医院感染管理核心制度.docx

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医院感染管理核心制度

医院感控核心管理制度

一、医院感控分级管理制度……………………………………………2

二、医院感控监测及报告管理制度……………………………………14

三、医院感控标准预防措施执行管理制度……………………………16

四、医院感染风险评估与感染管理质量控制及上报制度……………25

五、多重耐药菌感染预防与控制制度…………………………………28

六、侵入性器械、操作相关感染防控制度……………………………30

七、医院感控知识培训制度……………………………………………35

八、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度…35

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度………40

十、医院内传染病相关感染预防与控制制度…………………………43

一、医院感控分级管理制度

（一）医院感染管理组织

1.医院感染管理委员会：

主任委员由医院院长担任；副主任委员由业务院长担任；委员由医院感染管理科、医务科、护理部、科主任、护士长、预防接种门诊、检验科、药剂科、总务科、设备科等科室主要负责人组成。

2.医院感染管理科：

由经过专业培训的医疗、护理、微生物检验、公共卫生或管理等专业人员组成。

3.临床科室医院感染管理小组：

由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

4.实行医院感染三级网络管理：

其组成结构及工作运行如下：

一级网络

二级网络

三级网络

（二）医院感染管理委员会工作制度

1.根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》以及《安徽省实施＜医院感染管理办法＞细则》等法律、法规，制定全院控制感染规划、各项卫生标准化管理制度。

2.负责审定新建设施施工的卫生学标准，对不符合标准的诊疗场所及实施拟定改造方案,重点部门新建、改建和扩建时严格按照相关规范及文件要求，向院感质控中心提出申请进行卫生学咨询评价。

3.每半年召开一次医院感染管理委员会会议，研究本院医院感染现状，分析存在问题并提出对策。

一旦出现感染流行，负责制定应急措施，防止感染扩散。

4.讨论决定建立本院感染监控系统和监测方法。

5.检查和评价各种医院感染管理工作，监督奖惩兑现。

6.负责感染管理有关人员的业务培训。

（三）医院感染管理科工作制度

1.在院长和医院感染管理委员会领导下全面负责实施医院感染管理工作。

2.制定医院感染管理工作计划，每季度进行考核和评价。

3.按期进行医院感染有关项目的监测工作，并对监测数据进行及时汇总、分析。

4.逐月核实临床科室填报的医院感染病例报告卡，每年对监测数据进行评估。

5.制定各科室消毒、灭菌与隔离制度，并定期检查。

对全院医务人员进行消毒灭菌与隔离以及无菌操作技术的考核。

指导各部门正确使用化学消毒剂、灭菌剂。

不定期下门诊、病区检查、了解全院消毒灭菌与隔离措施落实情况，发现问题，限期改进，并适时予以复查。

6.定期对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素检查督导，并采取干预措施。

7.参与抗菌药物使用的管理。

8.制定医院感染控制的培训计划，不定期组织有关人员学习医院感染管理知识和技能。

9.加强消毒药械和一次性使用无菌医疗用品的监督管理。

10.监督检查医疗废物的安全处置。

11.负责对医务人员职业安全防护工作提供指导。

12.负责组织对医院感染暴发事件的调查分析，提出控制措施并组织实施。

（四）各级各类组织及人员职责

1.医院感染管理委员会职责：

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

（2）制定我院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医疗质量管理考核体系。

（3）研究并制定我院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（4）研究并确定我院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）根据预防医院感染和卫生学要求，对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（6）负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

（7）根据我省、我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，每年二次。

（9）医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。

2.医院感染管理科职责：

（1）在院长的领导下，根据上级卫生行政部门有关医院感染管理法规标准，拟定全院医院感染规划、工作计划，经医院感染委员会审定后，具体组织实施、监督和评价。

检查和指导全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实。

（2）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，提供指导。

及时汇总，分析和反馈监测结果，定期将结果向医院感染管理委员会报告，发现问题，制定控制措施，并参与监督实施。

按要求向市卫健委、市质控中心上报各项监测资料，编写《医院感染管理通讯》，向全院发布。

（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析。

（4）发生医院感染暴发事件时立即向分管院长及院感委员会报告。

并立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

（5）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。

（6）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。

（7）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（8）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（10）对全院人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训并考核，对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

