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这反过来导致1948年世界医学协会通过了维也纳宣言的宣誓。
誓言的重申一直是个问题。
医学伦理相当复杂。
他们必须平衡病人的期望、社会需求和禁忌、经济和政治现实以及并不断发展的医学和科学知识之间的关系。
例如，当初的誓言要求无论在任何情况下患者都应得到治愈。
然而，在双盲试验中使用安慰剂是在药物开发必不可少的，但却意味着医生没有试图进行治疗。
而当初的誓言，也将禁止病人分流治疗。
病人分流治疗用于战争或灾害时根据病人的生存机会优先进行治疗。
对有或没有医疗保险的病人进行不同的医疗保健是不可能的。
使用高剂量毒性药物进行化疗的某些危险形式将被禁止。
最后，能够减轻身处无法治愈境地的病人痛苦的安乐死被当初的誓言所禁止。
因此，人们争辩自希波克拉底的时代以后,原始的希波克拉底誓言在一个发生了翻天覆地的社会经济、政治和道德变革的社会是无效的。
这指引我们对誓言进行修改，使其更适合我们的时代。
四个当今使用最广泛的版本是:
日内瓦宣言（前文已提及）；
迈蒙尼德的祷告；
Lasagna宣言；
修复后的希波克拉底宣言.虽然他们的措辞和内容不同,主要原则是一样的
—尽自己最大能力去治疗病人,永不造成故意伤害,和保护病人的私密—然而没有一条誓言要求各种神灵去惩罚一个违反了誓言的医生,除了恢复希波克拉底宣言
现在，大部分医学毕业生在走出校园进入社会从事医疗实践活动前都会向某种形式的医学宣言起誓.然而，这通常是一个与原来相似性很小的现代版本。
尤其是在美国的一些医学院校结合其他的誓言和现代的规则，创建一个可行的伦理模式。
与原来的不同，新的誓言不需要医生发誓才可以练习。
相反，它是一个实践的代码和一个年轻医生进入专业和对治愈病人承诺的象征。
现在的问题是---为什么有这么多从古代流传下来的作品，能够在整个医学科学的发展历史中对医学实践过程产生如此深刻地影响。
德国人劳埃德这样评价希波克拉底：
在西方世界，希波克拉底的名字一直就代表着一个典范。
而这正恰恰是这个誓言所要表达的：
一个理想的金道德标准代表了一条明确的分界线区分医治者和杀手，医生做出的保卫生命的承诺，以及永远不要故意夺走他人的生命。
当事情出错时社会总是试图把责任推给医生，在这样的一个世界里，这个被维护的誓言，将不仅保护医生和病人，还保护他们的家庭和整个社会。
可以理解的是,正因为它已经太过时了，一些激进分子可能会要求在毕业典礼中将希波克拉底誓言移除。
然而，即使在科技和医疗启蒙的当今时代，仍然需要道德和医学伦理方面的黄金标准（不管这听起来多么乌托邦）。
不仅是为那些继承的医疗业务的人树立了一个榜样，而且也保护了那些在医疗实践的接收端中的人。
原始誓言的修改是不可避免的。
希波克拉底，一个在科学方法上一丝不苟以及在关于人和疾病的世界的观察很敏锐的人，毫无疑问会赞同那些为了跟上世界的发展的目的改变，但只要希波克拉底宣言的基本原则对医生和实践者仍然适用，它就会长期为人类所用，即便它的作者已经被遗忘。
Unit2AmericanMedicalEducation
1医学教育看来正处于一种长久动荡的状态中。
自1900年代早期，有超过20篇来自研究机构、教育单位和专业特别小组的报道批评医学教育重视科学知识超过于对生命的理解，临床推理，实践技能和性格、同情心和诚实的发展。
这种情况是怎么发生的，我们又能为此做些什么呢？
在这篇发表在《Journal》上并介绍了一系列关于新医学教育文章中，我们总结出了上世纪以来在医学教育上发生的变化和描述了现在的挑战，并以此作为一个专业教育的关键目标的框架：
