副高专业技术工作报告材料Word格式文档下载.docx
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入院检查
:
血常规白细胞15x1012/L,中性粒细胞89.6%,肺炎衣原体、支原体、结核抗体均阴性;
胸片示肺野透亮度增加.入院中医诊断:
肺胀痰浊壅肺;
西医诊断:
1〕慢性阻塞性肺病急性加重慢性肺源性心脏病失代偿期II型呼吸衰竭。
2〕慢性胃炎3〕十二指肠球部溃疡4〕下肢动脉硬化;
入院后药敏试验:
痰培养出臭鼻克雷伯氏菌〔占培养菌60%〕,对左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢塞肟敏感,对头孢呋辛、头孢唑啉耐药.住院期间一直低热,最高体温37.6度,多半在下午或或晚上发热,发热约1小时,未用退热药,可自行降至正常。
予头孢哌酮舒巴坦
、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星
、
阿奇霉素等抗生素均无明显效果.
会诊意见:
病史敬悉。
患者高龄男性,因“反复咳嗽气促10年,水肿1年,加重1月。
结合病史体征和相关检查结果,诊断明确,中医诊断:
患者持续低热,应进一步排除肺结核\血液疾病\肿瘤\真菌感染\药物热等可能,规X抗生素的应用.患者长期应用抗生素治疗,免疫力差,是真菌感染的高危人群.中医四诊合参,本病当属祖国医学"
肺胀"
X畴,缘患者肺虚脾弱,痰浊内生,上逆干肺,肺气壅塞,失于宣降,如此胸满,咳嗽,痰多色白黏腻。
痰从寒化成饮,如此痰呈泡沫状。
肺气虚弱,复加气因痰阻,故短气喘息,稍劳即著。
痰浊蕴于中焦,脾失建运,升降失常,故见纳少,倦怠乏力。
舌质暗红,苔白腻,脉弦皆痰浊壅肺之征。
处理意见:
1.进一步排除肺结核\血液疾病\肿瘤\真菌感染\药物热等可能,排除上述相关疾病后,可考虑停药,进一步排除药物热可能.2.静滴氟康唑注射液抗真菌治疗.3.氨茶碱缓释片解痉平喘,异丙托溴胺、沙丁氨醇、布地奈德雾化吸入抗炎平喘,静推氨溴索化痰,泮托拉唑钠保护胃黏膜,孟鲁司特抗白三烯、甲强龙静滴抗炎等对症治疗。
4.患者呼吸困难,血氧不达标时用无创呼吸机辅助通气,改善病人缺氧状态.5.中医治疗以清热化痰为法,方选苇茎汤加减,可予苇茎清热化痰,久病必瘀久病必虚,故可以少佐毛冬青活血化瘀,西洋参益气养阴治疗。
以上会诊意见供参考。
谢邀。
医师:
抢救记录
患者叶金,女,88岁。
患者1天前开始出现胸闷气促、呼吸困难,间有咳嗽咳痰,痰少质黏色黄,无伴发热畏寒,无头痛头晕,无胸痛,无恶心呕吐。
昨天晚上约21:
00病情加重,不慎跌倒,无法站立,卧地近10小时,自述当时肢体乏力,无神志改变,无头痛呕吐,无肢体抽搐,无大小便失禁,呼吸困难加重,稍动如此喘息不已,甚如此X口抬肩,面青唇紫,肢冷。
℃,P92次/分,R22次/分,BP116/65mmHg。
神志清晰,急性病面容,对答切题。
浅表淋巴结无肿大。
瞳孔等大等圆,双眼瞳孔对光反射灵敏。
耳廓正常,无外耳道分泌物。
鼻外形正常,无鼻分泌物。
唇色发绀,伸舌居中,无咽喉充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,呼吸音异常,低,有罗音,性质:
纤细罗音。
心率92次/分,律齐,无杂音。
腹部平软,无压痛反跳痛,无扪与包块。
脊柱正常,活动度正常。
四肢正常,运动障碍,关节无红肿、无压痛,活动正常,无肌肉萎缩,无杵状指(趾),双下肢无水肿,肌X力减退,四肢肌力减退。
生理反射存在,病理反射未引出。
2015-09-02血气检验:
PH7.216单位↓,实际碳酸氢盐24.7mmol/L↓,总二氧化碳27.00mmol/L↓氧饱和度72%。
