普通科室病房医院感染管理制度Word格式.docx

普通科室病房医院感染管理制度Word格式.docx

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四、科室环境和物品清洁、消毒管理

（一）环境、物体表面坚持每日清洁或消毒制度，病室和诊室定时通风，必要时进行空气消毒。

地面应湿式清扫，必要时用含有效氯500mg/L～1000mg/L消毒剂拖洗；

拖洗工具应分别不同区域使用，标识明显，使用后应清洗，悬挂晾干，定期消毒。

痰盂、便盆及尿壶使用后先清洗，再用含有效氯500mg/L～1000mg/L消毒剂进行浸泡消毒。

可重复使用的止血带、氧气湿化瓶和呼吸机管道等由消毒供应室进行清洗消毒，干燥保存。

（二）病人出院、转科、转院或死亡后，床单元或病房按病种进行终末清洁和消毒处理。

直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一用，每周更换1-2次，遇污染随时更换。

间接接触患者的枕芯、被芯等应定期消毒。

病床应湿式清扫，一床一套（巾）一桌一抹布，用后均应消毒。

禁止在病房，走廊清点污衣物。

五、医疗废物管理：

按《医疗废物管理办法》要求分类、收集、储存和运输，有监控、有交接、称重记录，有签名。

医疗废物袋上贴标签并注明科室、日期等。

特殊感染病人或疑似病人产生的污物装入双层黄色袋中及时处理。

六、健康教育：

定期对住院病人及陪护人员进行医院感染相关知识的健康教育。

各科室在执行本制度时须结合我院《消毒隔离管理制度》的要求，如有本专科感控的进一步要求，请按照各专科相关管理制度执行。

消毒隔离管理制度

根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范（20XX年版）》等文件要求，结合我院工作实际，特制定本制度。

一、工作人员上班时应穿工作衣、戴工作帽，并保持整洁；

进入特殊科室（手术室、产房及隔离病房等）应穿戴隔离衣、裤、鞋、帽、口罩，必要时戴防护眼镜和手套，隔离衣每天更换，污染时及时更换。

工作人员不准穿工作衣、隔离衣、手术衣、隔离鞋到食堂、会议室及宿舍等医院以外的地方。

二、严格区域划分。

处置室要有明确的污染物品放置区，在治疗室或处置室设专柜存放备用的无菌物品，无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标识。