传播知识，传授技能和灌输职业的价值观。
AbrahamFlexner和美国医学教育
2将近一个世纪之前，AbrahamFlexner，一个为提高教学的卡内基基金会的研究学者，对北美的医学教育进行评估，参观了当时在美国和加拿大办学的155所医学院校。
他在1910年的报告，主要是面对公众，帮助改变了美国医学教育的形象。
Flexner的报告的影响力源于他对医疗实践的科学依据的强调，他的调查的综合性以及他表达的信息对美国公众的吸引力。
虽然医学教育的改革已经在进行中，但是Flexner的报告通过批评许多学校和老师的资质平庸和唯利是图，一些学校里不适合的课程和设备以及和德国的基于大学的医学教育系统对比不科学的职业准备的方法，加速了改革的进程。
3Flexner的核心观念是形式分析推理，作为一种对自然科学的整体思考，应当在内科医师思维培训中被推从。
这个观点在19世纪80年代得到了哈佛，密歇根大学以及宾夕法尼亚大学的倡导，但却是在约翰霍普金斯大学的教育项目中被充分诠释，这被felxner认为是医学教育的理想模式。
除了医学教育科学的基础建立，flexner预想了在学术定向的医院的医学教育的临床阶段，富有思想的内科医师将会研究在病人护理上出现的问题，并教他们的学生做同样的事，对于flexner而言，研究不是终点，它重要是因为他导致更好的病人护理和教学，实际上他同意那句格言“多思考，少发表”。
20世纪的医学转型
4自Flexner日之后学术环境就已经发生转变。
在学术医院，科研的重要性迅速超过教学，并且“不发表文章就要毁掉前途”的风气在美国大学和医学院校涌起，研究成果也变成评价能力的度量标准；
教学、关护病人和从事广阔的公共健康课题被视为次级重要的活动。
因此，当今教学附属于科研，同样也是美国在生物学问题上的医学教育的一瞥，代表了一个长期屹立的传统。
5除了教学和病人护理相关研究的重心转移，有关人类疾病研究过程的转变也促成了我们的这种现状。
在20世纪上半叶，美国医学教育一个突出的特点就是调查与教学和病人护理的整合。
教学、临床护理和调查这三者都是为彼此的目的而服务，因为大多数研究都是基于对临床病人的直接检查。
因此，杰出的临床研究人员往往也同样是出色的临床医生或老师。
然而，在1960年以后，随着医学研究的方向渐渐趋于分子化，大多数尖端调查中病人被忽视了，而专注于实验室研究也成为大多数有威信的科学项目所必需。
临床老师们发现成为尖端研究者越来越难，同时越来越少的调查者能够像以往那样将他们深奥的临床知识和经验带到教学中去。
6不出flexner所料，过去的二十年间，愈发恶化的医疗环境再度给医学教育带来一系列的危害。
奋斗于临床一线的教师由于与日俱增的压力，不得不拔高他们的临床工作效率，换而言之，他们需要通过治疗病患创收。
导致他们迫于无奈，只得疏于临床教学。
更糟糕的是，商业市场的残酷氛围侵蚀了大片医学学术中心。
在医学生看来，学院的主管更强调的是产能，市场占有率，账本底线以及服务单位的角色，而不是预防保健，减缓病痛。
医疗服务的商业性将威胁到医学的职责性，而医学生深受这一风气的误导
7因此我们面临的当前处境是：
医学生还有住院医生经常被那些很少花时间看病人以及磨练他们临床技术（还有那些把医学实践当成他们职业生涯的次要活动）的教员传授临床医学知识，或是被那些在现代生物医学知识上不太熟悉（还有那些认为离开他们繁忙的实践转到教学没有得到或者得到很少学术方面的报酬）的老师传授知识。
在任何一种情况下，许多的临床教师不再可能成为Flexner眼中所谓的临床医生的发掘者。