生化八项:
钾↑。
超敏肌钙蛋白I定量1.18ug/L。
血常规:
白细胞计数20.53*10^9/L↑,中性粒细胞计数87.34*10^9/L↑。
生化检验报告:
谷草转氨酶52U/L↑,乳酸脱氢酶328U/L↑,肌酸激酶1243U/L↑,肌酸激酶同工酶44.0U/L↑,羟丁酸脱氢酸酶289U/L↑。
中医诊断:
暴喘〔元气败脱〕,西医诊断:
肺部感染、呼吸衰竭、低钾血症。
患者呼吸肌无力,血氧低,立即予气管插管,呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV,潮气量400ML,频率16次/分,氧浓度80%;
待病人缺氧状态改善后逐步下调氧浓度;
查血钾:
,予静脉、口服补钾处理。
予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗,血必净注射液减轻炎症反响,氨溴索注射液止咳化痰。
病人CK、CK-M升高明显,考虑低钾血症、缺氧引起心肌损伤,予磷酸肌酸钠营养心肌。
经处理后,患者血氧上升到92%,呼吸26次/分,BP106/55mmHg.病情较前好转,防止恶性心律失常发生,增加营养支持,密切注意病情变化。
参与抢救人员:
申报人签名
年月日
疑难病例会诊病例
患者陈润华,男,63岁,因“双下肢浮肿1月余〞于2014-10-24入院,既往高血压约7-8年,口服氨氯地平片,血压控制水平不祥,肾小球肾炎病史约3年,86年曾因膀胱结石行手术治疗。
双下肢浮肿,呈凹陷性,晨起轻,下午与夜间加重,活动劳累后加重,偶有头痛,无头晕,无咽痛、流涕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、心悸,无畏寒、发热,无四肢乏力,胃纳一般,偶有恶心,无呕吐,无腹胀、腹痛,无尿频、尿急、尿痛,偶有解泡沫样尿,无血尿,大便正常,患者自起病以来,精神一般,体重变化不详。
查体:
°
C,P89次/分,BP/mmHg,R20次/分,体重:
,发育正常,神志清醒,慢性肾病面容,查体合作,对答切题。
全身皮肤、巩膜无黄染,颈静脉充盈,浅表淋巴结未触与肿大,唇无发绀,咽无红,气管居中,未触与甲状腺肿大。
呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊呼吸音粗,双肺未闻与明显干湿性啰音。
心界常大,心率89bpm,律齐,各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音。
腹软,全腹无压痛与反跳痛,未扪与包块,肝脾触诊不满意,输尿管行程无压痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。
四肢肌力Ⅴ级,肌X力正常。
双足背、脚踝与胫前呈轻度凹陷性水肿,无压痛,无红肿,皮温正常。
2014-10-8某某市人民医院:
尿素氮,肌酐,尿常规:
尿比重,尿蛋白,潜血+,白细胞+
。
入院诊断:
1、高血压病2级
极高危组
2、慢性肾小球肾炎
慢性肾功能不全
氮质血症期。
入院后查凝血四项、甲状腺功能大致正常,小便常规:
蛋白:
,白细胞镜检
125cell/ul,白细胞++,脓细胞+;
D-二聚体:
,ESR
30mm/h,血常规:
WBC8.08*10^9/L,NE%65.5%,LY%23.5%,MO%5.8%,RBC3.87*10^12/L,HCT
34.4%,,PLT
175*10^9/L,。
腹部彩超:
双肾多发囊肿;
双肾实质、集合系统回声增强,提示肾损声像;
前列腺实质回声欠均匀;
肝、脾、胰未见明显异常。
胸部DR:
1、主动脉型心影,请结合临床进一步检查。
2、左膝关节未见异常X线征象。
心电图:
1.窦性心律;
2.正常心电轴;
3.轻度左室高电压波改变.C肽、胰岛素均升高。
尿培养见有革兰氏阳性菌生长。
入院后予抗感染、护肾、降尿酸、对症支持治疗,双下肢浮肿无明显改善。
会诊意见:
患者男性,63岁,既往慢性肾小球肾炎病史,因“双下肢浮肿1月余〞入院,刻下症见:
双下肢浮肿,皮肤绷急光亮,按之没指,胸闷脘痞,小便短赤,夜尿频,大便干结,纳眠一般,二便调。
舌红,苔黄腻,脉沉数。
结合病史、症状、体征与辅查结果,诊断明确。
水肿〔湿热壅盛〕西医诊断:
患者双下肢水肿1月,既往有高血压病与慢性肾小球肾炎病史,应进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。
四诊合参,本病属祖国医学“水肿〞X畴,缘患者素体脾肾不足,脾失运化如此水湿内停;
肾失蒸化、开合不利如此水液泛溢肌肤;
复因饮食不节,过食肥甘,嗜食辛辣,久如此湿热中阻,脾运失健,水湿壅滞,发为“水肿〞。
而见双下肢浮肿;
湿热中阻,津液不能上承于口如此见口渴;
水湿之邪,郁而化热,或湿热之邪壅于肌肤经隧之间,故遍身浮肿而皮肤绷急光亮;
由于湿热壅滞三焦,气机升降失常,故见胸脘痞闷;
假如热邪偏重者,津液被耗,故见烦渴,小便短赤,大便于结;
苔黄腻,脉沉数或濡数,均为湿热之征。
处理:
1、进一步检查排除心力衰竭、下肢深静脉血栓形成、肾病综合征、糖尿病肾病等可能。
可完善Pro-BNP、心脏彩超,放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声与静脉血流图检查,考虑造影剂之肾损害,暂不考虑静脉造影。
2、目前“高血压病2级
;
慢性肾小球肾炎
氮质血症期〞诊断明确,治疗上予平稳控制血压、降低尿蛋白、抗血小板、护肾等对症支持治疗,嘱患者低盐优质蛋白饮食,患者有高尿酸,并指导低嘌呤、低脂饮食。
防止使用肾毒性药物,与时控制加重肾损害因素。
3、本患者以脾肾虚为本,湿热壅盛为标,“急如此治其标〞,故中医治疗以分化湿热为法,方用疏凿饮子加减。
疏表通里,如此上下表里分消走泄,使湿热之邪得以清利,如此肿热自消。
大便干结,可酌加大黄以通腑,提壶揭盖以通肺气。
会诊医师:
患者冯叶崇,90岁女性,因“咳嗽咯痰1周,伴气促、呼吸困难半天〞于2014-04-24
10:
30入院,。
患者于1周前出现咳嗽咯痰,无发热畏寒,无胸闷胸痛,在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解,昨夜出现气促,呼吸困难,夜间端坐呼吸,无咯粉红色泡沫痰,经休息未见好转,由门诊拟“肺部感染〞℃,P160次/min,R34次/min,BP100/80mmHg。
神志清,痴呆状,言语不清,端坐位,呼吸急促,口唇稍发绀,伸舌居中,咽充血,双肺呼吸音粗,双下肺可闻与大量湿性啰音,左肺可闻与哮鸣音。
心律158次/分,律齐,各瓣膜区听诊未闻与病理性杂音。
腹平软,无压痛与反跳痛,肠鸣音正常。
无杵状指、趾,四肢肌力查体不合作,肌X力增高,双侧巴氏征阴性。
双踝关节以下凹陷性水肿。
“
2、肺部感染
〞。
患者于11时35分出现呼吸困难症状加重,端坐呼吸,伴有头晕、气促,呼吸34次/分,心率波动150-160次/分,伴有全身湿冷,烦躁,双下肢浮肿,无咯粉红色泡沫痰。
神志清,精神紧X,全身发汗,口唇发绀,气促,双肺可闻与大量湿性啰音,心率158次/分,四肢稍凉。
急查pro-BNP:
>9000pg/ml。
血气分析加离子分析:
PH
7.34,PCO2〔T〕34.9mmHg,cHCO3-
18.6mmol/l,,BE〔ecf〕-6.2mmol/l,sO2
98.4%。
床边心电图示:
1.阵发性室上性心动过速;
频率
155次/分。
2.电轴正常;
