医院感染管理办法释义 组织管理Word文档格式.docx

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一般而言，医院感染的管理制度应包括以下几个方面：

1．医院感染管理制度：

是根据国家相关的法规及规范，结合医院的具体情况，在医院感染管理方面建立制度。

如：

医院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核制度、医院感染管理三级网络制度、医院感染管理监控制度等。

2．医院感染管理工作制度：

是根据医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。

如医院消毒隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的医院感染控制措施等。

3．医院感染工作流程：

是根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作过程，制定的程序化的规则：

如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等。

4．医院感染管理评价方法：

根据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系，对医院管理的实效进行考核的规定。

医院感染管理质量考核标准、消毒灭菌效果考核评价标准、消毒隔离效果考核评价标准等。

5．质量持续改进：

医院感染管理的最终目的是有效预防和控制医院感染的发生。

医院感染是医学发展的必然产物，只要有医疗活动，医院感染就不可能完全避免，医院感染管理就是要将人为因素或者医源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的发生。

为此，需要我们通过有效的监测，不断寻找易感因素、易感环节，易感染部位，采取有效的干预措施，这就是持续改进的过程，旧的问题解决了，新的问题又发生了。

消化内镜诊疗技术的出现为早期发现胃癌提供了一个有效的手段，经过一段临床实践，我们发现在消化内镜的使用中，如果不解决消化内镜的消毒问题，消化内镜可能成为血源性病原体传播的新途径，为此，我们制定了内镜消毒技术操作规范，来解决此问题。

但内镜的清洗消毒解决了，可能我们又发现消毒方法会带来对内镜的损害，我们又会寻找有效的、低腐蚀的内镜消毒方法，这就是一个持续改进的过程。

为此，在医院感染管理中应该将此方法作为制度，避免医院感染控制工作缺乏连续性和过于表面化的状况。

（三）达到有效预防和控制医院感染的目的

医院感染管理的制度是否落实、管理措施是否有效，要看能否有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

因此医院感染管理部门应当能够定期对所制定的医院感染管理制度、所采取的控制措施，开展的监测方法，医院感染知识培训等工作，进行效果评估，以便于及时改进工作，避免无效工作。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

【释义】本条是关于对医疗机构医院感染管理组织形式和医院感染管理部门的设立提出了具体的规定与要求。

医院感染管理组织建设是医院感染管理工作的基础，1988年，卫生部颁布实施的《关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，对各级各类医疗机构提出了建立医院感染管理组织的要求，从组织上为医院感染管理工作的开展奠定了基础；

1989年卫生部将医院感染管理标准纳人《综合医院分级管理评审标准》中，强化了医院感染管理工作并于1994年5月在大连召开“全国医院感染管理工作研讨会”，殷大奎副部长做了题为：

“扎扎实实地把我国医院感染管理工作抓紧抓好”的报告，并转达了陈敏章部长的指示，陈部长指示：

“第一点，不论医院大小，任何一个医院都要把医院感染管理工作作为最基本的常规建设，做到人人皆知；

第二点，硬件虽重要，但最重要的还是软件”。

会上讨论了《医院感染管理规范（试行）》，会后卫生部下发了《医院感染管理规范（试行）》。

该《规范》从医院感染的组织管理、监测以及重点科室和重点环节的管理措施等方面做了较为全面的规定。

1998年4月至5月，某市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，卫生部于1999年又组织了对全国部分省、自治区、直辖市医院感染管理情况的检查和调研，对各级各类医院在落实《医院感染管理规范（试行）》方面存在的问题进行了调查，在此基础上，于2000年全面修订了1994年颁布的《医院感染管理规范（试行）》，对医院感染的组织管理、岗位职责、重点部门和重点环节的医院感染管理作出了具体规定，该规范为促进医疗机构建立健全医院感染管理的规章制度，提高重点部门、重点环节的医院感染管理水平发挥了重要作用。

