安全监理资料报审表docWord格式.docx
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总承包单位（章）：
_________________
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
（分包单位资格）报审表
编号：
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
现报请监理单位审查和批准。
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
3、分包合同（含分包施工安全责任协议书）
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
审查意见：
审核意见：
（总或分包《安全生产许可证》）报审表
工程名称
建造面积
m2
总包单位
专职安全员配备数量
人
分包单位
分包项目
我方拟于年月日进场施工，现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。
序号
项目
编号
复印机份数
备注
1
安全生产许可证
2
二类人员安全考核合格证书
项目经理姓名
专职安全员姓名
3
总、分包安全协议
提供审核附件为复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。
总承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
年月日
日 期：
年月日
总监理工程师
年月日
（安全专项施工方案）报审表
编号：
根据【建设工程安全生产管理条例】和建设部（建质【2009】第87号）文件要求，我方已完成了_____________工程安全专项施工方案的编制。
并经我单位上级企业技术负责人审查批准，现报请监理单位审查批准。
1、×
×
工程安全专项施工方案1份；
2、专家评审意见书1份。
（危险性较大分部分项工程）报审表
编号：
致（监理单位）
我方已根据建设部（建质【2009】第87号）文件要求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，报请监理单位审核。
附件：
1、本工程危险性较大分部分项工程清单份。
2、本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单份。
总承包单位（章）：
_____________
_________________
监理意见：
1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况□
2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容□
3、上述确认的危险性较大分部分项工程，应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量监督站备案。
□
4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案□
5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收，并形成验收记录台帐□
6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示□
7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督□
8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查□
9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报□
10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证□
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师：
日 期：
注：
本表一式四份，由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。
（施工机械、安全设施验收）核查表
编号：
根据【建设工程安全生产管理条例】要求，我单位已完成了________________________________
工程的□施工机械、□施工安全设施、□模板支撑系统安装工作，并经组织检查验收（检验）合格，验收手续已齐全，现将资料报送给你们，请核查批准使用。
___________________
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方要求，验收手续不齐全，整改后再报□
日 期：
本表一式两份，由施工总承包单位填写，监理、总承包各一份
（施工机械、安全防护设施）拆除申请表
我方已完成 部位的分项工程的工作内容，现申请拆除□施工机械、□安全防护设施、□模板支撑系统），请核定批准。
同意拆除 □
不同意拆除□
（高处作业）报审表
施工单位：
编号：
（监理单位）
根据施工进度要求，我项目部将于年月日起对下列部位具有高处坠落危险的作业部位进行施工：
上述部位施工□施工方案已批准
□已对作业人员进行交底
□施工安全设施准备就绪
□安全监督负责人已明确（姓名）
项目经理/专职安全员：
年月日
监理签收
签收人：
年月日
1）本表一式两份，由施工单位填写，施工、监理各执一份。
2）施工单位应在开工前二天报监理。
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