二级妇产医院评审标准文档格式.docx

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对院长、副院长进行管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场考核科主任。

有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分。

2-l-4院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议交流论文1篇。

2分

查阅资料、原始期刊。

有一个不符合扣0.5分。

2-2职工对院领导工作满意（5分）

2-2-l领导班子团结，有凝聚力，职工对院领导综合满意度≥85％。

随机调查职工30人。

每下降1个百分点扣1分。

2-3职工对管理队伍评价良好。

（5分）

2-3-1职工对各职能科室及保障部门满意度≥85％。

问卷调查30份。

3、科学管理（54分）

3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施。

（4分）

3-l-l有总体发展规划，并经专家论证，上报主管部门批准。

查阅规划编制方案、专家论证记录及结果等相关资料。

无总体发展规划不得分；

有总体规划未论证或未审议各扣1分。

3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。

查看资料。

做不到不得分，做不好扣1分。

3-2科室设置合理，与妇产医院规模、功能、任务相适应。

（20分）

3-2-1临床科室：

（1）妇科：

普通妇科、妇女肿瘤科；

（2）产科：

产科、MICU、生殖遗传科（可选）；

（3）生育技术科；

（4）乳腺病科；

（5）儿科（新生儿科）：

新生儿科、NICU、普通儿科（病区可选）；

（6）麻醉科；

（7）急诊科（室）。

3-2-2医技科室：

（1）医学影像科：

放射科、超声科；

（2）医学检验科；

（3）病理科；

（4）药事科；

（5）营养科。

20分

查《疗机构执业许可证》、妇产医院组织机构图、人员编制、科室工作计划、工作总结、与科室工作人员交谈、实地考察。

缺一个一级科室扣3分；

缺一个二级专科扣1分；

一个二级专科功能不完整扣0.5分。

3-3床位规模适宜（4分）

3-3-1总床位≥150张，其中妇科、产科、儿科床位数占总床位数的比例≥85％。

查批文及相关资料

总床位不达标不得分，专科床位比例每下降1个百分点扣1分。

3-4有与妇产医院管理相适应的规章制度（6分）

3-4-1建立健全各项规章制度和岗位职责，并落实执行；

职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

查阅有关制度，现场考核职工5人。

规章制度不健全或落实不好不得分；

有一个不熟悉扣5分。

3-4-2建立双向转诊制度

查阅制度转诊单，随机调查3个社区。

无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。

3-5提高工作透明度，保障群众和职工的知情权和监督权。

（13分）

3-5-1成立院务公开领导小组，落实卫生部《全面推行医院院务公开的指导意见》，向社会和患者公开医院院务。

查阅资料，现场考察，调查5名患者。

有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分。

3-5-2按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的内容，向职工公开医院院务。

查阅资料，现场考察，调查5名职工。

有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分

3-5-3依照《中华人民共和国母婴保健法》提供母婴保健技术服务，禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；

未经批准不得擅自开展人类辅助生殖技术。

查阅有关资料。

不符合要求不得分。

3-5-4严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；

专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续。

无超范围执业。

核查有关证件及现场考核。

发现一人不符合要求不得分。

3-6依法执业。

（7分）

3-6-1《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》合法、有效，按时校验。

法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时及时变更。

有一项不符合要求不得分。

3-6-2妇产医院及科室命名规范，妇产医院不得使用两个或两个以上名称，未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称。