职业教育式的医学学习
8所有形式的职业教育的共同目标是为学生给他人熟练的、负责任的服务实践做准备。
因此，培训专业人才必须掌握丰富理论和大量知识，但是，对他们付出的最终检测，将不是他们知道什么，而是他们能做什么。
医学教育的目的是传输知识，传授技能，并在适当的平衡和综合的方式下灌输职业价值观。
当代医学教育中知识，技能和职业价值观如何体现呢？
9正如Flexner所希望的那样,医学教育同化入大学文化深刻地影响了学生们应对医学知识基础的方式。
理论上，在以无背景和价值中立形式上阐明的科学知识被看成是医学知识和理论的原始基础。
这种知识基于基础科学；
这种学术很少能充分地迎合成功的医学实践所要求的实践技能和不同的道德取向。
然而，Flexner并没有想到这种知识会在制定临床决策的时候成为唯一的甚至是主导基础。
在他发行报告后的15年内，Flexner也开始相信医学课程已经超过了医学科学的那一面却忽略了医学社会和人文的那一面。
1925年他写到说“在美国，医学科学是年轻的、朝气蓬勃的、积极的，但是现在却悲哀的缺乏文化和哲学的背景。
”当他看到他的这篇文章在一定程度上仍然使用，他无疑会感到失望。
10医学教育的道德方面要求学生和居民有一套关键的价值观和品质，从他们的心底里把病人的需要放在最前面。
在一个时代以前，工作时间作为一个简单的代用品奉献给病人；
现在，恰当的关心受训者的幸福和病人的安全要求有一个新的理解，这理解意味着要致力于自己病人。
职业的价值观是在医学教育的过程中通过角色模范，提出期望，讲述故事寓言，和健康护理的环境的相互作用被不断的证实和制定，而不仅仅是在伦理课程和医患沟通。
然而，专业的价值观正变得越来越难以让学习者理解，随着他们见证了那些未买保险的劳动者为获得健康护理所做的挣扎，在不同健康护理环境中昂贵技术的使用显著区别，以及他们的医学老师与那些可以生产健康护理产品的公司的复杂联系，他们得出了这样的结论，这一结论是需要我们关注的。
教授那些真实世界的复杂的问题是有困难的，但是实践者们需要去理解这些问题是怎么影响他们的病人以及怎样相互影响并最终提高，一个极其复杂破碎的系统去提供好的病人护理。
为21世纪培养医生
11我么可以做些什么去使那些必须通过医学教育来传授的医学知识、技能和价值观达到更好的平衡，为21世纪培养杰出的医生呢？
怀揣着对医学知识的崇敬，我们所已了解的人们如何学习与现在的医学如何被教授之间的缺口将会被纠正。
认知心理学已经证明医学事实和概念当在某些被用来教学、实践或评估的情境中也就是被真正应用实践时能被最好地回忆和投入使用。
数十年的临床技能研究已经阐明了医生在评估症状和体征，选择和解释诊断性试验结果，并且综合数据制定临床评估和治疗计划时的思维方式。
这些见解可以和老师与学生一同分享。
12职业化的详尽的教育与有效的角色建模和对实践环境的潜在的课程的关注相结合，从而产生了一些基本原理。
这些原理可以支持对专业教育彻底熟练的认识的发展。
社会学家指出社会化和内隐性学习在职业态度和行为发展上的重要性。
13以评促学这一理论早已被研究。
如果我们关注医学生和住院医生是否成为有技术的执业者、敏感且有同情心的治疗者以及知识渊博的技术人员，那么我们评价学者的方法必须超越知识，严格地评估操作过程的技能，判断力和对病人所尽的努力。
自我评价，同行评价，学习者工作档案，临床推理的书写评价，标准的病人检查，口语考试和熟练的模仿操作都越来越多地被应用到对获得适当的职业价值的支持上。
这些价值包括知识，推理和技能。
严格地评估具有鼓励学习，塑造人生价值，强化能力和安慰公众的潜能。
