临床技能操作手册Word文件下载.docx
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拆线术考核评分标准……………………………………90
切开、止血、缝合考核评分标准…………………………92
洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准…………94
手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准……………………96
导尿术考核评分标准……………………………………98
石膏固定术考核评分标准………………………………100
小夹板固定术考核评分标准……………………………102
妇科检查（盆腔检查）考核评分标准……………………104
产科腹部检查考核评分标准……………………………106
产科骨盆外测量考核评分标准…………………………108
小儿胫骨穿刺术考核评分标准…………………………110
鼻导管给氧考核评分标准………………………………112
吸痰法考核评分标准……………………………………114
一、要求掌握的基本临床技能操作
内科：
病历书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。
外科：
心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作（洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等）以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；
拆线术、换药术。
妇产科：
产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊（必要时三合诊）、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。
儿科：
吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。
二、各项临床技能操作的具体内容
内科
病历书写的基本要求
1、内容应真实、及时和完整。
内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。
2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。
病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文；
患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号；
各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“－”；
每张记录纸均须完整填写楣栏及页码；
双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；
各项记录应注明年、月、日，如2003年7月6日下午3点8分，可记成2003-07-06，15：
08；
若书写出现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；
病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
3、遵守病历规范管理制度。
实习医师、试用期医师书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。
实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。
完整病历书写的格式与内容
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
职业：
婚姻：
民族：
住址电话
入院日期：
病史陈述者：
可靠程度：
主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精练，不超过1～2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。
现病史：
现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括：
1．起病情况及患病的时间；
2．主要症状特点；
3．病因与诱因；
4．病情的发展与演变；
5．伴随症状；
6．诊疗经过；
7．病程中的一般情况。
既往史：
1、既往健康状况；
2、急性传染病、地方病、职业病史；
3、预防接种史；
4、手术、外伤史；
5、中毒及输血史；
6、过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：
有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
循环系统：
有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
消化系统：
有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。
泌尿生殖系统：
有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：
有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。
内分泌及代谢：
有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；
有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；
有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
运动骨骼系统：
有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。
神经系统：
有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。
个人史：
1、出生地及居留地；
2、工作性质及有无毒物接触史；
3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）；
4、有否冶游史。
婚姻史：
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
间隔（天数）
行经（天数）
月经及生育史：
初潮年龄－－―――－－月经时间（或绝经期年龄），
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：
足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。
并记录计划生育措施。
（对妇产科病人，应按其专科要求记述之）。
家族史：
家族中有无同类病人；
直系亲属健康状况；
已故直系亲属的死亡原因；
有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。
体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
一般情况：
发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语），精神状态；
对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。
皮肤、粘膜：
色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。
也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。
淋巴结：
全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。
头部及其器官：
头颅：
有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无癣、疤痕。
眼：
眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大，等圆），对光反应如何及。
鼻泪管是否通畅。
耳：
耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛等。
鼻：
有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔：
呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。
齿龈：
