第3章 消化系统疾病用药中医院Word下载.docx

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3.9.1容积性泻药…………………………………………………………………………………47

3.9.2渗透性泻药…………………………………………………………………………………47

3.9.3刺激性泻药…………………………………………………………………………………49

3.9.4润滑性泻药（粪便软化药）…………………………………………………………………51

3.9.5肠道清洗药…………………………………………………………………………………52

3.10肛门和直肠疾病及其药物治疗…………………………………………………………………52

3.11急性胰腺炎及其药物治疗………………………………………………………………………54

3.12急性胆囊炎及其药物治疗………………………………………………………………………57

3.13肝硬化与门脉高压症用药………………………………………………………………………58

3.13.1肝硬化的药物治疗…………………………………………………………………………58

3.13.2门脉高压症（包括胃底食管静脉破裂出血）的药物治疗…………………………………59

3.13.3腹腔积液的药物治疗………………………………………………………………………60

3.13.4肝硬化并发症的药物治疗…………………………………………………………………61

3.13.4.1自发性细菌性腹膜炎的药物治疗…………………………………………………61

3.13.4.2肝肾综合征的药物治疗……………………………………………………………61

3.13.4.3肝性脑病的药物治疗………………………………………………………………61

3.13.4.4原发性胆汁性肝硬化的药物治疗…………………………………………………64

本章包括下列常见疾病及症状的药物治疗方案:

1．消化性溃疡

2．幽门螺杆菌感染

3．胃炎

4．胃食管反流病

5．炎症性肠病

6．肠易激综合征

7．便秘

8．肛门和直肠疾病

9．急性胰腺炎

10．急性胆囊炎

11．肝硬化与门脉高压症

12．腹腔积液

13．胃底食管静脉破裂出血

14．自发性细菌性腹膜炎

15．肝肾综合征

16．肝性脑病

17．原发性胆汁性肝硬化

3.1消化性溃疡及其药物治疗

消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。

胃、十二指肠溃疡是常见的消化性溃疡，另外，在胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）患者还可见食管消化性溃疡，在Meckel憩室患者还可见回肠远端的消化性溃疡。

多数消化性溃疡患者表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者可表现为上腹不适等消化不良症状，极少数则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。

消化性溃疡诊断主要依赖于内镜检查和上消化道造影。

内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法，并可通过活体组织检查协助鉴别良恶性溃疡以及幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）的检测。

上消化道造影检查可见到腔外龛影等溃疡征象。

确诊后一般采取综合性治疗，目的是缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。

无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、减少精神应激、消除有害环境因素、药物治疗等。

对于内科治疗无效的顽固性溃疡或出现并发症的患者要考虑手术治疗。

一般药物治疗主要包括降低胃酸药、黏膜保护药、胃肠动力药等。

由于胃溃疡和十二指肠溃疡在病理、生理学上存在一定差异，因此在药物治疗上应有所区别，十二指肠溃疡应主要选择降低胃内酸度的药物，胃溃疡除抑酸外还应选择增强黏膜抵抗力的药物。

