主诉现病史模板Word文档下载推荐.docx
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】
多选
{A;
}
文本
<
老师，您好！
默认值我加在红色默认值之后，如：
（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因
主诉：
[频率]【阵发性；
（默认值）腹痛（数值）<
[时间单位]【年；
（默认值），[变化]【加重；
恶化；
减轻】
（默认值加重）伴 {伴随症状}{发热；
寒战；
黄疸；
呕吐；
反酸；
嗳气；
腹泻；
血尿；
尿频；
尿急；
肛门停止排便排气}（默认值）（数值）<
现病史：
患者于（数值）<
（默认值）前[诱因]【无明显诱因；
劳累后；
餐后；
情绪激动后；
天气变化后；
进食油腻食物后；
酗酒后；
暴饮暴食后】
（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；
中上；
左上；
上；
脐周；
右中；
左中；
右下；
下；
左下；
弥漫性；
游走性】
（默认值）腹部[频率]【阵发性；
（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；
剧烈刀割样疼痛；
隐痛；
胀痛；
钝痛；
绞痛；
钻顶样疼痛；
针扎样疼痛}（默认值）感，程度【可耐受；
难以耐受】
（默认值可耐受），【伴；
不伴】
（默认值不伴）有{面色苍白；
出冷汗；
脉搏细速}，【有；
无】放射痛，放射至<
，{进食后；
饮酒后；
情绪激动时；
仰卧位时；
躯体前屈时}加重，{进食后；
呕吐后；
排便后；
左侧卧位时；
俯卧位时；
直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；
肛门停止排便排气}，不伴有{发热；
肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院，完善“<
”等检查，诊断考虑“<
”，予以“<
”等治疗，患者症状【缓解；
无明显缓解；
逐渐加重】
（默认值无明显缓解），于（数值）<
（默认值）前出现{发热；
肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。
自发病以来，患者一般情况[程度]【良好；
较差；
差】
（默认值良好），[饮食变化情况]【纳差；
纳可；
食量明显增加；
未进食；
饮食减少；
饮食增多；
饮食正常】
（默认值饮食减少），[体重变化]【体重无明显变化；
体重增加；
体重减轻；
消瘦】
（默认值体重无明显变化），（数值）<
[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化；
（默认值）（数值）<
[重量单位]【公斤；
克；
原体重10%；
原体重20%；
原体重30%；
原体重40%；
原体重50%】
（默认值）。
[大便情况]【大便习惯正常；
大便习惯改变；
便秘；
大便时结时秘；
大便不成形；
大便干结】
（默认值大便习惯正常）,[大便色泽]【黑色；
黄色；
白色；
夹有鲜血；
便纸带血】
（默认值黄色）,[有无]【有；
无】
（默认值无）里急后重。
小便[色泽]【红色；
酱色；
无色；
膏色；
泡沫多】
（默认值黄色）,[有无]【有；
（默认值无）尿频，[有无]【有；
（默认值无）尿急，[有无]【有；
（默认值无）尿痛，[有无]【有；
（默认值无）滴沥不尽。
[睡眠情况]【睡眠正常；
入睡困难；
睡眠易醒；
经常失眠；
做梦较多】
（默认值睡眠正常）,情绪[状况]【稳定；
易激惹；
波动大；
忧郁；
苦闷；
低沉】
（默认值稳定）。
二、呕吐查因
（默认值）呕吐（数值）<
（数值）<
（默认值）前患者[诱因]【无明显诱因；
进食后；
聚餐后；
（默认无明显诱因）出现呕吐，多为【餐后数分钟；
餐后十余分钟；
餐后1小时以上；
餐后较久；
数餐后；
餐中】发生，【晨起；
晚上或夜间】多见，【非；
为】喷射性，呕吐物为【胃内容物；
隔夜宿食】，【伴；
（默认值）有{咖啡渣样物质；
黄绿色胆汁；
酸性液体}，【伴；
（默认值）有{腐败、发酵气味；
粪臭味；
酸味}，【伴；
（默认值伴）有{腹痛；
腹泻}，【伴；
（默认值不伴）有{发热；
黄疸}，【伴；
（默认值不伴）有{头痛；
眼球震颤}，与体位改变【有；
（默认值无）关。
曾经于（数值）<
分钟】就诊于当地医院，完善{胃镜；
消化道钡餐；
腹部B超}等检查，诊断考虑“<
”治疗后，具体诊疗不详，症状[变化]【加重；
减轻；
无明显缓解】
（默认值）,为求进一步诊治收入我科。
三、吞咽困难查因
间断性】吞咽困难（数值）<
情绪异常后】
（默认无明显诱因）出现[频率]【阵发性；
间断性】吞咽困难，以【胸骨后梗阻感；
轻度梗噎感；
剑突下闷胀；
咽部干燥发紧】为主，以进食【干硬食物；
流质】
（默认值干硬食物）时明显，可自行消失和复发，不影响进食。
患者未重视。
于（数值）<
（默认值）前开始患者症状【逐渐；