3.T波广泛改变.中医诊断:
心悸〔亡阳证〕
3.高血压病3级〔极高危〕
立即予半卧位,心电监护、
吸氧;
同时推注呋塞米利尿减轻心脏负荷、某某兰强心、胺碘酮抗心律失常、吗啡镇静等治疗,症状无明显好转。
于12:
45再次予吗啡2mg静脉推注以镇静,症状逐渐好转,心率降至100次分,病情较前好转。
予告病重、继续心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗。
注意观察尿量、呼吸、水电解质情况。
参加抢救人员:
梁宇主任医师科主任、杨继俊主治医师、魏振华主治医师、李瑛主治医师、单文护师、吴苏萍护士、练文秀护士。
申报人:
入院第二天,患者仍端坐呼吸,气促呼吸困难较昨日减轻,无全身汗出与口唇发绀,烦
躁,双下肢浮肿较前减退,睡眠、胃纳、精神差,20小时尿量1400ml。
心率波动于76~127次/
℃,P134次/分,R20次/分,Bp140/
90mmhg,SPO2
95%〔低流量吸氧〕,神志清,痴呆状,言语不清,平卧位,呼吸顺,唇无发
绀,伸舌居中,咽充血,双肺呼吸音粗,双下肺可闻与大量湿性啰音,左肺可闻与哮鸣音。
心
律134次/分,律齐,各瓣膜区听诊未闻与病理性杂音。
腹平软,无压痛与反跳痛,肠鸣音正
常。
四肢肌力查体不合作,肌X力增高,双侧巴氏征阴性。
ESR
42.1mm/h,TT
sec,GLU
8.03mmol/l(餐后),LDH
315U/L,HBDH
236.3U/L,IgG
2066.5mg/dl。
PCT
0.1ng/ml,超敏C-反响蛋白、肾功能、肝功能、血脂四项未见明显异常。
98.4%,考虑为代谢性酸中毒。
昨日心电图示:
频
率
3.T波广泛改变.梁宇主任医师查房后示:
患者老年女性患者,既
往有“高血压病、冠心病、老年性痴呆、多发腔隙性脑堵塞、老年瓣膜病、双侧颈总动脉粥样
斑块〞病史,因“咳嗽咯痰1周,伴气促、呼吸困难半天〞入院。
pro-bnp>9000pg/ml。
结合
呆
5.多发腔隙性脑堵塞。
予告病重、心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗。
主任医师:
医师:
首次病程记录
病例特点:
1.
1.咳嗽咯痰1周,伴气促、呼吸困难半天
2.既往有高血压病史与老年性痴呆、多发腔隙性脑堵塞等病史,平时未服药控制血压。
有甲亢病史,已治愈。
平时长期卧床休息,言语不表,进食有呛咳。
否认有冠心病与糖尿病史。
否认有肝炎与结核病史。
否认有活禽类与发热病人接触史。
3.患者于1周前出现咳嗽咯痰,无发热畏寒,无胸闷胸痛,在当地门诊予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治疗后无缓解,昨夜出现气促,呼吸困难,夜间端坐呼吸,无咯粉红色泡沫痰,经休息未见好转,遂由家人送来我院门诊,由门诊拟“肺部感染〞收入我科。
入科时突然出现呼吸困难,呈端坐呼吸,伴全身大汗与口唇发绀,烦躁,双下肢浮肿,无咯粉红色泡沫痰。
此次发病至今,患者睡眠、胃纳、精神差,大小便正常,近期体重未见明显变化。
入科时突然出现呼吸困难,呈端坐呼吸,伴全身大汗与口唇发绀,烦躁,双肺可闻与大量细湿性罗音。
心率160次/分,律齐,考虑出现急性左心衰竭,立即予半卧位,心电监护、
吸氧、强心、利尿、减轻心脏负荷与吗啡镇静等对症处理,
℃,P157次/分,R34次/分,Bp100/80mmhg,SPO2
93%,神志清,痴呆状,言语不
清,端坐位,呼吸急促,口唇稍发绀,伸舌居中,咽充血,双肺呼吸音粗,双下肺可闻与大量
湿性啰音,左肺可闻与哮鸣音。
腹平
软,无压痛与反跳痛,肠鸣音正常。
无杵状指、趾,四肢肌力查体不合作,肌X力增高,双侧
巴氏征阴性。
5.