在原有工作的基础上，新制定《医院感染管理办法》中从管理层面上对医疗机构中医院感染管理组织的形式提出了更高的要求。

1.100张床位以上的医院：

住院床位数在100张以上的医院都应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

此外，对医院感染管理部门的定位，办法中也有了明确的要求，原来的《医院感染管理规范》中虽然对医院感染管理部门的定位有所要求，但不少医院仍将医院感染管理工作合并于医院的其他职能部门中，有的医院将医院感染管理部门放在医务处，也有的放在护理部或预防保健科，削弱医院感染管理工作的力度，为此《办法》中明确了100张床位以上的医院感染管理部门应是独立的，给医院感染管理部门一个较明确的定位，同时在罚则第三十二条第

（二）款中规定未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作的，可由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；

情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分。

2.100张床位以下的医院：

《办法》也充分考虑了不同级别与不同规模的医院在医院感染管理中投人与实际效果，明确规定，100张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

医院规模虽然小，但医院感染管理工作要求不能放松，部门不一定是独立的，但要指定分管的具体部门，按照医院感染管理责任制的要求，分管部门应承担该机构的医院感染管理的预防与控制工作。

3．其他医疗机构，主要指门诊部（所）、社区卫生服务机构、采供血机构等存在医疗活动的机构，也应按照办法的规定，设有医院感染管理的专（兼）职人员负责该机构的医院感染的预防与控制工作，保障患者安全。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

【释义】本条是关于医疗机构医院感染管理委员会的组成和职责的规定。

医院感染预防、控制体系是个复杂管理系统，涉及医院的管理、医疗活动的组织、护理工作模式、药事管理、以及临床检验、消毒供应、手术室、设备管理、后勤部门等有较密切的关系。

同时，医院感染管理委员会又是医院感染管理的最高决策组织，因此，医院感染管理委员会的组成应当是多学科、多部门的，对医院感染管理中发生的问题能及时疏理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及时采取措施，有效解决问题。

（一）委员会的组成；

医院感染管理委员会的主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

这就规定了医院感染管理委员会的工作模式应是在院长或主管医疗工作的副院长的领导下开展工作。

医院感染管理委员会的组成主要由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。

体现了医院感染管理工作的广泛性和多学科性。

（二）医院感染管理委员会职责与任务：

根据医院感染管理工作的特点，以及医院感染可能发生的环节与高危因素，医院感染管理委员会应承担以下任务：

1．认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

医院感染管理委员会对国家卫生行政部门颁布的医院感染管现方面的法律法规（如《传染病防治法》、《医院感染管理办法》）、技术规范（如《消毒技术规范》、《内镜清洗消毒操作技术规范》等）、各种相关标准等应认真组织宣传、落实，并结合医院的具体工作制定本院的预防和控制医院感染的规章制度，如：

医院感染控制方案、医院感染控制应急措施、医院感染暴发控制措施等。

同时，对医院所制定的各项制度应组织定期的监督检查，对存在的问题及时反馈，避免制度与实际脱节，发生医院感染暴发的恶性事件。

2．根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

医院感染建筑布局直接与医院的工作流程相关，而评价工作流程合理性的重要指标是看其建筑布局能否满足医疗工作的卫生标准，其建筑在发生医院感染的过程中能否有利于采取有效措施控制传播途径，以避免因建筑布局设计上存在的缺陷导致医院感染的播散。

为此，对医院的改建与扩建工程中，特别是重点科室的建设中，医院感染管理委员会应当结合国家的相关标准对基本设施（应包括各功能室的布局和洗手设施、消毒设施等）和工作流程（应包括医院物品管理流程，如消毒供应中心是集中设置还是分散设置）方案进行审查。

避免基建的盲目性、随意性与非专业性，给日后的医疗活动和医院感染管理带来不便。

3．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

医院感染管理部门制定的医院感染管理工作计划委员会应对计划的科学性、可操作性、针对性和时效性进行研究，以确保医院感染控制工作目标明确，方法得当，效果明显。

4．研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

医院感染的发生原因是复杂的，医院感染预防应当是多环节的，医院感染的控制应当是多因素的。

为此，医院感染管委员会每年应当结合本医院的感染监测信息，研究与确定本医院感染控制的重点部门、重点科室与重点流程。

对可能存在的危险因素采取必要和有效的干预措施，为保证干预措施的落实，应当明确各相关部门在预防与控制中的职责。

为落实卫生部抗菌药物合理应用指南，医院应当针对围术期用药中存在的问题采取干预措施，并制定相关规定，规定中要明确医务人员的职责、药剂科的职责、医院感染管理部门的职责、医务处的职责，这样才能保证干预措施的落实。