抑酸药首选质子泵抑制药。

除NSAID相关的消化性溃疡外，几乎所有的十二指肠溃疡和大部分胃溃疡都与Hp感染有关，及时根除Hp对促进溃疡愈合、预防溃疡复发十分重要。

近年来，NSAID相关的消化性溃疡逐渐增多，而且多无症状（15%～45%），溃疡并发症发生率也高（1%～4%）。

对于不能停用NSAID治疗者，首选质子泵抑制药治疗，也可使用H2受体拮抗药或米索前列醇。

NSAID和Hp是消化性溃疡发生的两个独立的危险因素，单纯根除Hp并不能减少NSAID相关溃疡的风险。

但对有溃疡史的使用NSAID的患者还是推荐行Hp根除治疗，而且初次使用NSAID前根除Hp可降低NSAID溃疡的发生率。

3.1.1抗酸药

抗酸药为碱性物质,口服后通过中和胃酸而达到降低胃酸目的,此类药物的作用特点是作用时间短,服药次数多,不良反应大，尤其对于肾功能不全患者更应引起重视。

抗酸药通常为铝、镁制剂，能够有效缓解溃疡性消化不良和GERD患者的症状，有时也用于功能性消化不良。

抗酸药的最佳服用时间是症状出现或将要出现时，如餐间和睡眠时间，一日4次或更多，最多可达1小时1次。

传统剂量的镁-铝抗酸药能够促进溃疡愈合，但其效果要逊于抑酸药。

镁制剂有缓泻作用，而铝、钙制剂与规格则可能具有便秘作用。

NSAID患者同时服用抗酸药虽可以缓解症状，但会使溃疡并发症的发生风险增加2倍，故不推荐使用抗酸药来缓解NSAID相关症状及预防溃疡发生。

3.1.2抑酸药

抑酸药是抑制胃酸分泌的药物，是目前治疗消化性溃疡的首选药物。

抑酸药通常包括H2受体拮抗药和质子泵抑制药。

3.1.2.1H2受体拮抗药

H2受体拮抗药（H2receptorantagonist，H2RA）可通过阻断H2-受体减少胃酸分泌，尤其是可以非常有效地抑制夜间基础胃酸分泌，对促进溃疡愈合具有非常意义。

H2受体拮抗药可减轻GERD患者的症状，治疗功能性消化不良，能够促进NSAID相关性溃疡的愈合，尤其是十二指肠溃疡，可能降低产科分娩患者酸误吸的风险。

高剂量H2受体拮抗药可用于治疗卓-艾综合征，但更倾向于使用质子泵抑制药。

肾功能不全者需酌情减量，而肝功能不全者一般无需减量。

H2受体拮抗药的耐药发生很快，而且经常发生，其机制不明。

而停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短，往往在停药9日后即可消失。

西咪替丁Cimetidine

【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血。

【注意事项】对本品过敏者慎用。

本品可影响某些检验数值，如肝功能；

长期使用本品须定期检查肝肾功能及血象，对肝肾功能不全慎用。

严重心脏及呼吸系统疾病、慢性炎症、器质性脑病、幼儿、老年人、有使用本品引起血小板减少史的患者、高甘油三酯血症者慎用。

【禁忌证】对本品过敏者、严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女禁用；

急性胰腺炎禁用。

【不良反应】皮疹、荨麻疹；

头痛、头晕、乏力、幻觉；

口干、恶心、呕吐、便秘、腹泻、轻度AST及ALT增高；

罕见腹部胀满感及食欲缺乏；

偶见白细胞减少；

罕见心率增加，血压上升；

罕见耳鸣、面部潮红、月经不调；

胃内细菌繁殖、感染；

突发性心律失常、心动过缓、心源性休克及轻度的房室传导阻滞、心搏骤停；

维生素B12缺乏、男性乳房女性化、女性溢乳、性欲减退、阳萎、急性血卟啉病；

视力模糊；

关节痛、肌痛；

肾功能损伤。

【用法和用量】成人常规剂量：

（1）口服，①十二指肠溃疡或病理性高分泌状态一次200～400mg，一日2～4次，或800mg睡前一次服用，疗程4～6周。

治疗卓-艾综合征时一次400mg，一日4次；

②预防溃疡复发一次400mg，睡前服用；

③反流性食管炎一日800mg，睡前服用，疗程4～8周，必要时可延长4周。

④反流性食管炎的对症治疗最大剂量一次200mg，一日3次，疗程不得超过2周。

（2）肌内注射，一次200mg，每6小时一次。

（3）静脉注射：

将本品用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液20ml稀释后缓慢静脉注射（长于5分钟），一次200mg，每4～6小时一次，一日剂量不宜超过2g。

（4）静脉滴注　将本品用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注，一次200～600mg，一日剂量不宜超过2g。

肾功能不全者应减量：

（1）肌酐清除率为每分钟30～50ml时，一次200mg，每6小时一次；

（2）肌酐清除率为每分钟15～30ml时，剂量为一次200mg，每8小时1次；

（3）肌酐清除率小于每分钟15ml时，剂量为一次200mg，每12小时一次。

肝功能不全者：

最大剂量为一日600mg。

老年人：

剂量酌减。

【制剂与规格】西咪替丁片：

（1）200mg；

（2）400mg；

（3）800mg。

西咪替丁注射液：

2ml:

200mg。

雷尼替丁Ranitidine

【注意事项】

（1）对本品过敏者慎用。

（2）本品可影响某些检验值，如肝功能。

（3）长期使用本品须定期检查肝肾功能及血象。

（4）肝肾功能不全慎用。

【禁忌证】

（1）对本品过敏者。

（2）严重肾功能不全者。

（3）妊娠及哺乳期妇女。

（4）8岁以下儿童。

（5）苯丙酮尿症者。

（6）急性间歇性血卟啉病。

【不良反应】见西咪替丁。

（1）口服：

①用于消化性溃疡急性期一次150mg，一日2次，早晚餐时服，或300mg睡前顿服，疗程4～8周，如需要可治疗12周；

②维持治疗一日150mg，夜间顿服，疗程1年以上；

③用于非甾体抗炎药相关胃黏膜损伤急性期一次150mg，一日2次，或300mg夜间顿服，疗程8～12周；

④预防用药一次150mg，一日2次，或300mg夜间顿服；

⑤用于反流性食管炎一次150mg，一日2次，或300mg夜间顿服，疗程8～12周，中度至重度食管炎剂量可增加至一次150mg，一日4次，疗程12周，维持治疗一次150mg，一日2次；

⑥卓-艾综合征宜用大量，一日600～1200mg；

⑦间歇性发作性消化不良一次150mg，一日2次，疗程6周；

⑧重症患者的应激性溃疡出血或消化性溃疡反复出血预防一次150mg，一日2次，以代替注射给药；

⑨Mendelcon综合征预防：

手术患者麻醉前2小时服150mg，最好麻醉前一日晚上服150mg；

⑩分娩患者一次150mg，每6小时1次；

如需要全身麻醉，应另外给予非颗粒的抗酸剂（如枸橼酸钠）；

（2）肌内注射：

溃疡病出血一次25～50mg，每4～8小时1次。

将本品注射液50mg用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖稀释至20ml，做缓慢静脉注射（超过2分钟），消化性溃疡出血一次25～50mg，每4～8小时1次。

术前用药于术前1.5小时静脉注射100mg。

（4）静脉滴注：

消化性溃疡出血以每小时25mg的速率间歇静脉滴注2小时，一日2次或每6～8小时一次；

术前用药，加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注100～300mg，30分钟滴完。

肾功能不全者：

严重肾功能损坏患者（肌酐清除率小于50ml/min），口服剂量一次75mg，一日2次；

注射推荐剂量25mg。

肝功能不全者剂量应减少。

老年人的肝肾功能降低，为保证用药安全，剂量应进行调整。

长期非卧床腹透或长期血透的患者，于透析后应立即口服150mg。

【制剂与规格】雷尼替丁片：

（1）150mg；

（2）300mg。

雷尼替丁胶囊：

150mg。

3.1.2.2质子泵抑制药

质子泵抑制药（protonpumpinhibitor,PPI）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。

PPI是有效的胃十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于Hp的根除治疗。

PPI能够用于治疗消化不良和GERD，预防、治疗NSAID相关性溃疡。

对于溃疡治愈后需要继续NSAID治疗的患者，PPI不能减量，以防无症状性溃疡的发生、加重。

PPI可用于控制卓－艾综合征患者胃酸的过度分泌，而且通常需要较大剂量。

PPI应在餐前立即服用。

PPI很少发生耐药现象，但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长，可达2个月。

奥美拉唑Omeprazole

【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。

【注意事项】

（1）药物可对诊断产生影响，使血中促胃液素水平升高，13C-尿素呼气试验假阴性。

（2）用药前后及用药时应当检查或监测的项目，内镜检查了解溃疡是否愈合，UBT试验了解Hp是否已被根除，基础胃酸分泌检查了解治疗卓-艾综合征的效果，肝功能检查，长期服用者定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药超过3年者监测血清维生素B12水平。

（3）首先排除癌症的可能后才能使用本品。

（4）不宜再服用其他抗酸药或抑酸药。

（5）老年人使用本品不需要调整剂量。

（6）肝肾功能不全慎用。

（7）妊娠及哺乳期妇女尽可能不用。

【禁忌证】对本品过敏者、严重肾功能不全者、婴幼儿禁用。

【不良反应】口干、轻度恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻、腹痛、ALT及AST升高、胆红素升高，萎缩性胃炎；