（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。
舌：
形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜）。
口腔粘膜；
有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。
扁桃体：
大小及有无充血和分泌物、假膜。
咽：
充血及反射；
有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。
吞咽有无呛咳。
喉：
发音情况。
颈部：
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。
颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。
气管位置是否居中。
甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。
胸部：
胸廓：
是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。
呼吸（深度及是否受限）。
乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）。
胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。
肺脏：
望诊：
呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。
触诊：
语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。
叩诊：
叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。
肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊：
呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。
有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏：
心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。
心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。
心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。
如图示：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距正中线厘米。
心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。
杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。
心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。
血管：
挠动脉：
脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。
股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征：
毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。
腹部：
对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时）。
腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。
肝脏：
大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离（以厘米cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。
表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。
胆囊：
可否触及大小、形态、压痛。
脾脏：
可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线；
第一AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；
第二线是AC线，是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；
第三线是DE，是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。
肾脏：
双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。
膀胱：
膨胀者记其上界，输尿管有无压痛点。
鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），有无移动性浊音、肾区叩击痛。
肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；
有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。
直肠肛门：
有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。
外生殖器：
根据病情需要检查。
脊柱：
有无畸形，如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。
四肢：
有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力、肌张力如何？
有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。
关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼、活动度如何？
有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。
生理反射：
浅反射（腹壁反射、跖反射、提睾反射）
深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射）
病理反射：
Hoffmonn氏征、Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征。
脑膜刺激征：
颈项强直、Kemig氏征、Brudzinski征。
Lasaque氏征
专科检查：
除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。
主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查相应项目不必重复书写，只写“见ⅹⅹ专科情况”。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期。
1、血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。
2、各专科专病及各种术前常规检查项目等
3、如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。
病历摘要
简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果，字数以300～500为宜。
基本内容:
（1）患者姓名,性别,年龄,职业。
（2）主诉及入院时间和方式。
（3）现病史概括（包括主要症状特点，疾病发展经过，有鉴别意义的阴性症状。
（4）简介既往史、个人史、家族史（无特殊）。
（5）主要体征项目应该有生命征，心、肺、腹部检查中的望、触、扣、听诊内容，全部阳性体征及有重要鉴别意义的阴性体征）。
（6）实验室检查及器械检查主要报告阳性结果。
诊断
诊断名称正确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断，对一时难以肯定的诊断，可以在病名后加“？
”。
或在“待查”后面按照诊断可能性大小提出几个疾病，例如：
腹水原因待查：
1、结核性腹膜炎？
2、肝硬化？
。
完整大病历由实习生完成，诊断一律写“初步诊断”。
住院医师签名/实习医师签名
记录日期：
200Ⅹ－ⅩⅩ－ⅩⅩ，ⅩⅩ：
姜海行
全身体格检查顺序及内容
（一）全身体格检查遵循的基本原则如下：
1、全身体格检查的内容务求全面系统。
2、全身体格检查的顺序应是从头到足分段进行。
3、遵循全身检查内容和顺序的基本原则。