4、突发事件应急管理（6分）

4-1应对突发事件的对策与救治体系健全、落实，处理迅速、有效。

（6分）

4-1-1有突发性公共卫生事件、灾害事故的应急预案。

预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。

3分

查阅资料、现场考察（抽查10名相关职工）

无预案不得分，预案不完整扣1分；

发现一人不知晓扣0.5分。

4-1-2每年组织应急演练，有总体评价、改善措施。

1分

查阅有关资料、现场考察。

无记录、评价和改进措施均不得分。

4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；

及时妥善处理院内突发事件。

查阅资料、现场考察。

5、教学和科研管理（8分）

5-1教学科研管理组织健全。

（2分）

有教学科研管理机构，人员固定。

没有管理机构不得分，人员不固定扣1分。

5-2教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍。

5-2-1能承担妇产医院教学和实习任务；

能承担基层医疗机构技术人员的专业进修任务。

查阅培训计划、教案等档案资料、进修登记本，现场考察。

无培训计划，未承担教学实习任务，未接受基层人员进修均不得分。

教学档案资料不规范或不全面扣1分。

5-2-2教学设施、教师队伍符合附属妇产医院、教学妇产医院、实习基地要求。

查阅职称证书原件，现场考察。

5-3教学和科研工作制度健全。

5-3-1工作制度健全，有监督、检查、评价、改进措施并落实。

制度不健全、不落实均不得分。

6、财务管理（18分）

6-1组织与人员配备合理。

6-1-1有独立的财务管理部门，有专职审计人员，职责明确。

查阅资料，现场查看。

财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分，职责不明确扣0.5分。

6-1-2财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。

主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。

有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分。

6-2财务管理科学、规范。

6-2-1财务管理制度健全，流程科学合理。

制度不健全或管理流程不合理不得分。

6-2-2有财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施（实行会计电算化）。

经济类项目审计率100％。

不符合要求不得分，会计电算化未经财政部门验收扣0.5分。

6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证。

严格按照妇产医院预算的要求实施。

预算调整应有严格审批程序。

严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。

不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分。

6-2-4会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。

6-3开展成本核算，严格执行价格政策，合理控制医疗费用（8分）

6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本控制和监管理措施并能有效实施。

缺一项扣1分。

6-3-2严格执行医疗服务收费和药品价格，无擅立收费项目、分解比照项目收费、重复收费等违规行为。

有1项违规扣1分。

6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长幅度。

6-3-4药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。

每超出1分百分点扣0.5分。

二、人力资源管理（64分）

1、卫技人员配备（16分）

1-1卫生技术人员结构合理，满足妇产医院功能任务需要。

（16分）

1-1-1卫生技术人员总数占全院职工总数比例≥75%

查阅人事名册。

1-1-2每床卫技人员比例为≥1：

1.7。

查阅床位编制和卫技人员名册。

l-l-340岁以下医师中本科及以上学历人数100％。

查阅卫技人员名册和学历证书。

l-1-4聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科室高、中、初级医师结构达到2：

3：

5。

查阅科室人员编制名册，现场考查。

一人不符合要求扣1分，一个科室医师结构未达标扣1分。

1-1-5配备有大专以上学历的专职营养师、心理医师各≥1人。

查阅卫技人员名册

有一项不符合要求扣1分。

2、梯队建设（30分）

2-1专业人才梯队坚持老、中、青结合原则。

（10分）

2-1-1各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁。

查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查。

平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合要求扣1分。

2-l-2医师队伍中具有硕士研究生及其以上学历人数占医师总人数之比≥10％。

查阅人员名册和学历证书原件。

每减少1个百分点扣0.5分。

2-2主要临床、医技科室有高质量的学科带头人。

2-2-l主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人。

查阅有关资料，现场考查。

一个科室不符合要求扣1分。

2-2-2学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用。

一人不符合要求扣1分。

2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一：

①是市级及以上医学会相应专业委员会副主任委员；

②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；

③近三年获得市卫生局及以上医学新技术引进奖≥l项；

④近三年有市级以上科研课题或成果奖；

⑤市重点专科负责人。

8分

查阅有关资料、论文原件及项目报告，实地考查。

有一人不符合条件扣1分。

2-2-4学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。

学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85％。

抽查3个学科，每个学科随访或问卷调查10人以上。

有一名学科带头人满意度不达标扣1分，其他要求有一人一项不符合要求扣1分。

3、继续医学教育（14分）

3-1住院医师规范化培训符合规定要求（6分）。

3-1-1住院医师参加规范化培训率100%，结业考试合格率≥95%。

培训率不符合要求不得分；

考试合格率每下降1个百分点扣1分。

3-1-2有研究生结业后临床培训计划，措施落实并有考核。

查阅资料，现场考查。

无计划不得分，有一人措施不落实扣1分。

3-2继续医学教育符合规定，并富有成效。

（8分）

3-2-1继续医学教育覆盖率100％。

分别抽查临床、医技科室各2名卫技人员的继续教育证书和登记册。

有1人不符合要求扣2分。

3-2-2近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。

抽查高、中级卫技人员各2名的继续医学教育证书、学分登记册。

4、人才激励机制（4分）

4-1健全人才激励机制（4分）

4-l-1建立健全激励和奖励机制，措施有力，并能落实且富有成效。

无激励机制不得分；

有激励机制，无成效扣2分。

三、医疗质量管理（160分）

1、质量管理组织（6分）

1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；

各级管理组织职能明确，协作机制健全。

l-l-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、输血、医院感染等管理委员会、医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动，并有记录。