三、无菌物品管理要求。

定期清洁无菌物品柜，有专人负责。

无菌物品按有效期顺序存放，定期检查和整理。

取用无菌物品时，必须检查有效的灭菌指示标识和有效期。

无菌物品必须一人一用一灭菌。

一次性使用的无菌医疗器械、用品不得重复使用。

用无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间<

24h。

提倡使用小包装的无菌物品或独立包装的无菌持物镊/钳，干式无菌持物镊/钳，每4h更换一次，一旦污染随时更换。

四、皮肤黏膜消毒剂的管理要求。

开启的消毒剂须注明开启时间，小包装（含大包装）皮肤黏膜消毒剂直接蘸取使用时，开启后有效期限为1周。

大包装皮肤黏膜消毒剂分装使用时，开启后有效期限为1月。

碘、醇制剂等应密封保存，科室分装盛放消毒溶液的容器每周消毒2次。

手消毒剂中易挥发的醇类产品开瓶后使用时间<

30天；

不易挥发的产品开瓶后使用时间<

60天。

五、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，正确选择消毒灭菌技术。

进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和物品必须消毒。

可重复使用的医疗器材和物品使用后，由操作者立即做初步处理，包括将医疗废物分类放置，有明显血迹的器具应做初步处理，然后集中放置于污染物品回收箱中，加盖密闭存放。

所有可重复使用的医疗器材和物品使用后均应先去污，清洗干净，再消毒或灭菌。

六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。

七、隔离管理要求。

将感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置。

若受到条件限制，同种感染性疾病、同种病原菌感染患者可安置一室，但特殊感染患者单独安置。

隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则。

床边隔离有隔离标识。

发现烈性传染病员应先行隔离治疗，并尽快转送传染病院；

一般传染病人不能及时转送的应于病房隔离治疗，对可疑传染病者亦需进行病房隔离。

八、各诊室、处置室、治疗室、办公室等配置手卫生设施，治疗车上配备快速手消毒剂。

全体工作人员要掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒时机与方法，提高落实手卫生的依从性。

诊疗工作前后应进行规范的洗手或手消毒；

无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。

九、经常保持工作场所的清洁卫生，厕所、痰盂、便盆清洗后要进行消毒。

环境、物体表面坚持每日清洁、消毒制度，病室和诊室定时通风，必要时进行空气消毒。

地面应湿式清扫，必要时用含有效氯500mg/L～1000ml/L消毒剂拖洗；

十、病人出院、转科、转院或死亡后，床单元或病房按病种进行终末清洁和消毒处理。

直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一用一更换；

患者住院时间长时，应每周更换，遇污染及时更换。

十一、医疗废弃物分类收集处理，医疗废物置黄色塑料袋内，特殊感染的废弃物置双层黄色垃圾袋内，损伤性废物置锐器盒内，标识清楚、交接登记，密闭运送、统一送无害化处理。

十二、职业暴露防护要求。

科室管理人员要加强对工作人员职业暴露相关知识的培训和指导，应提供职业防护的必要设施及用品。

一旦发生职业暴露，按照我院《医务人员职业暴露事件应急预案》执行。

十三、医院感染控制重点部门消毒隔离管理如手术室、产房、新生儿室、ICU病房、血透室、供应室、检验科、口腔科等参照本制度并结合专业相关管理要求另行制定。

手术室医院感染管理制度

手术室的医院感染管理应达到以下要求：

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，区分污染区、潜在污染区、清洁区；

严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度，严禁与本台手术无关人员互串手术室。

二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。

三、手术室内应设清洁手术间、一般手术间、隔离手术间；

隔离手术间应靠近手术室入口处。

每一手术间限制一张手术台。

四、手术用器具、物品的清洁、消毒和灭菌严格按照《医疗机构消毒技术规范（20XX年版）》执行。

一次性使用无菌医疗用品不得重复使用。

五、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；

严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

六、非洁净手术区定期进行空气消毒，必要时手术全程开启空气消毒机进行动态净化；

洁净手术区每日净化系统于手术前30分钟开机；

手术后延迟1小时关机；

接台手术间隔时间10～30min，并保持空调系统连续运行，保证空气净化洁净度。

术中手术间的门随时关闭，室温21～25℃为宜，湿度30%～60%为宜。

术中保持患者体温正常，防止低体温。

七、洁净空调设备的维护保养工作有专人负责，粗低效、中效、高效过滤器按《医院空气净化管理规范（20XX年版）》规定执行，定期清洁与更换。

八、每季度一次进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面和医护人员手等进行监测，每月监测灭菌内镜。

当有医院感染流行，怀疑与手术环境因素有关时，应及时进行监测，洁净手术间的空气采样方法参照GB50333-2013，结果符合《医院消毒卫生标准》GB15982-2012的规定。

低温等离子灭菌器的物理监测、化学监测、生物监测及灭菌物品的登记符合规范。

其他器械、物品及灭菌炉的监测应按照我院《环境卫生学监测制度》执行。

九、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范。

十、严格执行卫生、消毒制度，保持术前、术中和术毕地面、物品的清洁，每周做好手术间回风口过滤网等清洁工作。

十一、使用后的手术器具统一交供应室清洗、消毒、灭菌处理；

腔镜器械严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。

十二、气性坏疽、破伤风、炭疽、阮病毒等特殊感染手术，安排在隔离（负压）手术间进行。

通知单上应注明感染诊断和隔离情况，尽可能使用一次性敷料包，严格执行消毒隔离措施；

术后器械及物品双消毒，一次性敷料放入双层黄色袋中，按感染性医疗废物处理；

标本按隔离要求处理；

手术间严格终末消毒，进行空气及物表培养合格后，方可开放实施手术。

十三、严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物用黄色垃圾袋密封包扎标识；

传染病人的医疗废物应置双层黄色垃圾袋密封包扎，注明传染病标识，做好密闭运送、交接记录和无害化处理工作。

接台手术医院感染管理制度

一、物品

1.标本：

由专人使用清洁的容器或标本带运送至标本间。

2.废弃物：

将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；

将液体废弃物通过专用池直接倒入小水道（有完善污水处理系统的医院），或者消毒后倒入下水道。

每日清洁消毒容器。

3.医疗器械：

重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施密闭运送至消毒供应中心进行集中处理。

4.手术床单位：

立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运出手术间。

手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；

被血液体液污染时，还应消毒。

5.仪器表面：

如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75%乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。