4、体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意原则的灵活性。
5、全身体格检查的顺序：
以卧位患者为例：
一般状况和生命体征→头颈部→前、侧胸部（心肺）
后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）
腹部→四肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站位）。
6、强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。
7、掌握检查的进度和时间，一般应尽量在30～40分钟内完成。
（二）全身体格检查的基本项目及顺序
1、一般检查及生命体征
（1）准备和清点器械（听诊器、血压计、叩诊锤、体温计、手电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺等）
（2）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）
（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态
（4）当受检者在场时洗手
（5）测量体温（腋温，10分钟）
（6）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性，触诊桡动脉至少1分钟
（7）计数呼吸频率至少30秒
（8）测右上肢血压二次
2、头颈部
（9）观察头部外形、毛发分布、异常运动等
（10）触诊头颅
（11）视诊双眼及眉毛
（12）检查下睑结膜、球结膜和巩膜
（13）检查眼球运动（检查六个方位），检查眼球震颤
（14）检查瞳孔直接对光反射
（15）检查瞳孔间接对光反射
（16）检查集合反射
（17）触诊双侧外耳及耳后区，检查乳突压痛
（18）检查鼻外形及鼻腔
（19）检查额窦，注意压痛
（20）检查筛窦，注意压痛
（21）检查上颌窦，注意压痛
（22）观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔
（23）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底
（24）借助压舌板检查口咽部及扁桃体
（25）暴露颈部，检查颈椎活动度
（26）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
（27）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）、触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）。
（28）触诊气管位置
（29）分别触诊左右颈动脉。
（30）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
3、前、侧胸部
（31）暴露胸部
（32）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
（33）用右手触诊左侧腋窝淋巴结、用左手触诊右侧腋窝淋巴结
（34）触诊胸壁弹性、有无压痛
肺脏
（35）检查双侧呼吸运动度
（36）检查有无胸膜摩擦感
（37）检查双侧语音震颤（上、中、下，双侧对比）
（38）叩诊双侧肺尖
（39）叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）及肺下界
（40）听诊双侧肺尖
（41）听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比），于侧胸部听诊胸膜摩擦音
（42）检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）
心脏
（43）观察心尖、心前区搏动（正面与切线方向观察）
（44）触诊心尖搏动（两步法：
手掌及手指）
（45）触诊心前区
（46）叩诊左侧心脏相对浊音界，叩诊右侧心脏相对浊音界
（47）测量左锁骨中线至前正中线距离和心缘至前正中线距离
（48）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）
（49）听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（50）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（51）听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）
（52）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（53）检查奇脉，水冲脉、毛细血管搏动征
4、背部
（54）请受检者坐起、充分暴露背部、请受检者双上肢交叉
（55）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动，检查胸廓活动度及其对称性
（56）触诊双侧语音震颤
（57）触诊有无胸膜摩擦感
（58）叩诊双侧后胸部
（59）叩诊双侧肺下界
（60）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）
（61）听诊双侧后胸部
（62）听诊有无胸膜摩擦音
（63）听诊双侧语音共振
（64）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
（65）检查双侧肋脊角有无叩击痛
（66）触诊脊柱有无畸形、压痛
（67）直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛，间接叩击法检查脊椎有无叩击痛
5、腹部
（68）正确暴露腹部
（69）请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸
（70）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
（71）听诊肠鸣音至少1分钟
（72）听诊腹部有无血管杂音
（73）叩诊全腹
（74）右锁骨中线上叩诊肝上界，右锁骨中线上叩诊肝下界
（75）左腋中线上叩诊睥下界及前界
（76）检查移动性浊音（经脐平面先左后右）
（77）检查有无肝胆扣击痛
（78）触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）
（79）检查上腹部有无压痛和反跳痛，检查麦氏点有无压痛和反跳痛
（80）在右锁骨中线上单、双手法触诊肝脏
（81）在前正中线上单、双手法触诊肝脏
（82）检查肝颈静脉回流征
（83）检查胆囊触痛征
（84）双手法触诊脾脏
（85）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏
（86）双手法触诊肾脏
（87）检查季肋点、上输尿管点及中输尿管点压痛
（88）检查振水音
（89）检查液波震颤
（90）检查腹壁反射
（91）触诊腹股沟淋巴结横组、触诊腹股沟淋巴结纵组
（92）触诊股动脉搏动
6、上肢
（93）暴露上肢
（94）触诊滑车上淋巴结
（95）检查肱二头肌反射
（96）检查肱三头肌反射
（97）检查桡骨骨膜反射
（98）检查Hoffmann征
7、下肢
（99）暴露下肢
（100）检查腘窝淋巴结
（101）检查有无凹陷性水肿
（102）触诊双足背动脉
（103）检查跖反射
（104）检查膝反射
（105）检查跟腱（踝）反射
（106）检查髌阵挛
（107）检查踝阵挛
（108）检查Babinski征
（109）检查Chaddock征
（110）检查Oppenheim征
（111）检查Gordon征
8、去枕
（112）检查颈强直
（113）检查Brudzinski征
（114）检查Kernig征
（115）检查Lasegue征
9、站立
（116）检查腰椎活动度
姜海行
体格检查规范化操作要点
步骤
操作内容
操作要点
1
器材准备
医生要熟悉器材的存放地点，亲自准备，体检器材包括：
听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉签、软尺、直尺、血压计、叩诊锤、笔、记录纸、手表或时钟，所用工具放于治疗盘中（须铺治疗巾）。
2
观察发育、营养、面容、表情、意识。
面容、表情、皮肤以望诊为主、营养状态需观察皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉充实情况，判断意识状态需要与病人交谈，可在整个问诊和体检过程中贯彻。
3
测量体温
①手持体温计的上中部，将汞柱甩到36℃以下；
②将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧；
③问诊或体检开始便测体温，10分钟后读数。
4
呼吸计数
以胸廓或腹部
升级会员 