查阅文件、记录及有关资料。

院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；

人员结构不合理扣0.5分；

有一个管理组织不按时活动扣0.5分。

1-l-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；

发现问题，有针对性改进措施；

实行责任追究制。

访谈、查阅职能部门有关记录和资料。

监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；

发现问题无整改措施不得分。

l-l-3科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

科室有质量管理小组，每月定期活动，并有记录。

抽查3个科室，查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况。

科主任抓质量不到位、不落实、发现质量问题不及时处理扣1分；

有一个科室缺质量管理组织或不按时活动扣0.5分。

2、质量管理手段（30分）

2-1实施全方位全过程医院质量管理与持续改进。

（26分）

2-1-l院级质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。

没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1分。

2-l-2加强全员质量教育。

认真执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等医疗质量管理核心制度。

医师在岗率100％

14分

查教育计划、教材和记录；

查病历；

查门诊科室和病区，各考核2人；

抽查3个科室的医务人员在岗情况、现场考察。

有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；

有一人不在岗扣2.5分。

2-l-3强化“三基”培训，医务人员“三基”考试合格率100％。

10分

查阅培训、考试资料及成绩，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）。

“三基”考试合格率每下降2个百分点扣1分，合格率低于85％不得分。

2-2参加市级及以上医疗质量控制活动。

2-2-l妇产医院相关科室参加市级及以上质控组织的医疗质控，并能根据质控中心反馈意见及时查找原因，纠正偏差。

应参加而未参加或未及时查找原因，纠正偏差各扣2分。

3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）

3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。

实行病种管理，提高医疗质量与效率。

（35分）

3-l-l加强妇产医院科室的规范化管理建设，科室设置、人员配备、设施设备和业务用房符合规范要求。

有一项不符合扣2分。

3-1-2住院患者有适宜的诊疗计划，持续提高诊断、治疗质量；

落实三级医师负责制；

住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论，缩短平均住院日；

实行手术资格准入、分级管理制度、术前病例讨论制度和重大手术报告、审批制度。

围手术期管理措施到位，手术适应征明确，术式选择合理，与患者签署手术、麻醉、输血同意书，手术查对无误。

手术科室选择3个单病种病例，查阅运行、出院病历及有关资料。

重点检查与医疗质量和安全相关的内容。

有一例或一项不符合要求扣2分。

3-l-3重症监护病房：

设有ICU（MICU）和NICU病房；

ICU（MICU）床位数≥2张，NICU床位数≥新生儿实际开放床位总数20％；

设有隔离病床；

人员配置专业化，ICU、NICU固定医师床位比≥50％，专业技术人员的业务水平符合要求；

严格执行患者入、出重症监护病房标准；

设备完好率100％，（附件四）。

7分

现场考察、检查病历、考查NICU人员的专业技能，抽考医、护各3名。

有一项不符合扣1分。

3-1-4手术室：

建有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；

手术室流程合理；

实行麻醉前、后访视制度；

手术切除组织应做病理检查；

手术室内安静整洁；

各种监控报警阈值设置合理；

麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。

现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名。

有一项不达标扣1分。

3-1-5根据循证医学原则，建立临床路径，实行病种管理≥2个。

查阅资料，现场考核；

抽查3个临床路径管理案例。

未实行病种管理不得分，病种缺一个扣1分。

3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求。

3-2-l门诊：

严格执行首诊负责制；

依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；

门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60％；

三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住院诊断治疗

明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考察。

3-2-2急诊：

严格执行高危孕产妇首诊负责制，急诊人员能胜任急诊抢救工作；

提供24小时急诊服务；

抢救工作及时，由主治医师以上人员指导或主持；

建立高危孕产妇急救转诊网络，高危孕产妇“绿色通道”畅通；

急救药品、设备齐全完好率100%，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。

明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各1名。

有一项或有一人不符合要求扣1分。

3-3分娩质量管理及持续改进（8分）

3-3-1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。

3-3-2分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。

3-3-3按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。

按照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。

3-3-4阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指证。

3-3-5剖宫产实施符合质量控制。

3-3-6有急诊剖宫手术的管理制度和流程

3-3-7有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。

3-3-8分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救制度和流程。

现场查看并查阅有关资料

有1项不符合要求扣1分。

3-4输血、医院感染、病案、医学检验、病理、医学影像、药事部门质量管理及持续改进符合要求。

（30分）

3-4-1输血：

有输血管理部门；

具有为临床提供24小时用血服务能力；

掌握输血适应征，科学、合理用血，保证用血安全；

落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；

建立质量监测、考核和信息反馈制度；

完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。

现场检查；

查阅病历及相关资料。

无输血部门不得分；

血制品来源不符合规范不得分；

其余有一项不符合要求扣1分。

3-4-2医院感染：

设有独立的医院感染管理科；

严格执行《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》等医院感染管理规章制度；

消毒供应室验收达标；

加强对产房、母婴同室、高危婴儿室、新生儿病房等医院感染重点部门的控制管理；

监督可重复使用的器械，严格清洗、消毒或灭菌。

抽查3个重点部门的医院感染管理情况，查阅资料。

有一项不符合要求扣2分。

3-4-3病案管理：

建立、健全病历全程质量三级医师质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控管理；

出院病历7日归档率100％；

已归档病历无返修情况，运行病历的监控与管理符合规范，病案保存时限符合规定；

严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私权。

查阅文件、抽查病历，现场调查。

有一项不符合要求扣1分，有返修现象不得分。

3-4-4医学检验：

落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的规定；

临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求；

按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作；

建立危急值报告制度；

开展室内质控，参加市级以上室间质评，室间质评合格；

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

现场考查、抽查化验单和有关文件。

抽查检验报告、现场考察。

未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分。

3-4-5病理科：

落实省《医院病理科建设管理规范》；

布局、设施、设备、流程科学合理；

建立并执行病理质量管理制度、标本核对制度；

病理报告及时、准确、规范，有审核制度；

病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；

术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告准确率≥95％，报告需由主治医师以上医师审