宿州市基本医疗保险定点医疗机构Word格式文档下载.docx

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乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：

□普通门诊、□住院、□门诊慢性病、□门诊特殊病、□门诊大病

第四条（双方权利）

甲乙双方应当依照国家、省和本市有关政策法规，正确行使职权。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，向对方提出合理化建议，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条（甲方义务）

甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条（乙方义务）

乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医保服务。

第七条（医保宣传）

甲乙双方均应采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，应当公布监督举报电话（科0557-*******,**县/区监督举报电话0557*******），并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。

乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，应向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。

第八条（医保医师）

甲方建立医保医师管理制度，及时维护本统筹地区为参保人员提供基本医疗保险服务的医师信息库并实行动态管理。

乙方应及时向甲方提供医师资质、执业信息及变动情况，并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第九条（审核监督）

甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。

对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、及时、准确、完整。

因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

在引入控制不合理医疗费用第三方审核机制后，医疗保险协议管理的医疗机构，提供的医疗服务原始病历资料和费用清单由第三方逐份审核，并接受甲方的监督，保证审核的准确性、公平性和科学性。

第十条（处理措施）

甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为按照第七章违约条款进行处理。

第二章诊疗服务

第十一条（诊疗原则）

乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第十二条（身份核验）

参保人员就医时（包括挂号、诊治、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。

如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或身份证）。

发现有骗保嫌疑情形的，应当及时报告甲方。

第十三条（意外伤害）

乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应告知外伤人员住院结算及报销流程并如实书写医疗文书并注明意外伤害原因，对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。

对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待院医保办工作人员核实后方可纳入医保支付，乙方应详细询问并记录外伤病人受伤的时间、地点、原因，必要时由外伤病人本人书写情况说明并签字，并将所有资料登记备案，以备甲方核查，对于未经核实和不符合支付范围的外伤病人，乙方支付的医疗费用甲方可予以拒付。

第十四条（出入院管理）

乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院指征的参保人员住院治疗；

不得将不符合入院标准的参保人员收治住院；

不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。

为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十五条（就诊记录）

乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。

门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗护理单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十六条（知情同意权）

乙方应当保证参保人员知情同意权。

参保人员住院期间需使用非医保范围内的药品、医疗服务项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认），急诊、抢救等特殊情形除外。

第十七条（外检外购）

乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。

乙方应当执行门诊处方外配制度，当乙方无法满足参保人员合理用药需求或参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。

外配处方应当书写规范、字迹工整、并加盖乙方专用章。

参保人员在住院期间，因治疗需要且本院不能提供需院外购药、检查、化验等费用，应由院医保办按规定办理相关手续后，对符合医保支付范围的医疗费用，由乙方给予记账处理。

第十八条（转诊转院）

乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握市外转诊转院标准。

乙方确因医疗技术和设备条件限制，或参保人员要求转市外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。

参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。

第十九条（门诊特殊病）

乙方承担门诊特殊疾病认定职责的，应当严格按照本统筹区的门诊特殊疾病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊特殊疾病认定证明。

乙方为门诊特殊病患者提供医疗服务时，应按本统筹区门诊特殊疾病管理的相关规定，确定相应的科室和医生，遵守临床诊疗指南，规范门诊特殊疾病医疗服务流程和标准，为参保人员提供医疗服务。

第三章药品和医疗服务项目

第二十条（基本原则）

乙方应当严格按照安徽省基本医疗保险药品目录、安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录，以及医保支付标准和有关政策，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

乙方应优先配备国家基本药物。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

乙方应当按照省和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。

未经卫生健康部门和医疗保障部门批准的项目不得收费。

第二十一条（进销存管理）

乙方应当严格按照医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。

药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十二条（合理用药）

乙方对参保人员用药应当严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；

药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

乙方应当优先、合理使用药品目录内药品，二级及以上综合医疗机构药品目录内西药供应率要达到80%以上，中成药不低于50%；

一级综合医疗机构西药供应率要达到70%以上，中成药不低于40%；

二级及以上中医院中成药供应率要达到70%以上。

乙方普通门诊处方不得超过7日用量，急诊处方不超过3天用量，慢性病患者不超过15日量，遇特殊情况，应在处方上注明理由，处方量可适当延长，住院患者出院带药时要严格遵守甲方规定，普通疾病住院带药不超过7日量，慢性病患者出院带药量不超过15日量。

