手术室相关规章制度及操作流程Word文档下载推荐.docx
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黄色——污染区（非限制区）
手术室职业安全防护制度
1.在进行医疗护理操作时，必须严格执行各项操作规程和消毒隔离制度。
2.尽量使用具有安全装置的医疗护理工具，处理使用过的锐器时，禁止用回套针帽，禁止用手分离污染过的针头、刀片、注射器等，以免被锐器刺伤，造成交叉感染。
3.接触患者的血液、体液等各种操作时应戴手套，脱掉手套后应洗手，可能被患者的血液、体液溅到身上、眼睛、鼻腔及口腔的各类操作、应穿隔离衣、戴口罩、护目镜等。
4.急诊抢救患者时应避免直接口对口人工呼吸。
5.医务人员手部有破损时，进行有可能接触病人血液、体液的操作时，必须戴双层手套。
6.特殊感染时，必须在隔离手术间进行，配合人员穿隔离衣，戴手套，鞋套，护目镜，术后物品要严格终末消毒。
7.在放射线下进行检查、治疗或手术时，配合人员要穿铅衣，戴铅帽及其它护具，做好防护。
8.所有急诊手术，配合人员必须做好标准预防。
9.手术室内所有用电设施及线路，要定期检查及维修，防止发生漏电，触电等危险。
10.所有麻醉机要安装废气过滤器，减少产生医疗废气污染术间空气，对手术人员及患者造成伤害。
11.固定标本的甲醛溶液应密闭保存及运送。
感染手术管理制度（特殊感染手术的处理）
1.特殊感染的手术，手术通知单上应注明隔离种类和感染诊断，安排在隔离手术间，专人配合，门口挂有“隔离”标记。
2.手术间备有浸泡消毒物品及洗手的消毒液2桶，室内配合人员必须穿隔离衣、戴手套。
3.术后器械及物品双消毒；
手术后将一切污染物品分别泡于消毒液内1h；
或置于室内密闭熏蒸消毒后，再进行分类消毒或灭菌处理。
4.手术人员离开手术间前要用消毒液泡手，脱去污染衣物，在门口换清洁鞋才能外出。
5.手术间地面及1m以下墙壁、手术台、器械车等物品均用消毒液擦洗，手术间内所有物品严格终末消毒。
6.废弃物品置黄色塑料袋内，封闭运送，焚烧处理。
标本应按隔离要求处理。
手术中无菌操作规范
1、建立一个无菌区：
无菌区内所有物品都必须是灭菌的，如稍有怀疑应立即更换。
无菌区的建立应尽量接近使用时间，以减少暴露和污染的机会。
物品有下列情况者，应视为有菌，不能在无菌区内使用：
①在非限制区内的灭菌敷料；
②无菌包破损或潮湿；
③无菌包坠落在地面上；
④灭菌有效时间及效果不能肯定；
⑤怀疑无菌物已被污染。
2、无菌手术衣的应用：
无菌手术衣的无菌范围仅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子。
其他部位应视为有菌区。
手术人员在穿好手术衣后，前臂不应下垂，应保持在腰平面以上。
双手不应接近面部或交叉及放于腋下，应肘部内收，靠近身体。
由于手术衣在腰平面以下视为有菌的，因而不应接触无菌桌及铺好的手术台。
手术人员倚墙而立或靠坐在未经灭菌的地方，均是违反无菌原则的。
也不应来回走动或走出手术间以外。
如因手术需要移动，应面向无菌区。
与另一手术人员换位时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置上。
在经过来穿手术衣人员面前时，应互相让开，以免碰撞污染。
3、正确使用无菌包或无菌容器：
任何无菌包及容器的边缘均应视为有菌，开包时应将包布的四角翻转并用手握住，防其滑脱污染内容物。
取用无菌物时注意不触及边缘。
利用包布铺无菌区时，包布的内面是无菌的，包布的外面和边缘是有菌的。
若取无菌包内某种无菌物，余下无菌物仍须保持无菌时，可按原包包好，但须在4小时内应用此包内的无菌物，否则须重新灭菌。
无菌容器为盛无菌敷料、器械或药液之用。
打开无菌容器时，盖子应朝上，取出无菌物后即盖好。
以容器浸泡消毒用物时，须写上浸泡时间，中途投入其他器械，应重新计算消毒时间。
无菌溶液瓶一经打开，液体应一次用完，不应保留。
倒液时应冲一下瓶口，冲洗瓶口的药液应弃去，以保证无菌及防瓶口杂质和玻璃碎屑。
4、无菌桌的无菌范围：
无菌桌仅桌缘平面以上是无菌，桌缘平面以下，不能长时间保持无菌完整，应视为有菌。
手术护士、巡回护士都不应接触无菌桌缘平面以下的桌布，以建立一个安全地带。
凡坠落于手术台边或无菌桌缘平面以下的物品应视为有菌。
已坠落下去的皮管、电线、缝线不应再向上提拉或再用。
无菌布单被水或血浸湿时，应加盖或更换新的无菌单。
5．无菌区接触规范：
接触无菌区时，必须经过手臂灭菌、穿无菌衣及戴无菌手套。
巡回护士取用无菌物品要用无菌持物钳夹取，并应与无菌物、无菌区保持一定的距离（约30cm），避免衣袖、衣服接触无菌物及跨越无菌区，倾倒溶液时只许瓶口进入无菌区的边缘。
6、空气无菌操作：
减少空气污染、保持空气净化效果。
手术室门窗应关闭，人员进出应走侧门，尽量减少在手术间内走动，避免引起阵风。
手术进行中应保持肃静，避免不必要的谈话。
咳嗽、打喷嚏时应将头转离无菌区，避免飞沫污染。
为防手术人员滴汗，可于额部加一无茵汗带。
请他人擦汗时，头应转向一侧，不使纱布纤维落入无菌区。
无菌容器打开后，应及时盖好，减少暴露。
7、手术区域皮肤无菌措施：
皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，病人的皮肤和工作人员手臂经过消毒以后只能达到相对灭菌，残存在毛孔内的细菌对开放的切口有一定的威胁，故应注意预防污染。
在穿无菌手术衣及戴无菌手套时，手不应接触手术衣和手套的外面。
戴好手套的手也不可直接接触病人皮肤。
凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用。