5．研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

医院感染管理委员会应当制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，该预案应当包括事件发生的报告体系、调查体系、应急措施等内容，力争一旦发生不可预知的医院感染事件时，能够及时发现并在第一时间采取果断措施，将不良事件造成的影响降到最低。

6．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

原《医院感染管理规范》规定医院感染管理委员会要定期召开会议，但有时并不能按要求召开会议，委员会不能真正发挥作用。

本办法明确要求医院要建立会议制度，将定期开会用制度的形式加以约束，以保证委员会能定期研究协调和解决医院感染管理中的问题，真正发挥医院感染管理委员会的决策作用

7．根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

由于抗菌药物在临床的广泛应用，耐药菌造成的医院感染是医院感染控制的难点之一，在抗菌药物的选择性的压力下，导致了微生物的耐药基因毒力不断增加，在医院中进行传播，目前，肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核杆菌对许多曾经有效的抗菌的药物产生耐药，耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金葡萄球菌（VRA）及多重耐药菌株不断增加。

特别是难治的．二重感染增加了住院患者的病死率，可以说耐药病原微生物在医院的流行，是影响医疗质量的一大障碍。

医院感染管理委员会应配合药事管理委员会针对医院病原微生物的特点和流行趋势，提出医院合理使用抗菌药物的建议，并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋进行调整。

8．其他有关医院感染管理的重要事宜。

由于医学科学的不断发展，医院的感染控制，除了常见的途径外，还有可能发生非常规性途径的传播与暴发，比如：

传染病或不明原因感染性疾病在医院内的传播，因此，与医院感染相关的未尽事宜，也应纳入医院感染管理委员会的工作任务中，确保医院感染管理委员成为医院感染控制的最高决策组织，以适应医学科学的发展，从组织上健全医院感染管理，保障医疗安全。

第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

主要职责是：

（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

【释义】本条是对医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员的职责的具体规定。

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员，是医院感染管理工作的具体执行者。

由于医院感染管理工作在我国还是一个新兴学科，医院感染管理工作具有管理与业务的双重职能，对其人员定位无可参照的标准，本办法根据其工作性质在职责方面给予了明确的界定。

（一）定性：

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，既体现了医院感染管理工作的管理职能，又突出了医院感染工作的技术性和专业特点，为医院感染管理专（兼）职人员更好地发挥作用奠定了基础。

（二）职责：

医院感染管理工作的重要性通过以下职责得到了充分的体现：

1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

本条主要体现了医院感染管理专（兼）职人员的监督和指导职能，在医院工作的运行中，预防和控制医院感染管理的规章制度辐射医疗活动各个环节，一个规章制度再好，如果不实施也将是形同虚设，在医院感染管理的专（兼）职人员职责中，检查和指导各项相关制度的落实是最重要的。

通过检查可以督促临床医务人员在执行制度中提高依从性，及时发现管理中的薄弱环节，加以纠正。

避免不良事件的发生。

2．对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

一个好的医院感染的监控体系应该对医院感染可能发生的环节与危险因素是非常敏感的，医院感染管理专（兼）职人员应该采用科学的方法，开展医院感染及其相关危险因素的监测，对监测的数据加以分析，找出危险因素，并能够及时向有关部门进行反馈，尽可能找到感染可能发生的证据，并针对问题采取相应的措施，发挥预警与防范作用。

3．对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

医院感染管理专（兼）职人员除了针对医院感染的危险因素进行预警外，在日常的医院感染监测中还应将医院感染发生的趋势、病原微生物的特点、重点科室与重点部位进行调查分析，并将有关情况定期向医院感染管理委员会或医疗机构的负责人报告，使他们对医院感染的状况有较全面的了解，以便在医院的重大决策中充分考虑医院感染控制的问题，利于医院的良性发展。

4．对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

在医院感染中，外源性感染占了较大部分，在外源性感染的控制中医院的清洁、消毒与灭菌隔离和无菌操作技术有着举足轻重的作用，医院感染管理专（兼）职人员应当掌握医院感染控制的新进展与新理念，为医院的环境、物品、设施的清洁、医用卫生用品及无菌医疗器具的消毒与灭菌、医务人员的手卫生及无菌操作技术的实施以及医疗废物的管理等方面进行适时的指导。

