脚手架检查验收表Word格式文档下载.docx
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脚手架的标识设置
检杳意见：
施工单位代表：
甲方代表：
监理公司代表：
（签名）
年月曰
年月
日
施工前HSE准备工作检查确认表
编号：
施工内容
承包商
检杳时间
检杳内容
检查结果
检杳
人
备注
HSE教育培训记录
安全承诺”签订记录
安全协议书
风险分析和防范措施
安全防护措施的准备和落实
作业用机具、设备的性能和符合性
个人防护用品的配备和符合性
特殊岗位职员身体健康检查记录
现场救护、应急设施和人员
特殊作业人员的资质证件
作业许可证的办理
作业环境
作业过程中HSE监督人员落实情况
检查结论：
□检查合格，同意施工
□检查不合格，整改后重新检查
□同意施工，但以下问题须尽快完善
监理公司代表
EPC代表
施工单位代表
动土作业申请批表
项目名称
动土部位
开挖长度或面积
计划开始时间
内容：
批准：
经办：
审批栏
检查内容：
合格
不合格
1.施工方案已经过审查
2.动土证已办理
3.开挖区域地面障碍物已清理
4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识
5.开挖轴线已经过复测
6•作业人员已经过安全教育并有教育记录
7.开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录
8.安全防护措施及防护设施已到位支撑爬梯跳板护栏）
会签：
监理公司：
EPC或施工单位：
年月曰年月曰
动土作业安全检查记录表
动土部位
动土作业开始时间
检查内容
1动土作业时的天气情况
晴阴雨
2动土作业时的地面堆截情况
3动土作业前安全班会和记录
4动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）
5沟槽内安全出入爬梯的数量和固定
6放坡或支撑
7过沟跳板的数量和固定
8坑、槽壁的稳定情况
9基坑内的排水情况
10坑槽口的围护情况
11机械开挖作业过程中的安全监护
12检查过程中不合格项的整改情况
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审核人：
检查人：
狭窄空间动土作业申请、审批表
检查内容:
合格不合格
1防护措施方案已经过审查
2动土证已办理
3开挖区域地面障碍物已清理
4开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识
5开挖轴线已经过复测
6作业人员已经过安全教育并有教育记录
7抽水机械已经过安全检查并有检查记录
8安全防护措施及防护设施已到位（支撑爬梯护栏）
EPC、施工单位:
监理公司负责人:
注：
检查结果栏中，合格项打“2”
，不合格项打“X”。
HSE会记录
编号:
会议时间
会议地点主持人
会议主题
1.
2.
3.
参加会议的单位和名单
单位名称
人员名单
联系电话
摘要:
记录人:
参观人员通行申请表
外来人员单位：
参观理由：
参观区域：
带车情况：
参观日期：
年月日
上午时分至时分
下午时分至时分
参观者姓名
性别
年龄
身份证号码
相关部门负责人：
HSE管理部：
身份证留存：
张
换取通行证：
车辆临时通行申请表
姓名：
驾驶证号：
车型牌号：
身份证号码：
进场时间：
月日上午点分
下午点分
供货单位：
离场时间：
货物名称：
送货单编号：
是否随车携带下列物品：
剧毒品口易燃品口放射性物品口枪枝匚1
场内行驶路段：
随车人员记录：
性别：
年龄：
身份证号码：
临时车辆通行证：
发张，交还张
材料外运通行申请表
承包商：
货车牌号：
车型：
颜色：
驾驶员姓名：
随车人数：
货物地点：
时间:
月日上午
规格（型号）数量：
4.
5.
6.
货物外运理由：
经办人：
相关监理公司负责人：
：
工程管理部领导签字：
工程项目承包商施工资格确认书
证书编号：
企业名称：
地址:
负责人：
资质等级：
范围：
有效期限：
控制部意见:
控制部（章）
工程项目承包商安全资格确认书
HSE部（章）
年月
企业名称：
地址：
安全负责人：
HSE业绩：
HSE部意见：
承包商施工安全协议书
承包商：
承包工程项目：
海南实华炼油化工有限公司HSE管理部
、立协议单位：
发包单位：
海南实华炼油化工有限公司以下简称甲方，
承包单位：
以下简称乙方。
二、立协议目的：
甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家有关法规，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。
三、协议内容：
1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全生产的法规、标准、条例。
2、甲乙双方都应有安全管理组织体系，各级安全生产岗位责任制及安全检查制度、安全教育制度等相应
的安全管理制度，各工种要有安全操作规程，特种作业人员要持证上岗。
3、双方要明确该工程项目的施工、技术、安全负责人。
（见甲乙双方相关负责人签字表）
4、申请签定《承包商施工安全协议书》时乙方必须提交如下资料：
（1）、由甲方控制管理部核发的《工程项目承包商施工资格确认书》、HSE管理部核发的《工程项目承包商安全资格确认书》。
（2）、参加施工人员登记表（包括：
姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；
特种作业人员作业许可证；
施工人员近期一寸免冠照片一张。
（3）、主要施工设备、器具登记表（包括：
设备名称、规格型号、数量、安全防护装置及防爆情况）。
5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂安全教育，并经考试合格后签订《外来人员
安全承诺书》，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳安全保证金，工程结束后无违章者如数返回。
6、乙方应严格执行甲方《承包商安全管理规定》、《施工检修作业安全管理制度》、及其它安全管理制度、规定。
7、乙方施工作业前必须办理下列手续：
（1）、施工如需动火，必须申请办理《用火作业许可证》（简称火票），由相关监理公司签发。
（2）、作业如需破土或破路，必须申请办理《破土作业许可证》（简称破土票）或《破路作业许可证》，由工程管理部及相关监理公司签发。
（3）、施工中如需进行爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部门一同商定“安全施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。
（4）、作业如需使用电器设备或工具，须按照《临时用电安全管理规定》向相关监理公司申请办理《临时用电许可证》（简称临时用电票），写清用电量、用电计划、时间等，任何队伍或个人决不允许随便接用电源。