手术进行中，如手套被撕破或被缝针、锐利器械刺破，应立即更换。
针和器械也不可再用。
在进行皮肤切口前，应用无菌纱布垫遮住切口两旁，或用无菌聚乙烯薄膜盖于手术野皮肤上，经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。
在延长切口或进行缝合前应再用酒精消毒。
8、沾染手术的隔离技术：
进行胃肠道、呼吸道、宫颈等沾染手术时，在切开空腔前应用纱垫保护周围组织，并随时吸除外流的内容物。
被污染的器械和其他物品应放在污染盘内，实行隔离。
污染的缝针和针持应在等渗盐水中涮洗。
全部沾染步骤完成后，手术人员应用无菌水冲洗或更换手套，以尽量减少细菌的污染。
9、连台手术：
前台手术结束，手术人员应更换无菌手术衣及消毒手臂戴无菌手套，手术间地面及用物应用消毒液擦拭，并用紫外线照射20分钟。
手术部位感染预防与控制标准操作流程
一、手术前
1、择期手术患者应尽可能等手术部位以外感染治愈后再行手术。
2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平、尤其避免术前高血糖。
3、尽可能缩短术前住院时间。
4、若无禁忌症、术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
5、避免不必要的备皮、确需备皮应术前即刻或在手术室进行、尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。
6、需要做肠道准备的患者、术前一天分几次口服吸收性抗菌药物即可。
7、有明显皮肤感染的工作人员、未治愈前不宜参加手术。
二、手术中
1、有预防用药指征者，应切皮前30Min或麻醉诱导期静脉给药。
手术时间超过3h或超过所有药物半衰期的2倍以上或失血量大于1500ml，术中应追加一剂。
2、严格遵循《医务人员手卫生规范》中外科手消毒规程进行消毒。
3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。
4、术中应主动加温，保持患者正常体温。
5、手术野冲洗应使用温度（37℃）的无菌生理盐
6、需引流切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当，确保充分引流。
三、手术后
1、接触切口以及切口敷料前后均需洗手。
2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。
3、除非必要、尽早拔除引流管。
导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
一、插管前
1．严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。
2．仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
3．根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。
成年男性宜选16F，女性宜选14F。
4．对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
二、插管时
1．使用0．05％～0．1%聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。
（1）男性：
自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。
（2）女性：
先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。
2．插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。
三、插管后
1．悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
2．保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
3．如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
4．不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。
5．疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
6．保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。
7．患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
8．导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
9．疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
10．长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。
建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次／周，精密集尿袋1次／周。
11．应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
四、其他预防措施
1．定期对医务人员进行宣教。
2．定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率
