脊髓型颈椎病相关知识附带病例Word格式文档下载.docx

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在椎管狭窄压迫颈髓时，反复作颈椎的前屈、后伸，范围较大时，颈髓随之向上向下移动，可导致颈髓运动性摩擦创伤。

所以说，颈椎在前屈后伸生物运动力学的影响下，常促使颈髓病损加重。

　　【临床表现及诊断】

　　（-）临床表现早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。

上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。

　　1、中央型病变初期颈髓灰质的前角和后角运动神经细胞的损害较突出。

上肢麻木、力弱，手部小肌肉受累，手部动作迟钝，精细运动功能障碍，无名指、小指麻木明显。

常累及骨间肌。

鱼际肌萎缩等。

属下运动神经无病损。

为周围型麻痹，受累肌张力、腱反谢减弱或消失，受累前角细胞支配肌萎缩和变性反应。

　　2、锥体束型病变中央型病变发展，锥体束常受累，下肢麻木、力弱、踏棉感。

甚者下肢发紧，行走困难，易摔倒，或痉挛等。

　　早期锥体侧束上肢传导束部分缺血病变，因支配下肢传导束后索动脉较丰富，病损较轻，肢体肌张力仅有不同程度增高。

当病变累及3、4颈髓节时Hoffmann征阳性，锥体侧束的下肢传导束所缺血性病变加重，下肢肌张力明显增高，腱反谢亢进，各部分位置觉、振动觉减弱或丧失，对侧身体相应部痛觉、温觉减低或丧失。

　　3、横贯型病变为锥体束病变向周围扩展，位于前、侧索部的脊髓丘脑束发生缺血病损。

脊髓型各病型的主要症状和体征如下表（表5-1）：

　　表5-1脊髓型颈椎病分型的症状与体征表：

　　病型症状体征

　　中央型上肢麻木感或酸胀，

　　上肢肌力减弱，

　　手指精细运动障碍上肢部分肌萎缩，

　　上肢腱反谢减弱或正常，

　　上肢感觉异常

　　锥体束型中央型症状

　　下肢力弱→步行困难中央型体征

　　上肢腱反谢异常,下肢肌张力增高,

　　上、下肢病理反谢（+）或（-）

　　横贯型中央型+锥体束型症状

　　躯干、干肢部麻木感或酸胀中央型+锥体束型体征

　　躯干及干肢痛、温觉减弱

（二）诊断依据脊髓型颈椎病有部分病人的症状容易和神经根型颈椎病、神经科或内科疾病相混淆。

临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行分析，以作出早期诊断：

①40岁以上,有外伤史,结合上述症状及体征,可考虑为本病。

②病变节段不如神经根型明确，亦可多节段性，多为慢性发病，多数病人的症状逐渐加重，部分病人病情发展较快。

③病情发展到锥体侧束病变时，下肢发软、力弱或行走费力等;

病变累及脊髓丘脑束时，患者多有胸背部以下感觉差或有麻木感;

颈髓灰质前、后角发生病变时，局限于上肢有力减弱和肌肉萎缩，后者以上肢远侧手部小肌肉较明显;

横贯型病变的病例可出现躯干部传导性痛觉损害区，需作胸背部详细检查。

④腰穿行脑脊液动力检查。

可见有不同程度的梗阻表现。

⑤肌张力可能增高，腱反射（肱二头肌和肱三头肌、髌腱、跟腱反射）可亢进。

常可引出病理反射，如霍夫曼征（Hoffmann征）、巴彬斯基征（BAbinski征）等阳性，甚至可出现踝阵挛和髌阵挛。

③颈椎X线片检查，颈椎生理曲度变直或向后成角或椎体后移，颈椎骨质增生或椎体后缘有明显的骨质增生突向椎管内，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。

脊髓造影、造影剂在颈椎间隙部分、完全受阻，可确定病变部位和受压情况）⑦CT和MRI在脊髓型颈椎病诊断及鉴别诊断，CT扫描与MRI两者都能准确测量椎管蛛网膜下腔狭窄程度，但在鉴别骨和软组织挤压方面CT更为准确。

对于脊髓受压，CT更有助于分辨是单纯椎间盘突出压迫脊髓，还是突出物与椎体后缘骨赘混合压迫。

后纵韧带骨化之挤压脊髓，并能直接显示出骨化区之形态、厚度等。

MRI克服了CT扫描视野局限和范围小的不足，能够直接显示出脊髓的全貌及受压情况，并能从矢状面和轴面上显示早期椎间盘变性的表现和晚期脊髓全长变性的病理征象，如变性、萎缩、坏死和空洞形成等。

