休克的诊疗指南Word文档格式.docx

休克的诊疗指南Word文档格式.docx

《休克的诊疗指南Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《休克的诊疗指南Word文档格式.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

肺部啰音；

心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音；

恶心、呕吐。

感染性休克：

发热或低体温；

呼吸浅速；

心动过速或心动过缓；

感染病灶表现。

出血性休克：

（1）轻度失血（丢失血容量15%）：

焦虑、心动过速、脉压增大。

（2）中度失血（丢失血容量15%-30%）：

心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。

（3）重度失血（丢失血容量30%以上）：

意识精神状态改变，少尿或无尿。

出血表现：

呕血、便血、咯血、诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出血、大血管穿透性损伤。

过敏性休克：

有接触过敏原病史；

突然发病；

皮肤红斑和瘙痒；

胸闷、气短；

腹部不定位的隐痛或绞痛；

恶心、呕吐、腹泻；

二便失禁；

喉头水肿和支气管水肿，呼吸窘迫，发绀；

面色苍白，血压下降；

烦躁不安。

【休克合并症】

急性呼吸窘迫综合征；

急性肾功能衰竭；

弥漫性血管内凝血；

急性肝功能衰竭；

应激性溃疡；

急性心力衰竭。

【问诊要点】

1、起病情况，可能诱因。

2、现病史：

平时血压；

心脏病状况；

近期感染性疾病史；

昆虫叮咬史；

目前用药情况。

3、既往史：

心脏病；

高血压病；

糖尿病；

手术外伤史；

吸毒史；

既往过敏史。

4、女性月经史。

【病因】

急性心肌梗死；

急性乳头肌功能障碍；

二尖瓣腱索断裂；

心脏破裂；

心肌炎；

心肌病；

瓣膜性心脏病；

严重心律失常；

心包炎，心包压塞；

肺栓塞；

张力性气胸。

严重全身性感染（细菌、真菌）；

肺炎；

肠穿孔；

化脓性胆管炎；

胆囊炎；

腹膜炎；

感染性心内膜炎；

纵膈炎；

脑膜炎；

化脓性关节炎；

血栓性静脉炎；

脏器脓肿。

脏器钝性或穿透性损伤（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）；

宫外孕；

上消化道出血；

腹主动脉瘤破裂；

大咯血。

低血容量性休克（出血以外）：

大面积烧伤；

剧烈呕吐、腹泻；

肠梗阻；

用退热药后大汗，未及时补液。

（1）医源性：

药物过敏（抗生素，激素及酶类等）；

血制品和异种蛋白；

造影剂。

（2）食物过敏。

（3）昆虫叮咬和毒蛇咬伤。

药物和化学品中毒：

B受体阻滞剂；

钙离子拮抗剂；

可乐定；

洋地黄类制剂；

硝酸酯类；

阿片类物质；

拟交感药（可卡因，苯丙胺类）；

镇静催眠药；

抗抑郁药；

胆碱能药物（有机磷和氨基甲酸酯类农药，乙酰胆碱扁豆碱）。

神经性休克：

脊髓损伤。

【病理生理】

1、休克病理生理变化特点：

组织器官血液灌注不足。

2、影响组织灌注的因素：

微循环和血管的调节；

心脏功能；

血管内皮功能；

血液流变学。

3、休克按病理生理特点可分为：

心源性休克；

低血容量性休克；

分布性休克；

阻塞性休克。

【院前处理】

心电、血压及血氧监测。

高浓度给氧。

建立大口径静脉通路。

意识障碍、呼吸困难者行气管插管。

如患者无急性心衰表现，给晶体液。

对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。

过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。

对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。

【急诊检查】

基本检查：

血、尿常规；

电解质，肝肾功能，血糖；

心肌损伤标志物；

动脉血气（有条件者查乳酸水平）；

凝血功能（PT，APTT）；

ABO血型，Rh因子；

心电图；

胸部X线检查（床旁）；

导尿，记录每小时尿量。

备选检查：

血培养和药敏；

尿培养；

C-反应蛋白；

淀粉酶；

毒理学分析；

妊娠免疫学试验；

床旁超声（查心脏、主动脉、腹腔脏器及子宫附件）；

中心静脉导管；

上消化道内窥镜；

血管造影；

Swan-Granz导管；

腰椎穿刺。

【休克诊断要点】

有典型临床表现。

成人肱动脉收缩压低于90mmHg，多数为70-80mmHg甚至更低。

或较基础血压下降30mmHg以上。

微循环和组织灌注不足表现。

【各型休克的诊断要点】

【鉴别诊断】

慢性低血压；

急性低血压（休克、晕厥、急性运动性血管麻痹）；

体位性低血压（特发性直立性低血压、继发性直立性低血压、平卧位低血压综合征）；

晕厥，晕针；

昏迷；

虚脱（短暂的循环衰竭如使用解热镇痛药物、崩漏、晕堂、身体虚弱者受某些因素强烈刺激）；

用药过量。

【急诊治疗】

一、基本治疗

1、仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。

2、心电、血压、血氧监测。

3、建立大口径静脉通路。

4、考虑深静脉插管，中心静脉压监测。

5、保持气管通畅，吸高浓度氧。

二、气管插管指征：

意识障碍；

呼吸停止；

呼吸道不通畅；

高流量法不能充分氧合；

通气衰竭（急性呼吸性酸中毒）；

装有机械夹板的连枷型胸壁。

三、对非心力衰竭患者快速静脉补液。

四、出血性休克应紧急止血（压迫、手术）。

五、置入尿管，计每小时尿量。

六、根据休克基础病因各专科会诊。

【各类休克急诊处理】

一、心源性休克：

1、急性心肌梗死：

有效镇痛；

急诊血运重建（经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术）；

血流动力学监测（指导血管活性药物使用）；

主动脉内球囊反搏（二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏破裂）；

心脏外科手术。

2、急性心力衰竭：

吗啡；

速尿；

如血压还可以，给予扩血管药物（硝普钠、硝酸甘油）；

显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；

正性肌力药物不作为一线用药。

二、感染性休克：

1、补充晶体液和胶体液。

2、抗感染治疗。

4、肾上腺素（1:

1000）0.3-0.5mg，im或iH。

5、抗过敏药物：

苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。

6、糖皮质激素：

氢化可的松或甲基强的松龙。

7、10%葡萄糖酸钙：

10-20ml，静脉注射。

8、顽固性低血压：

多巴胺，去甲肾上腺素。

五、药物或化学品中毒

1、如有指征给予洗胃、活性炭。

2、必要时给予多巴胺，去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。

3、阿片类物质：

纳洛酮拮抗。

4、钙离子拮抗剂：

补钙。

【留观察指征】

所有患者均直接送入急诊抢救室。

【住院指征】

1、过敏性休克患者：

（1）多次注射肾上腺素病情不见好转。

（2）高龄身体虚弱患者。

（3）心脏病患者。

2、其他各型休克患者。

3、有条件者收入加强医疗科或CCU。

【出院指征】

1、一般休克患者不应离院。

2、过敏性休克者满足下列条件者可出院。

（1）年轻无心脏病患者。

（2）观察24h以上。

（3）初步治疗很快见效。

（4）生命体征稳定。

3、出院后变态反应专科门诊就诊。

4、有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物