻醉，还有就是上牙槽前中神经组织的麻醉还有腭部入路的上牙槽神经的阻滞麻醉，腭部的组织比较硬扎入比较困难，任何部位的都是可以操作的，所以在临床上还是挺有应用前景的。

我们临床的医生要更多的去认识它，学习它。

对医生，更重要的是对病人有非常多的优点，避免了很多临床的用麻药的风险。

那么比较一下我们应用STA和传统的麻醉的注射方法的不同。

STA

传统麻醉注射

舒适、放松

穿刺及推注药液有明显的疼痛

手柄外观无威胁性

恐惧，焦虑感增加

自动输出药液

手部推注、易疲劳

旋转进针，减少阻滞麻醉失败率

易产生偏斜，阻滞麻醉失败率增加

麻药用量少

药量增加

手指掌控，易找支点

难找支点，安全性降低

匀速给药，无需等待，安全，无面部、唇部麻木

不能匀速给药，需要等待，起效后易造成术后麻醉时间长，面部、唇部组织麻木

回吸确切

手动操作回吸，安全系数较低

最后再说说计算机控制在儿童中的应用。

这个系统在儿童中的应用外观更不具备威胁性（儿童更容易接受，而且它在躲开患者的视线），避免产生很多焦虑的情绪，而且麻醉剂的传输速度低于患者的疼痛阈值，注射后患者还是舒适的、不伴有疼痛的。

尤其是对于2～4岁儿童，解决了传统麻醉不能解决的问题。

五、总结

1.缓慢的注射=安全的注射。

所以输入速度小于病人疼痛阈值，而且输入速度不会突然升高使病人的血药浓度增加，而且缓慢注射减少对脑、心脏的危险，还有输入速度与肝脏的转化速度相适应，减少血药浓度，尤其是对有肝病的患者。

2.回吸技术=安全技术。

回吸的方便、指示明确准确是非常重要的。

3.牙周韧带注射=减少麻药用量。

牙周韧带不可能把全管麻药注射进去，减少了用量等于操作方便，临床更加实用，包括开髓、拔髓术，这样减少了麻醉的用量也等于减少了它的风险。

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