实用文档兽药GMP检查验收申请表.docx

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实用文档兽药GMP检查验收申请表

附录1

兽药GMP检查验收申请表

申请单位：

（公章）

地址：

填报日期：

收件日期：

中华人民共和国农业部制

填报说明

一、企业类型：

按《企业法人营业执照》内容填写。

二、检查验收范围：

填写各生产线名称，其中制剂须注明剂型名称；原料药须注明品种名称；生物制品须注明类别（弱毒苗/灭活苗/血清制品/诊断液）或产品名称。

三、建设性质：

填写新建或改扩建。

四、固定资产和投资额计算单位：

万元。

生产能力计算单位：

万瓶、万支、万片、万粒、万袋。

五、填写内容应准确完整、字迹清晰。

申报材料用A4纸打印，装订成册，每册材料均应有目录。

企业名称（中英文）

申请检查验收范围

申请检查验收状态

（新建/改扩建）

注册地址

生产地址（中英文）

兽药生产许可证

编号

生产地址邮编

企业始建时间

最近更名时间

企业类型

合资企业外方

国别或地区

职工人数

技术人员比例

法定代表人姓名

学历/

职称

专业

企业负责人姓名

学历/

职称

专业

质量负责人姓名

学历/

职称

专业

联系人姓名

电话

手机

传真

E-mail

固定资产原值

固定资产净值

厂区占地面积

（平方米）

建筑面积

（平方米）

上年产值（万元）

销售额（万元）

原料药生产品种

（个）

制剂生产品种（个）

生产剂型

和品种

列表（附申请书后），包括兽药名称、剂型、规格、批准文号或报批情况

20.省级兽医行政管理部门审核意见

盖章

年月日

备注

生产剂型和兽药品种表

兽药名称

原料药、制剂剂型

规格（含量规格

/包装规格）

批准文号

或报批情况