第二十三条（合理治疗）

乙方应当加强合理用药、合理诊疗、合理检查管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。

乙方应当规范诊疗，按照医疗诊疗项目、服务设施管理有关规定执行。

乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。

特殊检查项目阳性率应当达到70%以上。

乙方应当建立大型设备检查及高值医用材料使用等内部审批制度，严格执行物价部门制定的收费标准，不得自立项目收费、超标准收费、分解收费、串换项目收费等。

乙方需对药品、诊疗项目对照落实专人负责制，对照必须准确无误，不得随意改变。

乙方所使用的药品及诊疗均应与医嘱完全对应，费用清单与医嘱不一致所发生的医疗费用，甲方不予支付。

乙方各项诊疗项目收费应以实际运用的检测检验方法相对应的物价收费标准收费，违规计费的费用甲方予以拒付。

第二十四条（特殊药品、医用材料、服务项目）

乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和医疗服务项目内部管理制度，按国家、省和统筹地区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第二十五条（新增服务项目）

乙方未经省级医疗保障和卫生健康部门批准的新增医疗服务项目，甲方不予支付。

第四章医疗费用结算

第二十六条（结算原则）

乙方应当按省、市相关政策收费。

未经医疗保障和卫生健康行政部门批准的项目不得收费，不得自立项目收费，不得提高收费标准、套用或分解收费。

甲方可对乙方申请纳入医保结算的项目费用标准进行管控，并对其收费项目进行监督检查。

第二十七条（费用结算）

乙方应按照医保相关规定为参保人员提供住院期间每日清单和出院即时结算医疗费用。

参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。

其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。

乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

第二十八条（结算费用申报）

乙方应当在每月5日之前（节假日顺延）将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。

第二十九条（医疗费用审核）

甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。

甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并要求说明理由。

乙方应当在10个工作日之内向甲方做出说明。

逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，住院费用的抽查比例不低于总量的5％。

审核查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

第三十条（支付方式）

甲乙双方应严格执行省、市医保行政部门有关医保支付方式的政策规定并进行费用结算。

各统筹区暂时按各自的支付方式对医疗机构产生的费用进行支付。

第三十一条（检查和年度评价）

甲方对乙方提供的医疗服务和落实医保政策情况进行常规检查和年终评价，并将检查和评价结果与医保支付费用挂钩。

第三十二条（医疗事故处理）

参保人员与乙方发生医疗事故并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。

经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

已支付的须追回相关费用。

第五章医保服务监管

第三十三条（智能监控）

甲乙双方应当按照医保行政主管部门智能监控管理要求，充分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。

监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；

甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。

第三十四条（医保控费）

甲乙双方按照国家、省和统筹地区的相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。

第三十五条（监督检查）

甲方或受甲方委托的相关机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。

乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第三十六条（联动监管）

按照省（市）医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

其他统筹地区对乙方（含科室、医务人员）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。

第三十七条（费用分析）

甲方建立医疗费用分析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标。

可于每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用的管控情况。

第三十八条（防止过度医疗）

乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用不当激励方式，严防过度医疗。

第三十九条（严控服务不足）

乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；

不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第四十条（满意度评价）

甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。

参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第四十一条（协议评价）

甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期检查，检查结果与年终清算、次年总额预算、信用等级管理和协议续签等挂钩。

甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度评价。

第四十二条（通报发布）

甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保检查和评价结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报发布。

第六章信息系统

第四十三条（信息系统管理职责）

乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。

甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第四十四条（信息系统要求）

乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经医保信息部门验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；

