中风病脑梗死急性期临床路径Word格式.docx
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2．病期属于急性期。
3.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。
（3）凝血功能检查。
（4）血压、心电图。
（5）胸部X线透视或胸部X线片。
（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。
（7）血管功能评价（颈动脉B超）。
（8）头颅影像学检查（CT或MRI）。
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1）中脏腑：
醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。
（2）中经络：
以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
2．辨证选择静脉滴注中药注射液。
3．针灸治疗：
生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。
4．推拿治疗：
根据不同分期选用不同的治疗方法。
5．中药熏洗疗法：
根据病情需要选择。
6．其他疗法：
根据病情需要选择香疗、蜡疗等。
7．内科基础治疗：
主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。
可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
8．康复训练：
病情平稳后尽早进行康复训练。
9．护理：
辨证施护。
（九）出院标准
1．病情稳定，主要症状有所改善。
2．病程进入恢复期。
3．没有需要住院治疗的并发症。
4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
（十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象：
第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：
BNG080、ICD-10编码：
I63）
疾病分期为急性期
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日时分住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日≤21天实际住院日：
天
时间
（第1天）
（第2～3天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症，必要时监护
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□病情平稳者早期康复
临时医嘱
☐血常规+血型
☐尿常规
☐便常规+潜血
☐肝功能
☐肾功能
☐血脂
☐血糖
☐电解质
☐凝血检查
☐血压监测
☐心电图
☐胸部X线透视或胸部X线片
☐TCD（必要时选择加做颅外段）
☐血管功能评价（颈动脉B超）
☐头颅影像学检查（CT或MRI）
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证（1次/日）
□良肢位摆放和关节被动运动
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练
□继续完善入院检查
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
（第4～14天）
（第15～20天）
（第21天）
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院
□加强中医康复评价与实施
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□初步形成康复和二级预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院总结
□通知出院
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证（2次/周）
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周）
□针灸
□推拿
□康复训练
临时医嘱
□酌情进行认知功能评价
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教
附件：
中风病（脑梗死）急性期诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：
偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：
头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；
不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2．西医诊断标准：
参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
（1）急性起病
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期
1．急性期：
2．恢复期：
3．后遗症期：
发病6个月以后。
（三）病类诊断
1．中经络：
2．中脏腑：
（四）证候诊断
1．中脏腑
（1）痰蒙清窍证：
意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
（2）痰热内闭证：
意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
（3）元气败脱证：
昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
2．中经络
（1）风火上扰证：
眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
（2）风痰阻络证：
头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
（3）痰热腑实证：
腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
（4）阴虚风动证：
眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
（5）气虚血瘀证：
面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。
（1）痰热内闭证
治法：
清热化痰，醒神开窍。
推荐方药及参考剂量：
①羚羊角汤加减。
羚羊角粉冲0.6g，生石决明先煎30g，夏枯草10g，菊花10g，龟板先煎20g，生地15g，丹皮10g，白芍10g，天竺黄6g，胆南星6g等。
②羚角钩藤汤和温胆汤加减。
羚羊角粉冲0.6g，生地30g，钩藤后下15g，菊花9g，茯苓15g，白芍15g，赤芍15g，竹茹9g，川牛膝15g，川芎9g，丹皮15g，半夏9g，陈皮9g，栀子9g等。
推荐中成药：
①灌服或鼻饲安宫牛黄丸，每次1丸，每日1～2次，或遵医嘱。
②局方至宝丸，每次1丸，每日1次～2次。
③牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1～2次。
④紫雪散,口服，每次1.5～3g，每日2次。
⑤珠珀猴枣散：
每次0.3g，口服，每日2次。
（2）痰蒙清窍证
燥湿化痰，醒神开窍。
涤痰汤加减。
制半夏9g，制南星6g，陈皮9g，枳实9g，茯苓9g，人参15g，石菖蒲9g，竹茹6g，甘草6g，生姜6g等。
①灌服或鼻饲苏合香丸，每次1丸，每日1～2次。
②复方鲜竹沥液，每次20ml，口服，每日2～3次。
（3）元气败脱证
益气回阳固脱。
急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服15g，附子9g先煎半小时等。
（1）风火上扰证
清热平肝，潜阳息风。
天麻钩藤饮加减。
天麻9g，钩藤后下15g，生石决明先煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，山栀9g，夏枯草9g等。
天麻钩藤颗粒，每次10g，开水冲服，每日3次。
（2）风痰阻络证
息风化痰通络。
①化痰通络方加减。
法半夏9g，生白术9g，天麻12g，紫丹参15g，香附9g，酒大黄6g，胆南星6g等。
②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。
半夏9g，天麻10g，茯苓12g，橘红10g，丹参20g，当归12g，桃仁12g，红花9g，川芎9g等。
推荐中成药:
①中风回春丸，每次1.2～1.8g，口服，每日3次。
②华佗再造丸，每次4～8g，口服，每日2～3次；
重症每次8～16g。
③通脉胶囊，每次4粒，每日2次～3次，口服，或遵医嘱。
④欣麦通胶囊，每次2粒～4粒，每日3次,口服。
（3）痰热腑实证
化痰通腑。
①星蒌承气汤加减。
生大黄后下9g，芒硝冲服9g，胆南星6g，瓜蒌30g等。
②大承气汤加减。
大黄后下9g，芒硝冲服9g，枳实9g，厚朴9g等。
①安脑丸，每次1～2丸，口服，每日2次。
②牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1次。
（4）阴虚风动证
滋阴息风。
①育阴通络汤加减。
生地黄15g，山萸肉9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍15g等。
②镇肝熄风汤加减。
生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，代赭石先煎30g，龟板先煎30g，白芍12g，玄参15g，天冬9g，川牛膝15g，川楝子9g，茵陈9g，麦芽9g，川芎9g等。
①大补阴丸，每次6g，口服，每日2～3次。
②知柏地黄丸：
口服，水蜜丸每次6g，小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每日2次。
（5）气虚血瘀证
益气活血。
补阳还五汤加减。
生黄芪30g，全当归10g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g等。
①消栓通络片，每次25g，温开水冲服，每日3次。
②脑安胶囊：
每次2粒，口服，每日2次。
③脑心通胶囊：
每次2粒～4粒，每日3次，口服，或遵医嘱。
④通心络胶囊：
每次2粒～4粒，每日3次,口服。
3.常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。
（1）呃逆
如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减。