6.常用诊疗用品：

如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；

被血液体液污染时，应消毒。

二、地面

当无明显污染时，清水擦拭即可；

三、人员

1.手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；

接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

2.接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。

3.口罩：

手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。

四、空气

1.洁净手术室清洁工作应在净化系统运行下进行。

负压手术室应在负压下持续运转15分钟后再进行。

清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间到达自净要求后，方可进行下一台手术。

五、清洁用具

1.不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。

2.抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。

3.每个拖布清洁面积不宜超过20m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。

4.洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。

5.清洁与感染手术室用洁具最好能分室分池清洗。

感染性手术医院感染管理制度

一、填写通知单

已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。

二、手术安排

1.感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。

2.患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应安排在负压手术间内进行手术。

三、患者转送

1.患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。

2.患有接触传播疾病的患者应更换清洁病服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；

转运过程中，应避免不必要的停留。

四、隔离措施

医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。

（一）术前

1.普通手术间应开启动态净化器；

负压手术间应查看负压表负压值并记录，一般不得低于-5～-10Pa。

2.将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。

3.若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及个人防护用品等。

4.患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

5.若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；

若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩）；

若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。

6.手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。

（二）术中

应始终保持手术间房门关闭，负压手术间应经常观察其负压维持情况，必要时联系工程人员协助处理。

（三）术后

1.手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。

2.可重复使用的诊疗器械、器具和物品密闭保存，注明感染性标识后，运送至供应室集中处置。

3.普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品。

负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。

脱卸防护用品时应严格遵循《个人防护装备（PPE）穿脱标准操作规程》。

（四）环境清洁

1.空气：

普通手术间动态空气净化间应继续开启至少30分钟；

负压手术间负压循环应继续开启至少30分钟，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30分钟后再拆卸清洗。

2.物体表面：

清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。

先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；

再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30分钟以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。

3.地面：

地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。

内镜室医院感染管理制度

内镜室的医院感染管理应达到以下要求：

一、布局合理、分开诊查区和洗涤消毒区，遵循医院感染预防与控制的原则。

二、内镜室工作人员需经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

三、进入人体无菌组织或器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜等必须灭菌。

消化道内镜、呼吸道内镜、喉镜等必须高水平消毒；

活检钳、高频电刀等应灭菌处理。

四、采用2%碱性戊二醛进行内镜消毒或灭菌时，浸泡时间为（采用其他消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须严格按照使用说明进行操作）：

（一）喉镜、胃镜、肠镜、十二指肠镜等的消毒浸泡不少于10分钟；

（二）支气管镜等的消毒浸泡不少于20分钟；

（三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜消毒浸泡不少于45分钟。

（四）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

（五）需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

五、肠镜和胃镜应分室进行，严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜和肠镜的清洗与消毒（采用自动清洗消毒机也应分开注明）；

禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

六、用后的内镜及其附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水份后再进行消毒。

七、消毒后的内镜，储存前干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

八、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：

就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间、消毒液名称与浓度、操作人员姓名等事项。

九、保持诊查室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理，以保证诊查室环境表面清洁，无尘无血迹。

物品摆放合理，与检查无关的物品不可摆放在诊查室。

十、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

十一、操作和清洗内镜时应穿防渗漏工作外衣或围裙，戴橡胶手套，可配备防护镜和面罩，严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》，执行标准预防措施和手卫生规范。

