病案室工作制度.docx
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病案室工作制度
全院统计工作制度
1.为了认真贯彻《中华人民共和国统计法》和《统计实施细则》,有效地、科学地组织我院统计工作,发挥统计工作在医院管理中的服务和监督作用,适用工作职能和管理方法的转变,促进卫生改革的不断深入和卫生事业的发展,特制定本制度。
2.医院统计工作是对医院各部门的发展情况、各种资源的分布和利用、医院服务的质量和效益等情况进行统计调查和分析,提供统计信息,实行统计监督,做好优质服务。
3.医院统计必须严格执行《统计法》和《统计法实施细则》。
4.医院卫生统计工作要建立科学完整的的指标体系,加强统计基本建设,提高统计数字质量,应用好现代计算机技术实现统计信息自动化,提高医院统计服务的质量和效益。
5.统计工作人员严格实行岗位责任制,及时、准确地完成各项统计工作任务,按照《统计》行使卫生统计调查和统计监督的职权,不受任何侵犯。
6.医院领导加强对统计工作的领导,定期检查、监督统计工作制度的落实和统计报表完成的情况,建立统计人员考核、晋升和奖惩制度,不断提高统计工作水平。
7.医院根据统计工作的需要配齐统计人员,重视统计人员的培训工作,有计划、有步骤地通过各种方式的培训,提高统计人员的素质。
8.医院统计工作人员必须严格遵守国家保密制度,违反者视其情节轻重给予行政处分和追究法律责任。
统计室工作制度
1.医院统计室在主管院长、信息科主任的领导下,负责全院的医疗业务统计工作,是对院内、院外提供职统计数据的职能部门。
2.统计室负责有关医疗业务原始记录表格的设计、修改。
3.各业务科室应按要求做好原始资料的登记,统计工作实行监督和业务指导。
4.专职统计人员必须广泛收集资料、严格审核、科学整理、正确计算,保证统计数字准确可靠。
5.统计室不但应严格按照国家报表规定的指标涵义和报告期,准确、及时地完成各种报表,而且应根据医院的实际需要向领导和有关部门定期提供统计资料,对有关科室建立定期统计资料反馈制度,以促进科室工作。
6.建立、健全统计台帐,按时逐项复核、保证资料准确,便于随时查阅。
7.逐年编制《统计资料汇编》,作为医院历史资料,永远保存。
8.定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告,供医院管理人员参考。
统计人员进行统计调查时,有关科室应尽力配合,不准弄虚作假。
9.医学科学实验和临床观察的实验设计以及论文中的数据处理,统计室要认真负责及时协助,以保证科学研究的顺利进行。
10.统计人员必须坚持实事求是的原则和严肃认真的工作作风。
11.严格执行上级的保密制度。
报表工作制度
1.根据《中华人民共和国统计法》规定,凡上级规定的定期报表或上级布置的有关合法报表,信息科有权下达,各科室要按规定时间向信息科报送,信息科再按规定时间及时向上级有关部门报送。
2.凡规定报出的报表,要求种类齐全、内容完整,数据准确。
3.医疗业务报表分月报、季报、半年报和年度报表。
4.各临床科室日报表必须在次日上午8:
30之前报出,各医技科室工作量月报表须在次月5日前报信息科。
信息科汇总的医院业务报表必须在每月10日前报送长沙市卫生局计财科、医政科和浏阳市卫生局计财科。
迟报一天,罚款10元。
5.季度、半年、年报表分别在每季、每半年、每年的第一个月10日前报出。
每迟报一天,罚款10元。
6.统计人员必须严格执行《统计法》,不得虚报、瞒报、拒报、伪造和篡改统计资料。
统计员工作职责
1.在主管院长及科主任的领导下,负责全院的医疗业务统计工作。
2.负责有关医疗业务原始报表格式的设计、修改。
3.负责编报上级规定的报表和提供领导及医疗、教学、科研的统计资料。
统计资料撰写完毕后,必须核对准确、完整,并加以必要的说明,按期上报。
4.每天对病房上报的工作日志进行严格审核。
5.每月将系统中的门诊、急诊等内容分别进行统计,按月、季、半年、年度等分别对比分析,健全反馈制度。
6.每月向医技科室收集月报表,分别进行整理,核对,录入。
7.督促各科室兼职统计员做好每天的日志上报工作,及每月的医技科室工作量填报工作,并给予必要帮助和指导。