⑧肌电图检查对本病有一定帮助。

　　【鉴别诊断】

　　（-）脊髓中央型病变和根型颈椎病

　　1、脊髓中央型病变，为患侧上肢力弱。

手指精细动作功能差，有麻胀感，手部小肌肉萎缩较明显，可累及双侧，一侧较重。

神经根型颈椎病，患手肌肉萎缩较轻，主要为神经根受到刺激，表现为患侧颈肩臂部疼痛，并向上肢放射。

　　2、脊髓中央型病变者多数X线片显示下颈椎椎管前后径有狭窄改变，最窄的部位在13毫米以下。

神经根型颈椎病椎管前后径多在正常范围内或轻度狭窄。

（二）脊髓肿瘤位于硬膜外的肿瘤多为神经纤维瘤或转移瘤等，此种瘤容易和脊髓型颈椎病症状相混淆。

肿瘤发病率较低，10多岁至老年人皆可发病;

脊髓型颈椎病的发病年龄多在中年以上。

肿瘤发病部位常偏于一侧，症状系持续加重，表现为一侧根性剧痛。

脊髓型颈椎病无根性剧痛。

　　颈椎X线片检查：

脊髓肿瘤患椎部骨质破坏，椎间孔扩大，椎弓根部变形及椎弓间距增宽等。

脊髓型颈椎病颈椎生理弧度变直或向后凸，椎体稍后移，颈椎骨后关节旋转错位，或齿状突半脱位，椎体前后缘均有不同程度骨质增生，后缘骨赘生物凸向椎管内，椎间盘退变，椎管前后径在13毫米以下。

　　生化检验：

脊髓肿瘤病人脑脊液蛋白定量常超过1.3克/升;

在脊髓型颈椎病人，脑脊液蛋白定量检查可增高，但多在1.3克/升以下。

　　还有脊髓空洞症，常在脊髓之颈膨大处。

有感觉分离及椎体束症状;

粘连性蛛网膜炎，脊髓造影可见造影剂分散呈点滴状;

肌萎缩性侧变硬化症，发展缓慢，手内在肌有明显萎缩，可发展至完全瘫痪，但无感觉障碍。

　　此外，须与骨科疾病如颈椎骨折脱位、颈椎结核、骨肿瘤及后纵韧带钙化等鉴别。

后纵韧带钙化是近年来被认识的疾病，在中年以后出现，原因不明，颈椎为好发部位。

还有黄韧带钙化可致颈椎的椎管明显狭窄，导致脊髓前后方受压，侧位片可见椎体后方有连续钙化阴影，一般位于颈2以下，可延续到胸椎。

　　【康复治疗】

　　脊髓型颈椎病康复治疗适应症：

病程短，症状较轻，或病情较重，椎管前后径在11毫米以上，颈椎后移，骨关节错位，棘突偏歪，生理弧度后凸，颈椎失稳，或年龄较大，病情久而症状重，病人健康状况差，估计手术治疗效果不理想者。

　　（-）手法康复治疗手法按摩推拿治疗对颈椎病有良好的效果。

其治疗作用有：

①疏通脉络，促进患部血液循环及新陈代谢;

②增大颈椎间隙及椎间孔，纠正患椎移位，解除神经根的压迫及刺激;

③松解神经根及软组织粘连，缓解症状;

④缓解肌肉痉挛，平衡肌应力，恢复颈椎活动;

⑤对瘫痪患者，可减轻肌肉僵缩，防止关节僵直及畸形，调节机体内外平衡，有利于功能康复。

如行颈部痛点按摩，运用分筋、弹拨、推压、理筋、镇定等手法，充分松解斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、颈椎棘突两侧软组织;

点按风池、大椎、肩井、项强、颈中、膻中、后顶、前顶、百会、上星、手三里、合谷穴等;