生锈器械清洗标准操作规程
一、准备
1．操作者：
穿抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、防护面罩或护目镜、橡胶手套或防刺穿乳胶手套。
2．用物：
清洗剂、毛刷、网篮、干燥柜。
二、操作
1、检查器械的完整性，查看有无干涸的血迹、油迹、污物等的污染，尤其要注意轴节部、管腔内壁、齿槽处。
2、干涸的污渍应先用含酶清洗剂浸泡，使用浓度及浸泡时间按说明书，浸泡后再刷洗或擦洗；
油迹用碱性清洗剂毛刷刷洗，使用浓度按说明书。
血迹、油迹、污物处理完毕再进行除锈操作。
3、用除锈剂在生锈器械的局部进行涂擦除锈，不主张用除锈剂浸泡，以免加重器械损坏，经除锈处理效果不满意，建议报废器械。
4、器械经以上处理后再用流动水刷洗并冲洗，最后使用软水、纯化水或蒸馏水进行终末漂洗，然后进行湿热消毒。
湿热消毒应遵循的原则：
消毒后直接使用的诊疗器械A。
值应≥3000，消毒后继续灭菌处理的A值应≥600。
器械消毒后，使用软水、纯化水或蒸馏水再次进行冲洗，冲洗后的器械放入清洁网篮内，送干燥柜烘干。
5、刷洗器械时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染和个人职业暴露。
外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程
外来医疗器械是由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院的可重复使用的医疗器械，它是在普通手术器械基础上增加的局部专转向操作器械，由于这类器械针对强、价格昂贵、品中繁多、专业性强、更新速度、一般医院不做常规配备，其中以骨科植入手术相应的配送器械、动力工具等最为常见。
由于这类医疗器械大多是高度危险性医疗器械，因此其安全性、有效性必须严格控制。
植入性医疗器械（implantablemedicaldevice）任何通过外科手段来达到下列目的的医疗器械：
全部或部分插入人体或自然腔口中；
或为替代上表皮或眼表面用的；
并且使其在体内至少存留30天，且只能通过内科或外科的手段取出。
进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力蒸汽灭菌；
不耐热耐湿的物品灭菌，首选环氧乙烷等低温灭菌技术。
一、接受器械
除急诊手术外，术者应根据手术安排，联系器械公司将手术器械于术前一日送至CSSD去污区。
二、清点签收
CSSD和器械公司双方共同清点核对器械相关信息无误后，共同在“外来医疗器械及植入物清点签收单”上签名。
核对信息包括：
手术名称；
手术患者姓名、床号；
器械的品牌、名称和数量；
植入物种类、规格、数量。
三、清洗和消毒
1．器械公司应提供详细的清洗消毒流程和注意事项。
2．CSSD专职人员应对所有外来医疗器械进行清洗和消
3．清洗和消毒流程应严格遵循卫生部CSSD相关规范要求
（1）应分类清洗和消毒。
（2）可拆卸的器械必须拆卸。
（3）裸露的植入物必须装于专用清洗筐（架）内。
（4）耐水洗的器械可采用机械清洗；
不耐水洗的动力工具可采用手工清洗。
（5）器械盒应清洗和消毒。
四、检查和包装
1、按照“外来医疗器械及植入物清点签收单”整理器械。
2、检查清洗效果和器械功能。
3、根据器械的材质和灭菌方式选择合适的包装材料。
4、灭菌包的体积和质量应严格遵循卫生部CSSD相关规范
5、在灭菌包内最难灭菌处放置包内化学指示卡，硬质容器应将包内化学指示卡放于两对角。
包外粘贴化学指示胶带。
6、包装标识应注明使用该器械的手术患者床号、手术名称、器械品牌及名称、包装者等内容。
灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效日期。
标识应有可追溯性。
五、灭菌
1、器械公司应提供器械的灭菌方式和灭菌循环参数。
2、根据器械材质进行分类灭菌，耐高温的器械应采用压力蒸汽灭菌。
3、应进行物理、化学和生物监测以证实灭菌效果和避免湿包。
4、对于超重和超大包裹应采用延长的灭菌循环参数。
5、转运时应有专门工具，避免搬运者身体损伤。
六、发放
1．发放前应确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或闭合完好。
2．植入物应在生物监测合格后，方可发放，并对相应的信息进行记录、存档。
急诊手术可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。
七、回收
1、手术结束后，器械应及时返还至CSSD去污区。
2、清点核对后，按规范进行清洗、消毒和整理。
3、通知器械公司，双方共同清点、核对，确认无误后在“外来医疗器械及植入物清点签收单”上签名，器械公司即可取回器械。
八、质量追溯
所有外来医疗器械及植入物均应采用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。
医务人员外科手消毒标准操作规程
一、定义
外科手消毒（surgicalhandantisepsis），即外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
二、设施
1、洗手池应设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，防喷溅，池面光滑无死角，每日清洁、消毒。
2、应为非手接触式水龙头，数量应不少于手术间数，间距应避免洗手时手臂相互接触。
3、配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。