西洋参6g，粳米30g，以益气养阴，和胃降逆。
如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。
生大黄后下15g，芒硝冲服9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉冲服1.5g以通腑泄热，和胃降逆。
如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。
炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g，旋覆花包9g，制半夏6g，枇杷叶9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆。
兼有气虚者，可加生晒参6g。
（2）呕血：
出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减.水牛角先煎30g，生地30g，赤芍9g，丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。
如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。
（二）静脉滴注中药注射液
痰蒙清窍证：
选用醒脑静注射液静脉滴注；
痰热内闭证：
选用清开灵注射液静脉滴注；
元气败脱证：
选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。
（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。
如：
丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用。
（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。
（三）针灸治疗
1．应用时机：
针灸在病情平稳后即可进行。
2．治疗原则：
按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。
治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。
3．针灸方法
临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。
主穴：
肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；
闭证加十二井穴、合谷、太冲；
脱证加关元、气海、神阙。
在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。
如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；
尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。
也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。
（1）醒脑开窍针刺法
治则：
醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。
内关、水沟、三阴交
辅穴：
极泉、尺泽、委中
配穴：
吞咽障碍加风池、完骨、天柱；
手指握固加合谷；
语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；
足内翻加丘墟透照海。
肝阳暴亢者，加太冲、太溪;
风痰阻络者，加丰隆、合谷;
痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆;
气虚血瘀者，加足三里、气海;
阴虚风动者，加太溪、风池;
口角歪斜者，加颊车、地仓;
上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷;
下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。
中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷;
脱证加灸关元、气海、神阙。
操作：
先刺双侧内关穴，直刺0.5－1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；
再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3－0.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。
刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°
角，进针1－1.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。
刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺1－1.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度;
尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次；
委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5-1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。
风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。
合谷针向三间穴，进针1-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。
上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；
金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。
丘墟透照海穴约1.5-2寸，局部酸胀为度。
每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3-5个疗程。
（2）项针治疗假性延髓麻痹
适应症:
假性延髓麻痹。
操作方法：
患者取坐位，取0.40×
50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。
再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。
注意事项：
饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。
年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。
（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症
中风失语症。
CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号1—1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。
得气后以180～200次/分的频率捻转1—2分钟，留针30分钟，中间行针1次。
配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。
饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；
有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；
出针按压针孔。
4．治疗设备
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：
多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。
（四）推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。
避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。
按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。
（五）熏洗疗法
中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。
可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。
可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。
（六）其他疗法
根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。
（七）内科基础治疗
中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
主要包括：
呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。
（具体内容参照指南原文）
（八）康复训练
康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。
（九）护理
护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．中医证候学评价：
通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
2．疾病病情评价：
通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；
通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；
通过改良Rankin量表评价病残程度。
3．神经功能缺损症状与并发症评价：
必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。
如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
（二）评价方法
可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。
1.入院当天：
可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。
2.入院15～20天：
可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。
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