村上死亡证明书样本Word下载.docx
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证明书同时填写）
姓名死亡医学证明书编号常住址省市
填卡单位填卡人日期
5
篇四：
居民死亡证明书
第一联出证单位
书
第三联
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联
殡葬管理部门保存
篇五：
居民死亡医学证明书[1]
第一联：
填写单位存根
证明书存根编号no0542101
第二联：
填写单位加盖卬章交给疾病控制部门
区（县）保存居民死亡医学证明户籍管理部门保存居民居民死亡医学
编号no054101
以下内容必须用正
楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。
卫生局、公安局、
民政局卬发
（以下由统计人员填写）
根木死亡原因：
icd编码：
统计分类号：
损伤中毒的外部原因：
b编
码：
统
计分类号：
第三联：
派出所存根
编号：
no0542101
调查记录
第四联：
殡仪馆存根
填写说明
1、主要职业及工
种：
尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
女口：
工人、农民、干部、
学生、军人、服务行
业等；
还可详细填写工种，如：
车工、钳工、电工、纺织工等。
2、
常住户口地址：
应按户
口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。
3、实足年
龄：
按照周岁填写。
如
为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾
病诊断可分两部分报告：
在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪
个疾病
诊断或损伤、中毒
的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰
竭等情况）；
（b）中填写
引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因
（骑自行车与汽车相撞、
跳楼自杀等）；
（O中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。
在第ii部分中填写那
些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最
高诊断单位：
一般指死
前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）
中报告的疾病的最
高一级诊断单位。
如：
省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类
医院、其他依次类推。
《死亡证明书样本》
死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份
证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：
（年）公所户字号死亡证明兹有原本辖区居
民，性别，住址，身份证号码，于年月日死
亡注销户口。
特此证明年月篇三：
死亡证明格式死亡证明本社区，xxx村，姓名XX,身份证XXXXXXXX,与X年X月XEIX时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区
XX年10月9日篇四：
死亡证明格式领取企业退休人员死亡待遇关系
人证明书古南社保所：
兹有居死者姓名身份证号码配
偶姓名
是否健在，共有子女个，子女情况如下：
姓名身份证号码签字（盖手印）
姓名
—身份证号码签字（盖手印）姓名
身份证号码—
签字（盖手卬）姓名身份证号码
_签字（盖手印）姓名身份证号码
签字（盖手卬）
姓名身份证号码签字（盖手卬）姓
名身份证号码签字（盖手印）
—姓名身份
证号码签字（盖手印）姓名
—身份证号码
签字（盖手印）姓名身份证号码—签字
（盖手卬）备注2、所有子女均需提供本人身份证原件
和复卬件一张；
2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托领
取死亡待遇。
《村委会死亡证明格式》
兹证明我村居民：
XXX，性别，汉族，系市XX镇XXX村X组村民，年月日出生，身份证号码：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX,因XXX病于XXXX年XX月XX日在者家属联系人：
XXX,与死者关系址，联系方式。
村主任签字：
XXXX年XX月XX日篇四：
《死亡证明格式》
本社区，XXX村，姓名XX,身份证xxxxxxxx,与x年x月xHx时，什么原因，在什么地方死亡。
南湖社区
xx年20月9日篇五：
《死亡证明模板》
死亡证明（存根）
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户
口。
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
年月篇六：
《医学死亡证明书样木》
出证｛村上死亡证明书样本｝•
单
死亡医学证明书编号常住址省市
兹有原本辖区居民，性别，住址
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存居民死亡医学
证（与居民死亡医学姓名区（县）居民死，身份证号特此证明
年月｛村上死亡证明书样本｝.
亡医学证明书》填写
疫科
第一节《死亡医学证明书》的基木格式
的定义及举例
书》的格式
书》的用途
死亡医学证明书》
学证明书》的填写基木要求
书》的填写基木要求
写要求
要求
特此证明培训材料陈庄中心卫生院防XX年十月《死一、根本死亡原因二、《死亡医学证明三、《死亡医学证明四、我国的《居民第二节《死亡医一、《死亡医学证明二、基础项目的填三、特殊项目的填四、调查记录填写五、统计项目的填
六、《死亡医学证明
书》第一联存根的保存要求
七、常见死亡原因
错误填写
八、《死亡医学证明｛村上死亡证明书样本｝.