3.医院感染管理科科长职责：

（1）在医院感染管理委员会主任和院长的领导下，负责制定全院医院感染管理的各项规章制度、计划，并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。

（2）每季度对购入消毒药械，一次性使用无菌医疗用品、卫生用品的购置进行一次审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

（3）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。

（4）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（5）认真宣传和贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和《消毒管理办法》及有关法律、法规，切实加强医院感染管理。

（6）结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现感染暴发信息。

（7）参与抗菌药物的使用调查和管理。

（8）对医院新建、改建项目提出卫生学评价。

（9）定期召开医院感染工作会议，通报医院感染预防控制工作开展情况。

（10）每季度编发《院感通讯》。

4.临床科室医院感染管理小组职责：

（1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，负责制定本科室医院感染管理规章制度，并负责组织实施。

（2）对住院病人实施前瞻性监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

（3）床位医生负责24小时内填写医院感染病例调查表。

（4）发现医院感染病例需及时送验病原学检查，查找感染原、感染途径，控制蔓延。

（5）做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感科；出现流行趋势及时报告，积极协助调查，妥善诊治患者等。

（6）监督检查本科室医师合理使用抗菌药物，遵循《抗菌药物管理办法》。

（7）监督检查本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

（8）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

（9）组织和参加医院感染知识的培训。

（10）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

5.科室主任在医院感染管理工作中职责：

（1）在科室范围内组织执行监控计划，并根据本科室特点制定医院感染监控措施和质控方法。

（2）组织本科室人员开展医院感染专题讨论，学习医院感染知识；督促临床医师合理使用抗菌药物，认真进行临床合理用药记录。

（3）掌握本科室医院感染发病情况。

发现医院感染暴发或流行趋势，应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，积极采取有效措施及时控制感染暴发。

（4）负责本科室医护人员医院感染知识培训、考核，不断提高医院感染管理知识水平。

6.科室护士长在医院感染管理工作中职责：

（1）管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施；

（2）督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。

指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。

（3）从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作。

（4）主动与医院感染管理科取得联系，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。

（5）发现医院感染暴发苗头，立即向医院感染管理科和医院感染管理委员会报告；并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行。

7、兼职监控医师职责：

（1）检查督促本科医院感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态，及时完成医院感染病例的登记。

（2）负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，以及按规定作病原学检查、药敏试验及必要的检查和病程记录。

（3）对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写《医院感染调查表》和《医院感染病例报告卡》。

有流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应及时向科主任、医院感染管理委员会、医院感染管理科报告，以便采取防范措施，有效控制医院感染。

（4）熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，避免本病区出现滥用现象。

（5）负责本科室医师医院感染培训、考核、医院感染诊断标准、无菌技术操作等。

（6）组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感染管理意识。

（7）及时完成《医院感染管理小组工作手则》相关内容的填写。

8、兼职监控护士职责：

（1）在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作。

（2）督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实，围绕医院感染环节开展监测工作如：

空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等。

（3）督促检查本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。

（4）协助医师做好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学检查和药敏试验；确定医院感染者，督促床位医师及时填写《医院感染调查表》和《医院感染病例报告卡》，并报送医院感染管理科。

（5）负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作。

（6）及时完成《医院感染管理小组工作手则》相关内容的填写。

9.医务人员在医院感染管理工作中职责

（1）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

（2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。

（3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填写并积极救治患者。

发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。

（4）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

（5）参加预防和控制医院感染知识培训。

（6）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

10.医务科在医院感染管理工作中职责：

（1）将医院感染管理作为医