乙方与医保信息部门连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。

乙方需要因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统、更换网络运营商时，须到医保信息部门备案，并经医保信息部门重新验收后方可与医保信息系统对接。

第四十五条（数据库建设要求）

甲方按照国家和省要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备等基础数据库。

基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。

第四十六条（数据库维护）

甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。

乙方的基本情况、医保医师、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

第四十七条（智能监控系统）

甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应有效与之对接，将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

甲乙双方共同设定智能监控（或审核）规则时，甲方应征求乙方的意见，规则确定后要告知乙方。

第四十八条（乙方软件要求）

乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。

甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合。

第四十九条（数据及时上传）

乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。

参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后24小时内做好入院登记和费用上传，未按时登记传输费用的乙方应当说明原因。

第五十条（信息安全管理制度）

甲乙双方应当严格遵守国家、省和统筹地区信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。

双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。

双方不得泄露参保人员参保就医信息。

第五十一条（应急预案）

甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。

因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。

如故障导致长时间无法结算的，乙方可实行手工结算，甲方应当予以支持。

第七章违约责任

第五十二条（甲方违约责任）

甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医保行政部门督促甲方整改或对相关人员做出处理：

1.违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构签订服务协议的；

2.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

3.克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金的；

4.丢失或者篡改基本医疗保险基金记录的；

5.骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金的；

6.违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

7.工作人员违反其它有关廉洁规定的；

8.未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。

第五十三条（乙方违约责任）

（一）乙方有下列违约情形之一但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理。

拒不整改的，暂停拨付直至整改完成。

1.未按本协议要求落实管理措施的；

2.医疗费用异常增长过快的；

3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；

4.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；

5.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

6.收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；

7.拒绝为符合入院指征的参保人员进行医保结算，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

8.未建立药品、医用材料进销存台账；

9.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

10.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；

11.其他医保服务管理不规范的行为。

（二）乙方有下列违约情形之一并造成基金损失的，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付（追回）违规费用、扣除2倍违规金额等处理。

情节严重、逾期不改的，可暂停1~3个月的医疗保险结算关系。

1.未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

2.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

3.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；

4.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；

5.参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

6.进销存台账不能做到帐帐相符、账实相符的；

7.医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的；

8.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

9.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

10.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费；

11.未按要求及时登记并上传医保数据的；

12.未按照病种结算试用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的；

13.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

14.由于医保服务管理不规范造成基金损失的其他行为。

（三）乙方有下列违约情形之一的，甲方视其情节轻重予以拒付（追回）违规费用、扣除2~5倍违规金额等处理。

逾期不改的，可暂停3~6个月医疗保险结算关系，直至解除服务协议。

1.发生重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的；

2.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；

将科室或房屋对外承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；

3.分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算；

4.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；

5.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；

7.诱导医疗消费，情节轻微的；

8.其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。

（四）乙方有下列违约情形之一的，甲方应追回违法违规费用，并扣除2~5倍违规金额。

情节严重的，应当解除医保定点服务协议。

1.挂床住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；

2.通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。

（五）乙方有下列违约情形之一的，甲方应当对乙方作出解除协议处理，对已支付的违规费用予以全额追回。

被解除服务协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医保基金的；

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

6.未建立或无健全财务管理制度，财务管理混乱，造成严重基金损失的；

7.有组织诱导消费，造成基金严重损失或情节严重的；

8.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第五十四条（恢复结算关系）

乙方应在被暂停医保结算关系期满前15个工作日内，向甲方提出书面申请，经甲方验收达到医保相关政策规定后方可恢定点医疗机构医保结算业务；

逾期未提出书面申请的，解除服务协议并终止医保结算关系。

第五十五条（医保医师违约责任）

纳入医保医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中违反医保规定但未造成医保基金损失的，甲方可依据情节，作出约谈、限期整改等处理；

对有骗取医保基金行为的，视情节严重程度给予停止