书》填写举例
第三节医院内不
同死亡地点的注意事项
一、住院死亡
二、急诊留院观察｛村上死亡证明书样本｝•
死亡
三、急诊未留院观
察短时间内死亡
四、来院己死亡
第四节《死亡医
学证明书》中死亡原因报告的具体说明
一、疾病间顺序很
不可能的解释及逻辑关系
二、有关疾病报告
的说明
附：
职业代码
民族代码
居民病伤死亡的原因监测、填报、统计工作是一门研究居民死亡原因
及其规律的学科。
比疾病具有更明确、更直接的含义。
因为死亡具有①死亡的概念是很
明确的，死亡的现象是
很容易判定的；
②死亡是发生在一个时点上的事件；
③死亡是一次性事件，人死了就不会再
活过来，不存在重复死亡的现象。
死亡具有上述的特点，被各国所认
识到，因此，国际上都
用死亡原因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况。
同时，
死因资料也间接反映了
社会、经济、文化对居民健康的影响。
连续、完善的死因资料能够预测评估疾病死亡态势。
为疾病防制决策，合理配置卫生资源提供科学的依据，为提高居民的健康水平服务。
为便我国的死亡原
因监测、填报、统计工作达到国际标准化要求，并能够与世界各国的资料直接进行交流和比
较，从XX年起我国卫生部下达文件要求在我国采用国际疾病分类（简
称icd）方法进行居
民病伤死亡原因统计工作。
由于icd方法具有一定的技术难度，对临床医生和卫生统计人员
提出了更高的要求。
下面我们结合icd的基本知识简要介绍如何正确填写《死亡医学证明书》。
我们提供的死因判断是否正确，死亡信息是否足够，对于卫生工作的
影响很大，因为它是许
多卫生工作的基础。
死因判断中涉及到两个主要问题，一个是恰当的统一分类标准，即根据
什么判断死因，另一个是怎样判断死因。
为解决这两个问题，1948
年举行的第六次icd国际
修订会议，通过了可同时用于死因分类和临床医疗、科研、教学中对疾病分类的综合性类目
表，明确提出使用“根木死亡原因”“国际死亡医学证明书”基本格式和确定死亡原因规则的
要求。
并且明确提岀：
只有按照统一格式填写的死因证明书才能符合
国际标准化的要求。
一、根木死亡原因
进行死因统计时，
如果只涉及到一个疾病，则死亡原因分类比较简单。
在多数情况下，
死亡由两个或多个疾病
促成，而死亡原因统计时，只能选择一种死因。
为此，第六次国际疾病分类修订会议为死亡
原因作了严格的定义定名为“根本死亡原因”。
世界卫生组为根木死亡原因所下的定义是:
"
（a）引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些
疾病或损伤，或者（b）造成致命损伤的事故或暴力的情况。
”
这句话的意思是：
从防止死亡的角度来寻找带有根木性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管
那个原因发生在死前多长时间都应给予记录。
那个原因可能是一个明确的疾病诊断，可能是
意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况（如症状、体征或临床表现等），由于这个带
有根木的原因引起后而一系列疾病或情况，并最终导致死亡。
1967年第二十届
世界卫生大会对将记入《死亡医学证明书》中的死亡原因又详细地做
出了如下定义：
“所有导
致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成这类损伤的事故或暴
力的情况”，定义的目的
在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况，这个定
义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
从上述的
定义中可以看出根本死
因与过去要求填写的主要死因有很大的区别，一般来说主要死因指最后导致死亡的最主要、
最严重的那个疾病或情况，它比较直观，医生习惯于报告这种死因，而根木死因则需要根据
每个人的病情演变过程找出最早那个引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，
这个原因也许在病人死前己不存在或不能成为主要致死的原因，但确定是由于它的发生而最
终导致一个人的死亡，这就需要根据死者的情况进行综合判断后再给予报告。
对于每一例死亡来
说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大
的那个疾病，在人的一生中，也许由于较早地患了某种病，而逐渐演变，发展直至最后导致
死亡，因此从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消灭的疾病应是那些能够演变发展
直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根木死亡