（5）、如需进入设备作业必须安排监护人后向相关监理公司申请办理《进入设备作业许可证》（简称进入设备作业票）方可作业。
（6）、凡是进行重大项目施工和较大设备吊装，都必须将施工安全措施及吊装方案提前报甲方施工管理部门批准，并报HSE管理部备案。
8、乙方施工中必须严格遵守下列规定：
（1）、乙方在确定作业场所后，必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾发生时初期扑救措施。
（2）、乙方机动车辆在甲方厂区进行运输工作，按照有关部门制订的行车路线、速度行驶，，必须持有正
式驾驶执照。
（3）、乙方施工所用电器、机械设备要符合作业场所的安全要求并有专人负责，防雨设施和接地保护应符合规定。
（4）、施工用边角料要在指定地点集中堆放，并及时运走。
（5）、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。
（6）、所有施工作业场地绝不允许随便占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前联系，经批准后方可实施。
（7）、危险作业区域（大型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等）应按规定设置明显的警示牌及防护设施，必要时应设警戒。
（8）、施工作业时，必须按作业规范和要求采取各种安全防护措施和人身防护措施，施工人员必须戴安全帽。
高空作业人员必须系安全带，禁止抛扔工具、物件和杂物。
三级和特级高处作业需办理《高处作业许可证》（简称高处作业票），由相关监理公司签发。
9、违返本协议的处理意见：
按《HSE检查、考核和奖罚规定》执行。
10、施工作业中发生事故的处理规定：
（1）、乙方在施工作业中发生事故，根据中国石油化工集团公司《职业安全卫生管理制度》中所规定，应由乙方负责调查处理、统计和上报。
（2）、发生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在负责调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。
（3）、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方负责。
（4）、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承担责任并包赔全部损失。
11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力。
12、双方发生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁。
13、本协议书一式四份，甲方HSE部、工程管理部、监理公司、承包商各持一份。
14、本协议自甲乙双方代表签字后生效，工程结束后，乙方应速办理离厂手续（安全抵押金，要在工程结束后半月内结清），本协议书即行终止。
甲方：
单位名称：
（盖章）
乙方：
代表：
（签字）
年
月日
月
甲乙双方相关负责人签字表
工程管理部负责人
甲
方
HSE部负责人
EPC负责人
乙
安全负责人
技术负责人
HSE管理方面检查表
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查项目
检查内容
检查情况
组织机构
健全HSE管理组织机构
共查项
不合格项
组织机构正常运行
分工和职权明确
管理力量满足运行要求
措施
制度
规疋
安全施工措施
环境保护措施
文明施工措施
施工机具管理制度
职业健康管理规定
施工用电、用水管理规定
记录
事故（未遂）处理记录
职业健康体查记录
施工机具定期检定记录
施工机具进场确认记录
施工机具检查、维护和修理记录
HSE培训、教育记录
HSE检查记录
HSE整改记录
HSE考核记录
HSE奖惩记录
施工用电检查、维修、接地阻值记录
施工用水检查、维修记录
合计
施工用电、用水检查表
电气系统保
护
外电小于安全距离要有可靠防护措施
接地采用TN-S系统
保护零线与工作零线要符合要求
配电箱
开关箱
要符合“三级配电两级保护”要求
开关箱有可靠漏电保护且参数匹配
电箱内要有隔离开关且闸具符合要求
要做到“一机、一闸、一漏”
电箱下引出线布置整齐有序，有标识
电箱完好，有防雨措施，便于操作
现场照明
照明专用回路要有漏电保护
灯具金属外壳要有接零保护
室内线路及灯具安装高度低于2.4米要使用
安全电压供电
潮湿作业/手持照明要用36V以下电压
配电线路
线路要用五蕊或（4+1蕊）电缆
电缆架设、埋设符合要求，过道有保护
线路无老化，破皮处要及时包扎
施工用水
现场排水
流量计符合要求且正常运行
系统无跑、冒、滴、漏现象
现场排水系统畅通无阻，不得有积水现象
用电保运
专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检
现场施工专业方面HSE检查表
安全施工
方面
脚手架搭设要符合规定和方案要求
安全帽、安全网、安全带、防护鞋要符合要求
楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护措施并有警示标识
楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护措施并有警示标识
起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的试验报告并要有状态标识
提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过验收后方可投用
运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场内要文明行驶
起吊作业时要设置安全警戒区和标志
起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件
动土、动火、入罐和射线等作业有许可证
各类气瓶有安检标志且放置符合规定
消防器材数里、型号和布置合理、有效
专职和兼职安全员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录
环境保护
和
职业健康
材料堆放整齐有序，有标识且符合规定
垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐
卫生设施和道路要清洁、畅通，有专人管理
严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁焚烧垃圾等废弃物
作业人员要有良好的精神面貌和健康状态
作业环境与作业人员的劳动防护相配套
项不合格
专业
HSE管理方面检查表
HSE月度考核表
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