5.2014-6-26本院心脏彩超示:
1、主动脉瓣钙化,考虑为老年瓣膜退行性改变;
2、左室舒X
功能欠佳;
3、
心包腔积液〔少-中量〕。
EF53%。
入院时急查pro-bnp>9000pg/ml。
CTnT
<50ng/l。
初
初步诊断:
诊断依据:
1、患者老年女性患者,既往有“高血压病、冠心病、老年性痴呆、多发腔隙性脑堵塞、老年
瓣膜病、双侧颈总动脉粥样斑块〞病史。
2、因“咳嗽咯痰1周,伴气促、呼吸困难半天〞入院
93%,神志清,痴呆状,
言语不清,平卧位,呼吸顺,唇无发绀,伸舌居中,咽充血,双肺呼吸音粗,双下肺可闻与大
量湿性啰音,左肺可闻与哮鸣音。
腹
平软,无压痛与反跳痛,肠鸣音正常。
4、2014-6-26本院心脏彩超示:
2、左室舒
X功能欠佳;
CTnT
鉴
鉴别诊断:
1、全心衰:
慢性病程,有胸闷、心悸、呼吸困难等症状,查体肺部湿罗音,发绀,颈静脉怒X,肝大,双下肢水肿,尿少等,暂不考虑该病。
2、不稳定型心绞痛:
包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞
痛。
特征心绞痛症状进展性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。
胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,但疼痛更为剧烈,持续时间往往达30分
钟,偶尔在睡梦中发作。
卧床休息和含服硝酸脂类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。
该患
者可能性大。
3、心肌堵塞:
疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更强烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,常伴有心
律失常,心力衰竭或休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导联ST段
抬高,并有异常Q波。
实验室检查示白细胞计数、红细胞沉降率加快,心肌坏死标志物升高。
暂不考虑。
诊
诊疗计划:
1、按内科疾病护理,加强护理;
2、完善相关检查,如入院三大常规、生化、监测生命体征、心脏彩超、胸部X线等;
3、予告病重、心电监护、吸氧、强心利尿减轻心脏负荷、平稳血压、调脂、扩冠、护胃、改
善循环、维持电解质平衡、镇静等对症支持治疗;
4、请示上级医师指导进一步治疗。
上级医师:
梁宇
医师签名:
李瑛
嗽咯痰1周,伴气促、呼吸困难半天。
现病史:
患者于1周前出现咳嗽咯痰,无发热畏寒,无胸闷胸痛,在当地门诊予克林霉素磷酸
酯、氨溴索等治疗后无缓解,昨夜出现气促,呼吸困难,夜间端坐呼吸,无咯粉红色泡沫痰,
经休息未见好转,遂由家人送来我院门诊,由门诊拟“肺部感染〞收入我科。
入科时突然出现
呼吸困难,呈端坐呼吸,伴全身大汗与口唇发绀,烦躁,双下肢浮肿,无咯粉红色泡沫痰。
此
次发病至今,患者睡眠、胃纳、精神差,大小便正常,近期体重未见明显变化。
既往史:
既往有高血压病史与老年性痴呆、多发腔隙性脑堵塞等病史,平时未服药控制血压。
否认有冠心病与糖尿病
史。
否认食物与药物过敏史,否认
手术外伤史,否认输血史,预防接种史不详。
个人史:
原籍出生长大,生活环境一般,否认疫区居留与疫水接触史,无烟酒嗜好,无有毒有
害化学物质与放射性物质接触史。
婚
婚育史:
已婚已育,配偶与子女均体健。
家族史:
否认家族内有类似疾病与其他遗传性疾病史。
月经史:
13
4~5/28
51,既住无痛经与月经失调,绝经后阴道无异常流血与异常分泌物。
体 格 检 查
℃,P:
157次/分,R:
34次/分,Bp:
100/80mmHg
神志清楚,痴呆状,言语不清,发育正常,营养中等,查体欠合作,自动体位。
全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌与蛛蛛痣;
全身浅表淋巴结未触与。
头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=2.5mm,对光反射灵敏;
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;
鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇稍紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点。
双腮腺区无肿大,颈无抵抗,颈静脉无怒X,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻与血管杂音。
胸廓外形正常,无桶状胸,未触与包块,无压痛;
双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻与大量湿性啰音,左肺可闻与哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触与震颤与抬举样搏动,心浊音界正常,心率160次/分,心律齐,各瓣膜听诊区