原因只有通过较详细的报告才能得到根木。
根本死亡原因通俗地理解，最早发生的病所引起
其他疾病，有因果关系的那个最早的病就是根本死亡原因。
就是一种起主导作用的，带有根
本性的疾病或损伤，由于它的存在、发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致
死亡。
例如：
①某人因30
年前患慢性支气管炎，xx年前演变成肺气肿，5年前引起肺心病，最
后因肺心病死亡。
此人
导致死亡的一系列疾病关系为：
慢性支气管
炎f肺气肿f肺心病f死亡，对此情况，如果医生只报告肺心病，则难以采取措施加以预防。
但医生将这三种疾病按其演变顺序报告也来，则很容易看出此人的根
木死因是慢性支气管炎，
只有防止发生慢性支气管炎才能减少或避免肺心病的死亡。
2某人因XX年前
患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前昏迷死亡。
此人导致死亡的一系
列疾病关系为：
乙肝一肝
硬化一肝昏迷一死亡。
如此人xx年前无乙型病毒性肝炎就不会导致肝硬化，肝昏迷。
3某人在路上行走
时意外地被卡车撞倒，因颅骨骨折、颅内损伤而死亡。
此人导致死亡
的一系列情况为：
在路
上被卡车撞倒塌一颅骨骨折、颅内损伤一死亡。
医生只有将这些情况
按顺序报告出来，才能
够判断出此人的根本死因是机动车交通事故。
如果只报告颅内损伤则
无法判断造成损伤的原
因是什么。
从医学上说，每个
人的死亡都可能经历了一系列疾病或者意外损伤中毒的情况，医生只
有将所掌握的这一系列
情况按照合理的顺序报告出来，才能为统计人员确定根木原因，查找相应的icd编码和分类
提供良好的原始资料，以确定死因资料的准确可靠。
二、《死亡医学证明
按照根木死亡原因
的定义。
Who制定了统一格式的国际死亡原因医学证明书。
是为了在
两种以上疾病存在时同
时载入记录，能够根据其提供的疾病信息，以便选择根本死亡原因，
其核心的格式如下：
最新的传染病卡、死亡医学证明书的样本
附件
1
中华人民共和国传
染病报告卡
卡片编号：
报卡类别：
1、初次报告2、订正报告
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码：
由报告单位自行编制填写。
患者姓名：
填写患
者的名字（性病/aids等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名
应该和身份证上的姓名
一致。
家长姓名：
14岁以
下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：
尽可能
填写。
既可填写25位身份证号，也可填写28位身份证号。
性别：
在
相应的性别前打V0
出生日期：
出生日
期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：
对出生日期
不详的用户填写年龄。
年龄单位：
对于新
生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：
填写患者的工作单位，
如果无工作单位则可不填写。
联系电话：
填写患者的联系方式。
病例属于：
在相应
的类别前打V。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：
至少须详细
填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地,
不是户藉所在地址。
职业：
的职业名前打人篇七《居民死亡证明书》｛村上死亡证明书样木｝.
第一联出证单位保
存
居民死亡医学证明书｛村上死亡证明书样本｝.
户籍管理部门保存
居民死亡医学证明书篇八：
《村委会出具死亡证明材料》
证明
石羊镇中心卫生院：
兹有村（社区）居民委员会（常住、流动）居民：
属我辖区（常住、流动）居民，于20年月日时分因1、2、
3、
附亲属身份证号及签名、电话：
石羊镇村（社区）居民委会（盖章）20年月日
注：
1.由熟知死者病情及情况的家属、亲人持死者的户口本、身份证原件到所属社区村委会开具此证明，之后到石羊镇中心卫生院公卫科开具死亡证明书（带相关病历资料）
2.家属或亲人需带个人身份证；
3.将死者的户口本、身份证复卬件一份同此证明交于所属地段医院存档。
4、村医卫生站登记，村医填写死亡调查记录。
（病名）在家中去世。
篇九：
《医院死亡证明样本》
医院死亡证明.doclll
死亡医学居民死亡医学证明书死亡医学证明书居民死亡殡葬证证明
书存根省市区（县）街道（乡）编号：
月H
e编码：
（以下由
统计人员填写）根本死亡原因：
年篇二：
年月篇三：
内容仅供参考
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