十二、每季度对诊查室的空气、物表、工作人员手、消毒后内镜等进行监测，发现问题及时分析原因、整改；

每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

重症医学科医院感染管理制度

重症医学科的医院感染管理在病房医院感染管理的基础上应达到以下要求：

一、建筑应能提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。

装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。

二、布局合理，洁污分区明确，分治疗室（区）、监护区、污物处理区、办公区等。

治疗室（区）内有条件的可配备净化工作台；

监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，床头距墙大于60cm；

每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。

三、室内严格控制人员流动，配备有洁净空调设备的室温应保持在22～26℃，相对湿度60%～65%为宜；

未配置洁净空调设备的需要安装空气消毒装置，每天至少进行两次空气消毒，必要时进行动态消毒。

洁净空调设备的维护保养工作有专人负责，粗低效、中效、高效过滤器按《中山六院医院洁净系统医院感染管理制度》规定执行，空气消毒与维护须做好相关记录。

四、配备足够的非接触性洗手设施和速干型手消毒剂，单间病房每床1套洗手设施，开放式监护区至少每2床1套。

严格执行无菌技术操作规程，接触每位病人前后认真洗手或手消毒，必要时戴手套。

五、病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，对经空气感染的患者应当安置在负压病房进行隔离治疗。

诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

六、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手或手消毒，患有感染性疾病者不得进入。

七、严格探视制度，限制探视人数；

探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手，患有呼吸道疾病者不得进入。

八、严格执行预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血流感染、留置导尿管所致尿路感染的各项措施；

对感染及其高危因素进行监控。

九、加强多重耐药菌感染管理，每一位患者单独使用一套诊疗物品、如治疗盘、体温计、听诊器、血压计等，病人转科、出院或死亡应做好终末消毒处理。

十、加强抗菌药物应用的管理，严格掌握适应症，防止病人发生菌群失调；

加强病原微生物标本的送检，根据药敏结果用药，合理选用药物。

十一、加强对各种监护仪器设备、卫生材料、床单位及病人用物的消毒与管理。

每日对配置的含氯消毒剂在使用前进行监测并记录。

十二、每季度进行一次环境卫生学监测，如空气、物表、工作人员手；

每季度进行使用中消毒液以及消毒后支气管镜的生物监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境因素有关时，应及时进行监测。

口腔科医院感染管理制度

从事口腔诊疗服务和器械消毒工作的医务人员，应掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，严格遵守卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医院感染管理办法》等有关规章制度,以达到保护个人、患者及环境，预防医源性感染的目的。

为规范我院口腔诊疗器械的消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，在执行《消毒隔离管理制度》的基础上，特制定本制度。

一、个人防护

（一）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当着装整齐，戴口罩、帽子及手套；

每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒；

可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜或面罩，必要时穿隔离衣。

（二）负责清洗器械的人员清洗器械时，应当做好个人防护工作，如戴橡胶手套、防水围裙及面罩。

二、诊疗器械消毒灭菌管理

（一）接诊患者时须做到四个一，即一套检查器械、一个漱口杯、一条治疗巾、一副手套。

（二）所有接触口腔黏膜的诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

（三）每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；

有条件时配备管腔防回吸装置或者使用防回吸牙科手机。

（四）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌（首选压力蒸汽灭菌）。

（五）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，如口镜、探针、牙科镊子、弯盘等口腔检查器械，应尽量采用一次性用品，复用的口腔检查器械，应达到高水平消毒或灭菌；

各类用于辅助诊疗的物理测量仪器、印模托盘等，须消毒后再使用。

（六）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

（七）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。

（八）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

重复使用诊疗器械尽量由消毒供应中心统一处理供应。

科室自行处理器械按消毒供应室的标准进行，清洗、消毒或者灭菌的工作人员应经过培训并做好个人防护。

（九）监测符合要求并有记录：

每季度进行空气、物表、使用中消毒液和工作人员手的细菌学监测。

小型压力蒸汽灭菌炉每炉进行灭菌程序中压力、温度、时间等物理监测；

包内外的化学试纸监测；

每周进行生物监测一次。

三、诊疗环境消毒管理

（一）口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；

每日定时通风或者进行空气消毒；

对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。

每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

（二）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

光固化机头、光源拉手、治疗台控制面板使用覆盖膜，一用一更换。

（三）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

本制度未尽内容