感觉异常、头晕、头痛、嗜睡、失眠、外周神经炎；

维生素B12缺乏；

致癌性，如肠嗜铬细胞增生、胃部类癌；

皮疹、男性乳房发育、溶血性贫血。

①用于胃、十二指肠溃疡，一次20mg，清晨顿服，十二指肠溃疡疗程2～4周，胃溃疡疗程4～8周；

②用于难治性消化性溃疡,一次20mg，一日2次，或一次40mg，一日1次；

③反流性食管炎一日20～60mg，晨起顿服或早晚各一次，疗程4～8周；

④用于卓-艾氏综合征，初始剂量为一次60mg，一日1次，以后酌情调整为一日20～120mg，如剂量大于一日80mg，则应分二次给药，其疗程视临床情况而定。

（2）静脉注射：

消化性溃疡出血，一次40mg，每12小时1次，连续3日。

首次剂量可加倍，先把10mL专用溶剂完全抽出，然后打进有冻干药物的小瓶内，溶化后即组成静脉注射液，应在4小时内使用，推注速度不宜过快（每40mg不可少于2.5分钟）。

（3）静脉滴注：

出血量大时可用首剂80mg静脉滴注，之后改为每小时8mg维持，至出血停止，将专用溶剂注入冻干粉小瓶内溶解药物后加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100mL，40mg奥美拉唑稀释后滴注时间不少于20分钟。

对严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。

【制剂与规格】奥美拉唑片：

（1）10mg；

（2）20mg。

奥美拉唑缓释胶囊：

奥美拉唑镁肠溶片：

奥美拉唑肠溶胶囊：

20mg。

注射用奥美拉唑钠：

40mg。

泮托拉唑Pantoprazole

【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。

（1）肝肾功能不全者慎用，严重肝功能损害的应减少剂量并定期测定肝脏酶谱的变化。

（2）妊娠及哺乳期妇女尽可能不用。

（3）儿童不宜应用。

（4）用前需排除胃与食道的恶性病变，以免因症状缓解而延误诊断。

【不良反应】见奥美拉唑。

【禁忌证】对本品过敏者、哺乳期、妊娠期妇女禁用。

【用法和用量】成人口服：

（1）常规剂量一次40mg，一日1次，早餐前服用，十二指肠溃疡疗程2～4周，胃溃疡及反流性食管炎疗程4～8周；

治疗Hp感染参见3.2.1。

（2）肾功能不全者:

剂量不宜超过一日40mg。

（3）肝功能不全者:

严重肝功能衰竭患者，剂量应减少至隔日40mg。

（4）老年人:

剂量不宜超过一日40mg，在根除Hp治疗时参照常规剂量。

静脉滴注：

一日1次，一次40mg，疗程根据临床需要酌情掌握，但通常不超过8周。

将0.9%氯化钠注射液10ml注入装有泮托拉唑干燥物的小瓶中制成待用液，此液可直接静脉输入（至少持续2分钟），或将之与100ml，0.9%氯化钠注射液100ml、5％或10％的葡萄糖注射液100ml混合后静脉输入（时间约15～30分钟），不宜用上述之外的液体配制，配制液的pH值为9。

配制液需在3小时内使用。

【制剂与规格】泮妥拉唑钠肠溶片：

泮妥拉唑钠肠溶胶囊：

注射用泮妥拉唑钠：

3.1.2.3其他抑酸药

主要是抗毒蕈碱类和抗胃泌素类，如盐酸哌仑西平。

抗胃泌素类有降低胃酸分泌的作用，而抗毒蕈碱类不仅可以抑制胃酸，而且可以抑制胃蛋白酶分泌，更有意义的是其可以降低胃蠕动，减慢胃的排空，因而适于治疗十二指肠溃疡，以减轻疼痛并增加抗酸药的中和效能，但不宜用于治疗胃溃疡。