8.逐年编制《统计资料汇编》,作为历史资料,永久保存。
9.统计员应持证上岗,努力学习业务,不断提高统计业务水平。
10.做好本院数据的保密工作,严格执行《统计法》和上级规定的保密制度。
病案管理制度
一、严格执行卫生部制定的《医院机构病历管理规定》。
二、门(急)诊病历由患者自行保管,但住院时应附在住院病历后,出院时连同出院小结交病人保管,若住院病人死亡,其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管。
三、在患者住院期间,其住院病历由所在病区集中、统一保管。
因医疗活动或复印等需要将住院病历带离病区时,应由病区指定专人负责携带和保管,不得委托病人或其陪护人员,住院病历不得带出医院。
四、病人出院后由患者所在科室三个工作日内负责整理好病案,由病案室工作人员统一收集、保存与管理,同时应保证各项记录、化验单及检查报告等资料的完整性,每拖延一个工作日每份病历罚相关经治医师10元。
五、病案室收取病历时应大体查看有无缺页、少页情况;病历归档后,病案室能在l5分钟内提供出院归档病历的借阅、复印等服务,任何人员不得随意:
将病历资料带出病案室。
六、病区和病案室应严格管理病历,保持病历整洁、完整、排列有序,严禁私自复印、拍照、涂改、伪造、隐匿、篡改、销毁、抢夺、窃取、丢失病历,如有以上情况者,视情节追究责任。
七、本院医务人员因医疗工作需要借阅病历,必须办理借阅手续,如委托实习生、进修生借阅的,需凭带教老师签字方可借阅。
借出的病历必须在规定期限内归还,同时不得以个人名义代他人和外单位借用病历。
八、因科研教学需要查阅大量病历时,应由科室和科教科签字后到病案室办理借阅手续,病历提供的有效时间为一年。
九、本院工作人员不得私自将病历借出院外,一经发现予以相应处罚,对造成的不良后果,由当事人负全部责任。
十、本院人员因工作调离、外出进修等离院时,必须办理病案归还手续。
十一、特殊情况查阅病案,需持单位介绍信、有效身份证明经医务科签字盖章同意后,再由病案室查阅。
十二、跨科室查阅病案,需征得对方科室主任签字同意,否则病案室不予提供病历。
十三、所有需封存的病历必须通过医务科批准,报病案室登记备案后进行封存,病区任何人员不得私自封存病案或借阅病案后长期滞留不归还,由此造成的病案丢失或资料不全等责任由当事人自行承担。
十四、病历的复印严格按照《医疗机构病历管理规定》执行,为患者或其代理人、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料的复印或复制,并保护患者隐私。
十五、复印或复制病历资料,按照卫生部规定或物价部门规定收取工本费。
十六、出院病历原则上永久保存。
病案借阅制度
病案的使用限于以下范围:
再次住院患者的病案调用;临床病例讨论、死亡病例讨论;质控科检查病历质量的调用;医院对医疗事故处理的调用;医疗、科研、教学病案的调用;医保、社保、新农合患者所需病案的调用、公检法、医学会等所需病案的调用和复印。
一、再入院患者病案的借阅,由主管医生来病案室办理借阅手续,借出病案限三天归还,超过者每天扣科室绩效10元。
二、各科讨论病历的借用,需经科主任签字,且需五天内归还。
三、质控科大批量借用病案,需一周内归还。
四、门诊医生需住院病案参考,可由医生写查阅条,病人持有效身份证明来病案室复印相关资料。
五、科研教学查阅病案资料的限在病案室内查阅,由查阅人提出申请报告,经相关科室主任签字同意,科教科审批,再到病案室办理相关手续。
六、本院非医务人员、患者及代理人、医保社保新农合、公检法等个人和单位只能查阅、摘要病案内容,不能借阅。
其摘要的内容需病案室与原件核对后,加盖病案室病历复印专用公章。
七、医务人员调离本院前,应到病案室办理病案归还手续。
八、病案借用后,必须按期归还,妥善保管和爱护,不得转借、拆散丢失,如丢失者必须承担法律和经济责任。
病案复印与封存制度
一、病案复印
(一)病案复印由病案室配备专人负责,根据有关规定严格审查申请人员资格,按照可复印的内容提供复印病案资料的服务,复印后由病案室登记所复印内容,复印申请人签字,病案复印件加盖病案复印专用章。
并在病案背面记录复印时间和复印内容。