进行性；
突发】加重，目前仅能进食{流质；
半流质；
饮水；
软食；
无法咽下}（默认值流质），并伴有{声嘶；
呛咳；
呃逆；
咽下疼痛；
胸骨后疼痛；
剑突下烧灼感；
上腹胀痛；
恶心；
口腔异味；
哮喘；
呼吸困难}，不伴{声嘶；
呼吸困难}。
腹部B超；
胸部CT；
腹部CT}等检查，诊断考虑“<
四、腹泻查因
（默认值）腹泻（数值）<
不洁饮食后；
（默认无明显诱因）出现腹泻，大便<
次/天，为[性质]{黄色稀便；
黄色水样大便；
糊状大便；
淘米水样大便；
脓血便；
暗红色大便；
果酱样大便}（默认值黄色水样大便），伴有{粘液；
红色胨子；
白色胨子；
膜状物；
食物残渣}，不伴有{粘液；
食物残渣}，每次量约<
ml，【伴；
不伴】有腹痛，排便后腹痛【缓解；
不缓解】
（默认值缓解），伴[伴随症状]{恶心；
发热；
里急后重；
消瘦；
皮疹；
皮下出血点；
关节肿痛；
口腔溃疡}，不伴[伴随症状]{恶心；
口腔溃疡}。
逐渐加重；
反复发作】，为求进一步诊治遂入我院。
五、便秘查因
[频率]【反复；
（默认值）便秘（数值）<
精神紧张后；
（默认无明显诱因）出现便秘，大便<
次/天，为[性质]{软便；
干结大便；
羊屎粒状}（默认值干结大便），色【黄；
黑；
深】
（默认值黄），【伴；
（默认值伴）有{排便费力；
便血；
便后滴血；
大便带血}，【伴；
（默认值伴）有{便血；
食欲减退；
疲乏}，不伴[伴随症状]{恶心；
疲乏}。
六、黄疸查因
波动性】
（默认值）皮肤巩膜黄染（数值）<
饮酒后】
（默认无明显诱因）出现皮肤巩膜黄染，呈【浅柠檬色；
浅黄色；
深黄色；
暗黄色；
黄绿色】，【伴；
不伴】有{皮肤瘙痒；
腰痛；
酱油色尿}，【伴；
不伴】{疲乏；
轻度皮肤瘙痒；
腹痛；
牙龈出血；
鼻衄；
皮肤出血点；
皮肤紫癜；
月经紊乱；
双下肢水肿；
腹胀；
腹围增大}，【伴；
不伴】{严重皮肤瘙痒；
上腹部剧烈疼痛；
粪便颜色变浅；
陶土样大便}。
七、上消化道出血
（默认值）{症状}{呕血；
黑便}（默认值）（数值）<
（默认值），【加重；
再发】
（默认值）伴{伴随症状}{呕血；
黑便；
晕厥}（默认值）（数值）<
剧烈呕吐后；
服“感冒药”后；
服“解热镇痛”药物后】
（默认无明显诱因）出现呕吐[呕吐物性质]【咖啡色胃内容物；
鲜红色血性液体及血凝块；
暗红色血性液体及血凝块；
鲜红色血性液体不夹血凝块；
暗红色血性液体不夹血凝块】
【1次；
2次；
3次；
4次；
>
5次】，【每次量约；
量共约】<
ml，【伴；
不伴】有【柏油样便；
成形黑便；
稀黑便；
暗红色血便；
鲜红色血便】【1次；
（默认值伴）有{上腹部胀痛；
全腹胀痛；
全腹隐痛；
上腹部绞痛}，{呕血；
黑便}后腹痛【缓解；
（默认值缓解），伴有{发热；
皮肤粘膜出血；
纳差；
乏力}，不伴有{发热；
乏力}，【伴；
不伴】有{头昏；
乏力；
冷汗；
四肢冰凉}，家人急【抬送；
扶送；
背送】【外院；
我院】急诊，于（数值）<
（默认值）前再次呕吐[呕吐物性质]【咖啡色胃内容物；
鲜红色血性液及血块；
ml，并于【起床时；
起身时；
上厕所起身时】晕厥一次，约数分钟后清醒，患者出现{烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促}，测血压为“<
”，完善“{胃镜；
肠镜；
腹部CT}”等检查，诊断为“<
”，予以“<
加重】，为求进一步诊治入我院。
八、下消化道出血
（默认值）{症状}{便血}（默认值）（数值）<
（默认值），
（默认无明显诱因）出现便血，为[性质]【鲜红色血性液体及血凝块；
暗红色血性液体不夹血凝块；
粘液脓血便】
不伴】有{上腹部胀痛；
上腹部绞痛}，便后腹痛【缓解；
不缓解】，伴有{发热；
四肢冰凉}，【伴；
不伴】有{烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促}，遂就诊于当地医院，完善“{胃镜；
腹部CT}”等检查，诊断考虑“<
加重】，便血每天<
次，每次量约<
ml。
为求进一步诊治入我院。
九、腹胀查因
（默认值）腹胀（数值）<
天气变化后】
全】
间断性】胀痛感，程度【可耐受；
（默认值可耐受），【有；
进食油腻食物后}加重，伴{眼睑；
颜面部；
会阴部；
双踝；
双下肢；
腹部；
全身；
阴囊}水肿，水肿首先出现在{身体部位}【眼睑；
胸部；
上肢】，后[变化]【发展；
扩散；
转移；
缩小】到{身体部位}【眼睑；
面部；
臀部；
腰部；
关节；
口唇；
阴囊】,每日[时间点]【下午；
清晨；
白昼；
夜晚；
上午；
入睡中；
就餐后；
中午】较重，水肿[性状]【较硬；
很硬；
较软；
软】，按之[是否回复]【迅速回复；
回复；
回复较慢；
不回复；
不下】，边缘[有无]【无；
有】明显界限。
水肿部位皮肤【有；
无】{增厚；
粗糙；
苍白；
温度减低}，一般持续[时间]【分钟；
秒】左右。
【伴；
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