并结合主动或被动颈部功能活动。

每次手法治疗15～20分钟。

（二）颈椎牵引康复治疗脊髓型颈椎病，部分病人可行坐位颈椎牵引治疗，如果颈椎生理弧度后凸或患推后移者，或老年体弱者，应行仰卧药颈枕式布兜颈椎轻度屈曲牵引治疗。

轻症者采用间断牵引，每日l～3次，每次30分钟至1小时，重者可行持续牵引，每日牵引6～8小时。

牵引重量按患者体质而定，常以5～10千克为宜。

一般30次为1疗程，如果有效，可继续牵引1～2个疗程。

　　（三）物理康复治疗常用的方法有：

药物离子导入法、超声疗法、电疗、醋疗、蜡疗、药磁治疗器疗法、红外线疗法、阳光浴、森林浴、矿泉浴、海水浴等。

　　（四）功能康复治疗脊髓型颈椎病一经诊断，应根据病情建议病人参加轻体力劳动，或免重体力劳动，或休息治疗，预防继发性损伤加重病情。

　　1、脊髓型颈椎病多有椎管狭窄，应注意防止头、颈部外伤，行走时防止摔倒，乘车时防止急刹车造成颈部损伤。

　　2、该病多有颈肌紧张或颈活动受限，部分患者用力作颈部功能锻炼，常会影响病情发展，特别对颈椎失稳、椎管前后径狭窄患者，作过度颈部后伸或后旋活动或旋转活动，可引起颈髓在椎管内的磨损性病损，影响康复治疗，应作适当的动静结合的功能康复。

　　3、根据病情，进行适当的锻炼，以提高患者体质。

患者在早晚适当散步，活动全身关节，作轻度头颈肩操，防止颈部过度劳累，颈枕高低适当。

严重患者适当限制颈部活动，应用颈围领保护颈椎失稳。

　　脊髓型颈椎病患者需要适当休息，但不能绝对化。

在医师的指导下需积极地进行功能活动，以调整颈椎和周围组织的关系，缓解脊髓及神经根的病理刺激，改善血液循环，松解肌肉痉挛，增强肌力和颈椎的稳定性，减轻颈椎病的症状。

在急性期应以静为主，动为辅;

在慢性期以动为主，可作头颈运动、医疗体操，打太极拳，练八段锦，在椅子上及床上运动，或练康复保健功十法。

　　（五）药物外治康复保健治疗结合临床常见的颈椎病，以温经散寒，搜风除湿，活血化瘀，消肿止痛，滋补肝肾为主的中草药制剂治疗，有标本同治的作用。

我院骨伤科颈椎病研究室常用的外治方法有：

神康药磁发生器疗法、药物颈枕疗法、药物离子导人疗法、药物熏洗疗法、药物热敷疗法、通络散热熨疗法，以及生物全息疗法、四极感应脊柱疾病疗法、药线点灸疗法等、可选择应用。

　　（六）药物康复治疗

　　1、中医辨证论治脊髓型颈椎病多采用散风祛湿，活血化瘀，通髓和营，补肾养肝，舒筋止痛的药物治疗。

（1）肝肾阴虚，风寒湿阻型。

　　治则：

滋肾养肝，散寒除湿。

　　方药：

三痹汤加减（黄芪30克、当归10克、熟地15克、羌活10克、党参15克、白芍20克、细辛5克、独活10克、秦艽15克、川断15克、鸡血藤30克、仙灵脾15克、苍术20克、炙甘草5克）。

　　用法：

每日1剂，清水煎，分早晚服。

（2）血瘀气滞，肝肾亏损型

活血和营，调补肝肾。

壮骨通髓场（刺五加、丹参、杜仲、淫羊藿、狗脊、鹿含草、秦艽、龟板（酥炙）各15克，川芎、当归、地鳖虫各10克，千斤拔、黄芪各30克，制马钱子粉0.3克吞服，猪尾椎骨150克先煎）或补阳还五汤加减。

　　（3）血瘀气滞，正气亏损型

活血除痹，益气养血。

三痹汤加淫羊霍、龟板（酥炙）、黄精、何首乌各15克，或独活寄生汤加减。

　　（4）血瘀气滞，肝肾气血亏虚型

活血养血，补益肝肾。

活血通髓汤加黄精、杞子、何首乌各15克。

　　（5）肝肾阳虚兼挟寒湿型

温补肾阳，祛寒除湿。

肾气丸加减（山萸肉10克、茯苓15克、附片5克、仙灵脾15克、党参15克、肉桂6克、仙茅10克、南星10克、鹿筋10克、木瓜15克、白术15克、羌活10克、当归10克、黄芪30克、炙甘草5克）。

每日l剂，清水煎，分早晚服。

　　（6）血瘀气滞，阳脉闭阻型

活血通髓，补气和营。

补阳还五汤加味（赤芍15克、川芎10克，当归10克、地龙15克、黄芪100克、红花10克。

桃仁10克、地鳖虫10克、丹参20克、仙灵脾15克、秦艽15克、党参15克、紫河车20克、炙甘草5克）。

每日l剂，水煎，分早晚服。

　　（7）气血亏虚，阳脉闭阻型

　　治则;