14我们所知道的有效的干预并没有从研究环境转化到每天的病人护理中。
越来越多的重点被放在循证训练，系统方法和质量改善上。
在这些领域的进步需要有能力整合科学发现和特定环境的实验，从而继续改善临床实践的过程。
连接这些过程的新范例正在出现，他们有潜力改革人们学习的方式和环境。
第三单元
疼痛的调节和控制
疼痛是定位于身体局部的一种不适感，它常被描述为与某种渗透的、组织破坏的过程（比如刺伤、烧伤、扭转、撕裂、压迫）相关，或者是与身体或情绪反应（比如恐惧、恶心、厌恶）相关；
此外，任何中等或更高程度的疼痛往往伴随着焦虑以及渴望逃避或终止它的冲动。
这些特质阐明了其双重性：
感觉性与情绪性。
尖锐的疼痛特异性的与某种行为唤醒或血压升高、心率加快、瞳孔扩大、血浆皮质醇升高等应激反应相关联。
并且常伴有局部肌肉收缩（如肢体屈曲、腹壁僵直）。
疼痛的调节
相同强度的伤害在不同的情况下,对不同的人来说疼痛得感觉是很不同的.例如：
运动员可以在承受严重的骨折时只感到轻微的疼痛，比彻（Beecher'
s）关于第二次世界大战的经典研究显示：
一种对普通人来说难以忍受的疼痛却不会使许多处于战争中的士兵受到影响。
此外，“这种处理将会减轻疼痛”的提示甚至能起到很好的镇痛效果（安慰剂效应）。
但是另一方面，许多病人觉得很小的创伤（例如静脉穿刺）也会令人惊恐并且难以忍受，而且，即便在没有伤害性刺激时，对疼痛的预期也可以引起疼痛。
“服用无活性的药物后疼痛将会加剧”的提示会加大个体对疼痛感知到的强度（反安慰剂效应）。
对疼痛的预期和其他心理变量对感知到的疼痛强度有非常大的影响，这一现象可以用调节痛觉传导通路活动的大脑回路来解释。
其中有一条回路与下丘脑、中脑和髓质有关系，它通过下行通路选择性的控制脊髓痛觉传导神经元。
人类大脑成像研究已经证明这条疼痛调节通路减轻疼痛的效果与注意力、暗示和阿片类止痛药物有关系。
而且，这条通路上的每个成分的结构都含有阿片受体，此受体对直接作用于该受体上的阿片类药物敏感。
在动物身上，这种下行调节系统的损伤降低了具有全身作用的如吗啡一类的阿片类药物的镇痛效果。
和阿片受体一样，这条疼痛调节通路上的核心成分还包括内源性阿片肽，比如脑啡肽和-内啡肽。
最有效的激活这个内源性阿片调停的调节系统方法是通过暗示疼痛减轻或者将强烈的情感从导致疼痛的事物中转移（比如处于严重的威胁中或者在一场体育竞技比赛中）。
事实上，减轻疼痛的内源性阿片样物质在手术过程和被给予疼痛缓解的安慰剂的病人中释放.
和抑制疼痛一样，疼痛调节环路也可以增强疼痛.髓质中痛觉抑制和痛觉增强的神经元都投射到和控制脊髓的神经传导神经元。
因为痛觉传导神经元可以被调节神经元激活，理论上在没有外周伤害性刺激引发一个疼痛信号是有可能的。
事实上，人类功能性成像研究已经证明了在偏头痛中这条环路的活动增强了。
这条促进疼痛的中枢环路可以解释疼痛可由暗示引发或者疼痛可因预期被增强这个发现，而且提供了一个理解心理因素怎样作用于慢性疼痛的框架。
治疗
治疗疼痛最好的办法就是去除病因；
因此，尽管治疗可以即刻进行，但还是需要同步开始潜在的病因学治理，虽然有时防治潜在的状况可能不能马上缓解疼痛。
此外，有些剧痛（比如术后、烧伤、外伤、癌症或镰刀形细胞贫血）必需迅速而有效地止痛，这时止痛药便是首选方法，但所有医生都应该熟悉其用法。
急性疼痛
阿司匹林，对乙酰氨基酚和其它非甾体类抗炎药，这些药物被归为一类是由于它们被用于相似的疾病而且有相似的作用机制。
所有这些复合物都抑制环氧酶，而且除了对乙酰氨基酚，其余的都有抗炎作用，尤其是高剂量时。