有效切断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。

5．对传染病的医院感染控制工作提供指导。

尽管传染病以社会感染为主，但鉴于我国传染病的流行趋势，特别是乙型肝炎表面抗原携带者占我国人口1/10，丙型肝炎及HIV感染等均呈上升趋势。

在住院患者中，传染病的医院感染也难以避免，为此，医院感染管理专（兼）职人员还应承担采取有效措施控制传染病在医院内传播的职责，以便在诊疗过程中对既患基础病又合并传染病的患者采取必要的隔离措施，保证医患双方的安全。

6．对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

医疗行业的高风险除了医学科学的特殊性外，还因为医务人员工作对象全部是有疾病的人，医务人员不仅长期地、大量地、频繁地接触各种病原微生物，而且还频繁的接触各种化学药品及使用各种锐器，这些都增加了医务人员患感染性疾病的风险，为此，医院感染管理专（兼）职人员有责任对医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全及安全防护的指导工作，这些指导应包括医务人员职业安全的基本知识、医务人员消毒灭菌技术、标准预防隔离的技术、防护用品的科学应用、职业暴露后的应急处理以及发生职业暴露后的报告方式和报告渠道等，争取最大限度的降低职业暴露和职业伤害的风险，保障医务人员的安全，使他们健康、安全的为患者服务。

7．对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

医院感染是伴随着医学发展而发生的必然产物，它不可能完全杜绝，但可以最大限度的控制，而医院感染暴发常因其发生的范围广、影响大，会造成转为严重的危害，增加额外的医疗费用，带来恶劣的社会影响。

为此，医院感染管理专（兼）职人员应当对医院感染的暴发保持高度的警惕性，一方面应能及时发现医院感染暴发，另一方面对医院感染的暴发事件进行积极的调查取证和分析，按规定的时限和途径进行报告，并有能力针对发生的问题提出控制措施，如:

一旦发生医院感染等暴发，需要医务部门、护理部门、检验部门及物资供应部门积极协调和组织各部门相互配合，尽快控制医院感染的暴发，将影响降低到最小程度。

8．对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

医院感染的预防与控制工作需要全员参与特别是临床医务人员的支持与参与，医院感染管理专（兼）职人员应当根据医院各级各类人员采取不同的方式进行预防控制医院感染的培训工作。

由于我国尚未将医院感染的预防与控制工作纳人医学生的基础教育，因此对大中专毕业生应当进行岗前培训，使他们进人临床前能基本了解医院感染管理的基本要求、各项规章制度、医院感染的诊断、医院感染的报告程序，掌握职业安全的基本技能等；

对临床医务人员还应当定期开展继续教育，使他们对医院感染和耐药菌流行趋势有所了解，对医院感染控制的基本知识和技能能够掌握，对本学科医院感染发生规律性有较深刻的认识；

对工勤人员及保洁人员应当定期进行基本卫生学和消毒隔离知识的培训，总之，预防和控制医院感染的培训工作关系到医务人员对医院感染控制的参与与认识程度，也关系到医院感染控制的效果。

9．参与抗菌药物临床应用的管理工作。

在医院的抗菌药物的合理应用的管理中，医院感染管理专（兼）职人员承担参与职责，特别是应当结合本院耐药菌的流行趋势，限制或指导临床抗菌药物的合理使用，其中也可视医院感染管理专职人员的业务背景和水平，参与临床抗菌药物的会诊工作。

10．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

医院使用消毒药械和一次性使用医疗器具的质量与效果与医疗安全密切相关，此类器具管理和使用有一定的特殊性，为此，医院感染管理专（兼）职人员还应负责对这些物品的资质进行审核，避免医院因使用不合格器具带来的医疗安全隐患

11．组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

医院感染学科的历史发展不长，我国起步较晚，而医学发展较快，医院感染的预防和控制常滞后于医学技术的发展，这给医院感染管理工作带来较大的挑战，医院感染管理专（兼）职人员应当针对医院感染的现状开展研究性