补益中气，活血通络。

补中益气汤加减（黄芪50克、党参15克、白芍15克、白术15克、葛根20克、郁金10克、茯神15克、鸡血藤30克、当归10克、川芎10克、片姜黄15克、仙灵脾15克、秦艽15克、地鳖虫10克），或补血通髓汤加减。

每日l剂，水煎服，分早晚服。

　　（8）脾虚湿盛，清阳瘀阻型

健脾祛湿化瘀。

参苓白术散加减（党参15克、茯苓15克、白术15克、扁豆10克、陈皮3克、砂仁10克、羌活10克、葛根20克、南星1O克、鹿筋10克。

淮山药10克、过江龙25克、天麻10克、丹参15克、鸡血藤30克）。

　　2、西药治疗维生素E丸、维生素B1、维生素C丸，用于增强疗效，布络芬或消炎痛用于止痛。

　　（七）穴位注射治疗根据患者病证辨证选择穴位进行注射治疗，可很快缓解临床症状，常用的有当归注射液、丹参注射液、夏天无注射液、维生素B1注射液、维生素Bl2注射液等，每穴注射2毫升，每日或隔日1次，10次为1疗程。

　　（八）针灸与小针刀治疗

　　（九）食疗与康复营养对人类治病防病与健康长寿具有明显的影响。

人体器官与细胞正常机能的维持，均有赖于合理的营养，不合理的营养可以引起许多疾病，加速人体的老化，导致早衰死亡。

在影响人类抗病延寿的各种因素中，营养因素起着重要的作用。

要做到防病治病、延缓老化过程与延长人类寿命，就应该注意营养食疗与康复卫生问题。

　　（十）手术康复治疗经手法与综合性治疗的脊髓型颈椎病，症状无改变或加重者，可根据患者病情需要及身体健康状况进行手术治疗。

有关手术治疗适应症、手术操作方法等内容详见手术治疗章节。

　　【病案讨论】

　　例l，冯某某，女，59岁，工人，广西桂平市油麻乡供销社。

1984年7月7日就诊。

　　病史：

5年半来病人颈背痹胀，右上肢麻木、力弱、沉胀酸累，不能抬举，下肢肌力正常，颈胀累、乏力，无颈部外伤史。

　　检查：

患者颈肌松弛，颈部活动尚好。

右手背骨间肌及大、小鱼际肌稍萎缩，前臂肌肉明显萎缩。

上、下肢键反射可引出。

四肢肌张力、肌力尚好，下肢位置觉及振动觉正常。

上、下肢病理反射征（～）。

两上肢平伸右手有颤动。

　　X片示（28898）：

颈曲后凸，颈3～6间隙变窄，后小关节稍模糊，相应椎体缘较致密，颈4椎体后缘有较明显的骨质增生，突向椎管，椎体稍向后移。

测定颈4～5椎管前后径100毫米。

　　CT检查：

颈椎前后缘骨质增生，椎管狭窄，颈4稍向后移位，颈4-5椎间盘退变。

　　讨论：

患者右上肢麻木，力弱5年半，为颈髓症状。

由于颈部劳损，颈曲稍后凸，导致颈椎失稳，应力致使颈4-5椎间盘退变，椎体后移，而椎体后缘骨质代偿性增生，致使颈4～5椎管狭窄改变，颈椎在伸屈活动时可使颈髓受到磨损，炎症刺激或颈髓受压引起颈髓灰质前角及后角神经细胞损害，而发生有手背侧骨间肌及大小鱼际肌和前臂肌肉萎缩。

下肢正常，其病变仅限于灰质。

　　中医辨证分析：

因颈部劳役太过，罢极伤本，督脉受损，经脉不畅，血瘀气滞，伤及中气，阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，肝肾亏损，髓枯筋痿。

舌红少苔，脉细数，为血瘀气滞，肝肾亏损之象。

　　诊断：

①西医诊断：

脊髓型颈椎病（中央型）。

②中医诊断：

痿证（血瘀气滞，肝肾亏损型）。

　　治疗：

①手法治疗：

手法按摩，整复后移的颈4椎体，使椎管狭窄得到改善。

②颈药枕仰卧治疗。

③中医辨证治疗。

治则：

方药：

壮骨通髓汤加减或补阳还五汤加减。

每日1剂，水煎分早晚服。

④针灸与药物外治结合。

治疗29天复查，颈4移位纠正，颈曲度正常，病人症状明显好转。

8个月后复查临床症状完全消失。

　　例2，黎某某，男，60岁，干部，广西桂平市园林管理所。

1995年3月2日就诊。

半年来病人左上肢麻木、疼痛，双下肢力弱，左侧较重，步态不稳。

患者颈部活动功能较差，颈肌较板;