它们对于轻到中度的头痛和肌肉骨骼器官的疼痛特别有效。
因为环氧酶抑制剂对这些常见类型的疼痛有效而且不需要处方即可获得，所以到目前为止是应用最广泛的止痛剂。
它们可以很好地从胃肠道吸收，而且不经常使用时只有很少的副作用。
长期使用时，胃的刺激是阿司匹林和非甾体抗炎药的一种常见副作用，而且是最常见的对其给药剂量起到限制作用的一个问题。
阿司匹林的胃刺激最剧烈，可以引起胃粘膜的糜烂和溃疡形成，从而引起出血和穿孔。
由于阿司匹林不可逆地乙酰化血小板环氧酶从而抑制凝血过程，从而导致胃肠道出血的风险增加。
较大的年龄和胃肠疾病的病史增加了阿司匹林和非甾体类抗炎药的风险。
除了非甾体抗炎药众所周知的胃肠道毒副作用外，肾毒性对于因慢性疼痛而应用它们的患者来说也是一个显著的问题。
有肾功能不全风险的患者尤其是使用慢性利尿剂而使肾血管容量明显收缩的患者和急性血容量减少的患者，应该密切监护。
非甾体类抗炎药在有的个体也会升高血压。
长期应用非甾体类抗炎药的治疗需要常规的血压监测，如果必需还要有高血压治疗措施作为辅助。
尽管在大剂量摄入时有肝毒性，但是对乙酰氨基酚很少有胃的刺激而且也不影响血小板的功能。
一种胃肠外的非甾体类抗炎药—酮咯酸的引入，扩展了这一系列复合物在严重性疼痛控制中的应用。
对于很多有严重的头痛和肌肉骨骼痛的患者来说，酮咯酸足够有效而且起效很快，可以用来代替阿片类药物。
慢性疼痛
管理慢性疼痛的病人是项智慧和情感上挑战。
病人的问题往往很难或者不可能明确诊断，这样的病人往往要求医生大量的时间而且情绪通常躁狂不安。
传统的寻求某种模糊的病变器官的医疗方法往往毫无帮助。
另一方面，心理评估和基于行为疗法的治疗范例往往有帮助，特别是设立了多学科疼痛控制中心时。
不幸的是，这样的方法在现在的医疗实践中仍未被大量使用，尽管它们是有效的。
有些因素会导致、维持或者恶化慢性疼痛。
首先，当然，患者可能仅仅患有某种现时无法治疗的典型的疼痛性疾病。
关节炎、癌症、慢性头疼、纤维肌痛和糖尿病神经病变都是这样的例子。
其次，可能有某种继发于疾病但在疾病治愈之后持续存在的疼痛因素。
这样的例子包括感觉神经损伤、交感输出神经活动和疼痛肌收缩反射。
最后，各种心理状况会恶化甚至引发疼痛。
病人的药物史中有几处是需要给予特别注意的。
因为抑郁症是慢性疼痛患者最常见的情绪障碍，患者应被问及他们的情绪，食欲，睡眠模式，以及日常活动。
一个简单的标准化问卷调查，如贝克抑郁症量表，即可作为一个有用的筛选策略。
重症抑郁是一种常见的，可治疗的，潜在的致命疾病，记住这一点是很重要的。
显著情感障碍导致患者慢性疼痛的苦诉的其他线索包括发生在多个不相关部位的疼痛；
开始于儿童期或青春期的周期性但单独发生的疼痛障碍；
开始于一次情绪创伤，如失去双亲或配偶的疼痛；
肢体或性虐待的病史以及过去或目前的药物滥用。
在体检过程中，应特别注意病人是否保护疼痛部位，是否因疼痛刻意避免某些动作或姿势。
发现机械因素的疼痛有助于诊断和治疗。
对痛苦的区域，应检查深压痛，记录疼痛是局限于肌肉，韧带结构，或关节。
慢性肌筋膜疼痛较为常见，且在这些患者中，深触诊常可发现肌肉中坚硬的结节，如同高度聚集的触发点。
若于这些触发点行局部麻醉后疼痛缓解，则有助于诊断。
疼痛若由神经性因素构成，需有神经损伤的证据，如感觉障碍，皮肤过分敏感，无力，肌肉萎缩，或深部肌腱反射消失。
交感神经系统参与疼痛产生的证据包括存在弥漫性肿胀，皮肤颜色和温度的变化，与正常一侧相比过敏性皮肤和关节压痛。
交感神经阻滞后疼痛缓解是诊断依据。