(二)根据《医疗机构病历管理规定》,医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料的范围:
体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、 病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
(三)病案室受理下列人员和机构复印或复制病案资料的申请:
患者本人或代理人,死亡患者近亲属或其代理人,医疗保险保障机构,公安司法机关。
(四)当申请人要求提供病案资料复印时,需严格按《医疗机构病历管理规定》的相关规定办理。
其中,患者本人来复印的,需提供患者本人身份证原件或户口簿原件;由患者代理人来查询复印患者病历的,需要提供患者身份证或户口簿原件,代理人身份证原件;办理特殊门诊的,提供身份证、户口薄或医保本原件;由保险公司来调阅复印患者病历的需提供保险公司介绍信,患者签署的保险合同原件或授权委托书;由公检法部门来调阅复印病历的,需提供单位开具的介绍信,本人的工作证等可以证明自己身份的证件。
以上身份证明材料病案室均复印保留一份存档。
(五)病人在住院期间要求复印病历资料时,由住院科室指定专人与病人或家属、陪同人员一起到病案室复印,严禁由病人或家属自己借病历外出复印,由此造成病历丢失或资料不全者。
经办人承担相应的法律和经济责任。
二、病案封存
(一)所有需封存的病案必须通过医务科批准,报病案室登记备案后进行封存,病房任何人不得私白封存病案或借出后滞留不还,由此造成的病案丢失或资料不全由本人负责。
(二)病人与医院发生争议,当场封存的病历需报告医务科和病案室,填写封存备忘录,病历封存由医务科与病案室专人负责登记、专桓保存,不得多处封存,以免病历丢失。
(三)开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
病案库房管理制度
一、非库房工作人员不得私自进入库房重地。
二、库房内严禁存放易燃易爆物品、严禁在库房内吸烟、严禁使用明火。
三、库房内必须配备消防器材,并定期查看。
四、工作人员每天对工作场地进行认真清理、打扫,使病案处于清洁状态。
五、为使库房湿度和温度达到规定的标准,必须配备抽湿和抽风设备,定期使用。
对库房温湿度进行登记。
六、工作人员下班时,必须检查门、窗、水、电的安全情况,确保安全。
保护患者隐私制度与措施
为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定,切实尊重和维护患者的合法利益,确保患者隐私受到保护,结合科室实际工作,特制订具体制度和措施如下:
一、制度
(一)强化法律意识,树立维护患者隐私的观念,加强相关的卫生行政法规的学习及宣传,提高全体工作人员法律素质,把法律意识转化为自觉的依法行使权力,履行义务的法律行为。
(二)提高道德修养,加强职业道德教育,严格区分正常介入隐私与利用职务之便侵犯患者隐私的界限,工作人员应按照操作规程办事。
(三)强化保密意识,提高职业自律性。
病案管理人员对患者的隐私了解较多,工作中对患者的隐私要严格保密,守口如瓶,不得外泄、宣扬、任意传播,更不能利用工作之便索取非法利益。
(四)加强科室所有信息的管理,规范和明确使用权限,严禁越权操作。
(五)所有病案资料、信息等均应确保有合理的安全的保管,以免出现丢失,XX不能查阅或使用。
二、措施
(一)了解患者的民族、信仰、风俗、习惯,使其在不违反工作规定的原则下得到尊重。
(二)未经患者本人或家属同意,不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
(三)工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
(四)对患有特殊疾病的患者,工作中不应交接医疗诊断,应为患者保守医密。
(五)除实施医疗活动外,不得擅自查阅患者的病案,如因科研教学需要查阅病案的,按医院相关制度执行,查阅后应立即归还,不得泄露患者隐私。
(六)加强病案管理与监督,提高病案使用者保护患者隐私权的意识,认真落实病案借阅制度,病案复印制度等,不得以任何形式公开病案中的隐私。