3.1.3黏膜保护药

胃黏膜保护剂是指预防和治疗胃黏膜损伤，保护胃黏膜，促进组织修复和溃疡愈合的药物。

胃黏膜保护药品种繁多，有的胃黏膜保护剂还同时兼有抗酸作用，如碱式碳酸铋，有的兼有杀灭Hp的作用，如胶体铋剂。

米索前列醇Misoprostol

【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、空肠溃疡及痉挛，胃酸过多、胃灼热、腹胀、消化不良。

【注意事项】脑血管或冠状动脉病变的患者、低血压者、癫痫患者慎用。

可引起腹泻。

妇女使用米索前列醇治疗开始前2周内血清妊娠试验必须是阴性，用药期间妇女必须使用有效的避孕方法；

若怀疑妊娠，应立即停用米索前列醇。

【禁忌证】对前列腺素类过敏者禁用；

青光眼、哮喘、过敏性结肠炎及过敏体质等禁用；

有心、肝、肾或肾上腺皮质功能不全者禁用。

妊娠及哺乳期妇女禁用。

【不良反应】腹泻、腹痛、消化不良、肠胀气、恶心及呕吐；

月经过多、阴道出血、经期前后阴道出血；

皮肤瘙痒，偶有眩晕、头痛；

倦怠、震颤、惊厥、呼吸困难、发热、心悸、低血压、心动过缓。

【用法和用量】口服：

用于胃及十二指肠溃疡一次200μg，一日4次，于3餐前和睡前服用，疗程4～8周，如溃疡复发可继续延长疗程；

预防非甾体抗炎药相关消化性溃疡，一次200μg，一日2～4次。

【制剂与规格】米索前列醇片：

200μg。

3.1.4胃肠动力药

消化性溃疡患者存在胃动力异常，十二指肠溃疡时胃排空增快，而胃溃疡时多有胃排空延缓，而且胃溃疡患者多合并十二指肠胃反流。

因此不同部位（十二指肠/胃）的消化性溃疡应该选择不同类型（抑动力/促动力）的胃肠动力药。

3.1.4.1解痉药

抑制胃肠动力药主要为M受体拮抗药，包括颠茄生物碱类及其衍生物和大量人工合成代用品。

该类药物在消化道运动方面的作用机制包括：

减弱食管、胃和小肠的蠕动，松弛下食管括约肌、幽门以及胆道口（Oddi）括约肌，从而减慢胃的排空和小肠转运；

减弱胆囊的收缩和减低胆内压力；

减弱结肠的蠕动，减慢结肠内容物的转运。

目前临床上使用的解痉药以抗胆碱药物为主，多为非特异性受体拮抗药。

阿托品Atropine

【适应证】用于：

（1）各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。

对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差。

（2）全身麻醉前给药，严重盗汗和流涎症。

（3）迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞，房室阻滞等缓慢性的心律失常。

（4）抗休克。

（5）解救有机磷酸酯类农药中毒。

（1）哺乳期妇女：

可分泌入乳汁，并有抑制泌乳的作用。

（2）妊娠：

静脉注射本品可使胎儿心动过速。

（3）儿童用药：

婴幼儿对本品的毒性反应及其敏感，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的儿童，反应更强，环境温度较高时，因闭汗有体温急骤升高的危险，应用时要严密观察。

（4）老年人用药：

老年人容易发生抗M胆碱样不良反应，如排尿困难、便秘、口干（特别是男性），也易诱发未经诊断的青光眼，一经发现，应即停药。

本品对老年人尤易致汗液分泌减少，影响散热，故夏天慎用。

（5）下列情况应慎用：

脑损害者（尤其是儿童）、心脏病（特别使心律失常、充血性心功能衰竭竭、冠心病、二尖瓣狭窄等）、反流性食管炎、溃疡性结肠炎。

（6）对其他颠茄生物碱不耐受者，对本品也不耐受。

【禁忌证】青光眼及前列腺增生者、高热者禁用。

【不良反应】常见便秘、出汗减少、口鼻咽喉干燥、视物模糊、皮肤潮红、排尿困难、胃肠动力低下、胃食管反流；

少见眼压升高、过敏性皮疹、疱疹；

接触性药物性眼睑结膜炎。

【用法和用量】成人

（1）口服：

一次0.3～0.6mg，一日3次，极量一次1mg或一日3mg。

（2）皮下注射、肌内注射、静脉注射：

一般用药，一次0.3～0.5mg，一日0.5～3mg，极量一次2mg。

（3）麻醉前用药：

成人术前0.5～1小时，肌内注射0.5mg。

（4）抗心律失常，成人静脉注射0.5～1mg，按需可1～2小时一次，最大剂量为2mg。

（5）抗休克及改善微循环，成人一般按体重0.02～0.05mg/kg,用5%的葡萄糖注射