在开始治疗之前的一个评估长期疼痛病人的指导性原则是把情感和机体器官因素综合起来。
把这些因素综合起来，而不是等器官的因素被排除之后才来考虑情感因素，有一部分原因由于对病人精神状态的评价并非是由于对病人主诉可信度的怀疑，因此可以提高病人的依从性。
即使病人疼痛的器官原因可以找到，继续寻找其情感因素也不是为一个明智的选择。
例如，一个伴随着骨转移疼痛的癌症病人，额外的疼痛可能是由于神经的破坏，同时也可能由于沮丧的情绪导致。
最理想的治疗方案应当是把这些因素都考虑在内并进行治疗。
结论
医学的目的是保持和恢复健康，减轻痛苦。
对疼痛的理解对于这些目标的达成都是必须的。
因为疼痛被普遍认为是疾病的征兆，它已经成为了病人引起医生注意的最常见的症状。
疼痛感受机制的作用就是保护机体以及维持稳态。
它通过发现，定位，定性疼痛的潜在和组织破坏的过程来达到保护机体和维持稳态的作用。
由于不同的疾病会产生具有特征性的组织破坏，破坏的程度，时间和病人主诉疼痛的定位都提供者重要的诊断线索。
医生应视快速有效地为病人缓解疼痛为自身的责任。
Unitfour
OutpatientmanagementofSevereCOPD
一个67岁的老人出现呼吸困难的症状并已持续7年。
他从15岁开始抽烟并且保持每天一包。
日益恶化的呼吸急促症状迫使他离开了自己的岗位，而在过去一年里，由于他所认为的支气管炎他曾两次寻求紧急救护。
他的体格检查中听诊可发现明显的呼吸音减弱和呼气相延长的情况。
肺量测定法显示有严重的呼吸阻塞（第一秒钟最大呼气量FEV1与最大肺活量FVC的比值为0.43；
FEV1只有预测值的34%）。
这个病例该如何处理？
TheClinicalProblem
COPD最先出现的临床特征就是劳力性呼吸困难。
开始时它是潜伏的，然而经过几年或者几十年一段时间，它会发展成为严重的功能丧失。
其它一般的症状包括咳嗽、咳痰、哮喘和胸闷。
患有严重的COPD的患者病情经常发生恶化，以致他们要去就诊甚至是住院治疗。
慢性的血氧不足和高碳酸血症会引起肺高压和肺源性心脏病。
患有严重COPD的患者同时也增加了其他系统疾病的风险，包括心血管疾病、骨质疏松、肺癌和抑郁。
COPD代表了一个发展着的全球公众健康问题。
在一项以人群为基础的、在多国实施的研究中，根据肺活量测定标准，大约10%的四十岁或者大于四十岁的被调查者发现存在至少中度的气流受限。
在1970年到2002年间，由于COPD而导致的美国年龄标化的死亡率上升了103%，使得COPD成为了第四个引起死亡的主要因素。
其中妇女占了上升的大部分，并且女性COPD死亡率已经超过了男性的死亡率。
随着COPD病情的恶化，医疗费用将会陡峭上升，其中大部分用于病情恶化的住院治疗。
StrategiesandEvidence
HistoryandPhysicalExamination
虽然慢性阻塞性肺病是随着年龄的增加更常见,但是所有报告慢性呼吸道症状,尤其是呼吸困难限制普通的活动的成年人中应考虑患有此病。
吸烟是迄今为止已知的最重要的引起的慢性阻塞性肺病的原因，但是只有一小部分的吸烟者在临床上有重大疾病，其他环境因素,如暴露在各种工业灰尘和烟雾,也被确认与慢性阻塞性肺病有关。
身体检查可显示桶状胸,吸气肋骨回缩,呼气相延长,和使使用辅助肌肉呼吸。
但这些结果也有时在严重的疾病时却不能发现。
SpirometryandOtherTesting
病史和体格检查提示可能是COPD，但不是气流阻塞的可靠提示因素；
确诊
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