4、清洁指甲用具指定容器存放，每日清洁与消毒。
5、揉搓用品如海绵、手刷等指定容器存放，一人一用一灭菌或一次性无菌使用。
6、外科手消毒剂应符合国家有关规定。
7、外科手消毒剂应采用非手接触式出液器，宜使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。
8、干手物品及其盛装容器一人一用一清洗一灭菌。
三、方法
（一）洗手
1、揉搓：
取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1／3，并认真揉搓。
清洁双手时，可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。
2、冲洗：
流动水冲洗双手、前臂和上臂下1／3。
3、擦干：
使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1／3
（二）外科手消毒方法
方法一：
冲洗手消毒方法。
1、取液：
取足量的外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1／3。
2、揉搓：
认真揉搓2～6min。
3、冲洗：
用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1／3。
4、擦干：
无菌巾彻底擦干。
5、特殊情况水质达不到GB5749的规定时，应用外科手消毒剂再消毒双手后戴无菌手套。
方法二：
免冲洗手消毒方法。
取适量的免冲洗外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1／3。
认真揉搓直至消毒剂彻底干燥。
九、手套使用标准操作规程
一、手套的分类
（一）一次性使用医用手套
1、一次性使用灭菌橡胶外科手套：
符合GB7543。
2、一次性使用医用橡胶检查手套：
符合GB10213。
（二）可重复使用手套
1、橡胶耐油手套：
符合AQ6101，为接触矿物油、植物油以及脂肪族的各种溶剂时戴用的手套。
2、耐酸（碱）手套：
符合AQ6102，为接触酸碱溶液时戴用的手套。
3、浸塑手套：
符合GB／T18843，用于防水、洗涤剂、脏污及轻微机械等伤害，仅适用于清洁工等类似工种手套。
二、手套的选择
应根据配戴者可能产生的不良反应以及不同的操作要求，选用不同材质和不同种类的手套。
（一）使用手套的基本原则
应遵循标准预防和接触隔离的原则；
不管是否使用手套均应遵循手卫生指征。
（二）可能发生不良反应者的选用原则
1、应尽量戴用由合成橡胶制成的手套，不宜戴用天然橡胶胶乳制成的手套。
2、宜选用无粉手套，不宜选用有粉手套。
（三）一次性使用医用手套与可重复使用手套的使用原则
1、直接接触患者，应使用一次性使用医用手套。
2、清洁环境或医疗设备，应使用一次性使用医用手套或可重复使用的手套。
3、一次性医用手套应一次性使用。
（四）外科手套的使用指征
1、手术操作2、阴道分娩3、放射介入手术4、中心静脉置管。
5、全胃肠外营养和化疗药物准备。
（五）检查手套的使用指征
接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。
。
1、直接接触：
接触血液；
接触黏膜组织和破损皮肤；
有潜在高传染性、高危险性的微生物；
疫情或紧急情况；
静脉注射；
抽血；
静脉导管拔管；
妇科检查；
非密闭式吸痰。
2、间接接触：
倾倒呕吐物；
处理（清洁）器械；
处理废物；
清理喷溅的体液。
（六）无需使用手套的情况
除接触隔离以外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。
量血压；
测体温和脉搏；
皮下和肌内注射；
给患者洗澡和穿衣；
转运患者；
医治眼睛和耳朵（无分泌物）；
无渗血的静脉导管操作。
使用电话；
书写医疗文书；
发放口服药物；
收发患者餐具；
更换被服；
放置无创呼吸机和氧气插管；
移动患者使用的设备。
三、戴手套与脱手套的指征
（一）戴手套
1、进行无菌操作之前。
2、接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触破损皮肤和黏膜组织。
3、接触实施接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。
（二）脱手套
1、手套破损或疑有破损时。
2、接触血液、其他体液、破损皮肤和黏膜组织之后，操作结束之后。
3、接触每个患者和患者周围环境或污染的身体部位之后。
4、有手卫生指征时。
四、手套戴脱方法
（一）戴无菌手套的方法
1、打开手套包，一手掀起口袋的开口处
2、另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上。
3、掀起另一只袋口，已带着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。
然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面。
4、有粉手套应采用无菌方法除去表面粉末。
（二）脱手套的方法
1、用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下。
2、戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（手套内面）的边缘，将手套脱下。
3、用手捏住手套的内面丢至指定容器内。
术中锐器伤防护标准操作
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