颈后都压痛广泛，颈3棘突两侧有结节肿块，压痛明显。

双上肢腱反射可引出、左侧桡骨骨膜反应征（+），左侧Hoffmann征（+），双侧Babinski征（-），双下肢肌张力增高。

双下肢位置觉存在，右侧振动觉消失，左侧正常，躯干及下肢针刺觉存在。

　　X线片示（25965）：

颈3椎体稍后移，颈3～4旋转移位，椎后缘骨质增生，后小关节稍模糊，颈3～4椎管前后径为10.8毫米，椎管狭窄。

颈3～4椎管狭窄并骨质增生，椎间盘退变，颈髓无实质性损害。

患者左上肢麻木、疼痛为颈髓灰质病损合并神经根受累所致;

颈椎病变出现下肢麻木，力弱症状，结合左侧Hoffmann征（+），左侧桡骨骨膜反应征（+）及双下肢肌张力增高，表明脊髓锥体束受累。

颈3～4椎管前后径为10.8毫米，在临床诊断上意义更大。

颈部软组织劳损，骨关节错缝，经络阻滞,气血运行不畅，血瘀气滞，局部感受风寒湿邪，故上肢麻木疼痛;

病程日久则正气亏损，而双下肢力弱，步态不稳。

舌淡苔白，脉沉弱，为血瘀气滞，正气亏损之象。

脊髓型颈椎病（锥体束型）。

痹证（血瘀气滞、正气亏损）。

①药颈枕疗法;

②痛点封闭：

用0.5%～1.0%普鲁卡因5毫升加强的松龙50毫克，分两痛点封闭。

③神康药磁发生器热疗法。

④颈椎牵引疗法。

⑤手法治疗：

手法整复颈3～4旋转后移，按摩松解颈部软组织，结合点穴疗法。

三痹汤加仙灵脾、龟板、黄精、何首乌。

或独活寄生汤加减。

经治疗当天照X线检查，颈3椎体后移纠正，颈椎生理曲度正常症状明显好转。

1年半后复查，临床症状完全消失。

　　例3，孔某某，女，58岁，农民，广西桂平西山镇新岗村。

1994年10月8日门诊就诊。

10年前跌伤头颈部，伤后右上肢麻木、疼痛、力弱，2年后右下肢出现麻木、力弱，不能下地行走，卧床休息4年零5个月。

胸2年以下针刺感觉减弱，右侧上、下肢肌张力增高。

右侧上肢、下肢肌肉明显萎缩。

　　X片示（34496）：

颈椎后凸，各椎体前后缘均有不同程度骨质增生，凸向椎管内，颈5旋转稍后移，后小关节模糊，颈4-5、颈5-6、颈6-7间隙狭窄，颈4-5椎管前后径9.0毫米。

颈4-5椎管狭窄，椎体后缘内质增生，颈4-5椎间盘退变，颈髓无实质性病损，颈曲度存在。

患者头颈部外伤后右上、下肢相继出现麻木、力弱，伤后4年零5个月不能走路，为颈髓灰质、锥体束损害所致的症状。

颈5椎体后移而椎管狭窄，椎体后缘增生，最窄的颈4～5前后径仅9.0毫米，为颈髓受到压迫性损害的部位，加上炎症刺激神经根而引起右上肢疼痛。

跌伤头颈部，颈5椎体后移，经络受损而气血运行不畅，血瘀气滞，病久元气受损，肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，久则髓枯筋燥，而腿胫大肉消脱，则瘘废不起。

舌红少苔、脉细数，均为阴亏内热之象。

脊髓型颈椎病（横贯型）。

瘘证（血瘀气滞，肝肾气血亏虚型）。

手法整复颈3椎体后移，点穴，推拿按摩。

②药物颈枕加仰卧颈椎牵引。

③气功治疗。

④食疗与自体功能锻炼。

⑤中医辨证治疗，治则：

活血养血，补益肝肾，滋阴清热。

经两个月治疗，X线片检查，颈椎体后移完全纠正。

症状明显好转，左下肢逐渐康复肌力，能自己迈步。

22个月后随访复查，患者能行走并能上下台阶。