广州市医疗保险服务管理局社会医疗保险系统升级改造项目采购需求Word文档格式.docx
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（一）医疗保险子系统扩充调优。
根据政策及业务发展要求，对广州市社会医疗保险信息系统进行升级改造，新增或调整业务功能模块，优化系统功能。
（二）医保内控稽核系统扩充调优。
根据医保系统的功能调整，相应对相应业务的内控稽核功能进行调整，优化内控稽核系统流程，建设风险管理系统。
（三）决策分析系统扩充调优。
根据业务发展的需要，扩充决策分析功能，对部分业务的分析维度等进行调整。
四、项目技术实现方法和路线
本项目遵循人社部核心平台三版技术规范，采用SOA设计思想，通过J2EE技术架构进行开发，同时，系统应支持oracle关系数据库。
在现有广州市医疗保险信息系统的技术框架和业务功能模块基础上，实现现有医保系统相关软件功能的扩充改造。
原系统的相关技术资料在中标后由采购人提供给中标人。
五、项目需求概览
本项目所有需求在采购人提供的源程序基础上进行开发。
序号
项目名称
项目内容
一、
医保子系统扩充调优
1.
长期护理保险信息系统优化
新增长期护理保险业务系统—信用信息库（违规人员、机构名单库）功能、服务机构人员培训计划功能；
评估文书的修正、撤销功能；
机构服务评估；
统计报表；
新增参保征缴、统计分析、长护定点机构管理等模块；
根据试点实施情况调整部分模块功能；
对既有功能模块进行功能优化
2.
药店联网监管系统功能优化
3.
家庭医生签约服务制度建设
根据家庭医生签约服务制度，实现对参保人就医、医保待遇、结算方式等医保经办。
4.
门诊统筹优化
修订门诊统筹相关政策:
整合职工医保与城乡居民门诊统筹政策；
优化现行职工医保门诊统筹政策，探索通过支付门诊起付线、统筹基金月度支付额度节余留用或其他方式引导参保人合理就医；
完善按人头付费方式的风险调节机制，根据选点人员的年龄结构、老年人和慢性病人比例，建立按人头结算标准调整机制
5.
门慢病种及待遇调整
根据门慢相关政策对门慢病种及待遇进行调整
6.
门特病种及待遇调整
根据门特相关政策对门特病种及待遇进行调整
7.
三个目录管理优化
新增“三个目录”限制用药相关功能及接口内容
8.
镇村一体化业务优化
镇村一体化门诊业务查询：
实行镇村一体化门诊业务统计查询功能，强化监管效能，并修正现存缺陷
9.
省内异地就医直接结算系统优化
继续扩省内异地定点医疗机构范围，相关医疗机构需进行系统改造，将现有相关功能模块进行优化，并根据省局相关要求开发新的功能
10.
年度清算业务管理优化
门诊医疗费用清算、普通住院（总额控制）医疗费用清算
11.
定点医疗机构信息化管理及内控管理优化
1.优化医疗机构信息录入、维护、修改、删除功能；
2.增加医疗机构信息数据的导入、导出功能；
3.增加医疗机构端基本信息录入、维护、修改、联系方式维护功能；
4.建立医疗机构信息数据核查内控管理
12.
定点医药机构及参保人参保单位信用档案建设
通过模块操作界面进行定点医药机构及参保人参保单位信用档案基本信息和档案内容的批量导入及人工录入，模块应采取入侵保护、权限管理、日志记录、数据备份等技术措施；
后台数据存储应符合本市政府信息共享管理有关规定，并能够按要求共享至政府信息共享平台，供信用信息系统使用
13.
定点零售药店信息化管理及内控管理优化
1.优化零售药店信息录入、维护、修改、删除功能；
2.增加零售药店信息数据的导入、导出功能；
3.增加零售药店端基本信息录入、维护、修改、联系方式维护功能；
4.建立零售药店信息数据核查内控管理
14.
涉及医保系统接口调整
1.网办业务涉及的医保系统接口调整
2.按病种分值付费接口调整
3.医保移动支付接口调整
15.
优化异地转入个账注资数据查询及台帐建设
二、
医保内控稽核系统调优
16.
稽核系统功能优化
17.
系统内控流程及台账优化
1.根据政务服务事项改革要求，跟随业务流程的优化调整，同步调整优化内控的环节、风险点、监控规则，进一步完善自查、检查、预警和处理功能。
2.建立内控系统信息管理台账，实现系统外内控工作信息录入功能
18.
风险管理系统建设
按照风险管理要求，建设风险管理系统，实现对经办业务监控预警、风险数据收集与整理、风险数据统计与分析、业务考评管理等功能。
三、
决策分析系统优化
19.
公费医疗功能优化
增加公费医疗“单位及人员就医分析”、“挂钩医院医疗分析”、“年度公医人员医疗分析”、“市外就医情况分析”中维度的公医待遇类型增加“门诊指定慢性病”，“对挂钩医院医疗分析”参数调整
20.
公医医疗机构医疗分析优化
对公医医疗机构医疗分析“维度”增加年龄段，增加“度量”等功能
21.
决策分析系统功能优化
六、详细需求
以下为医保子系统业务功能优化内容
（一）长期护理保险信息系统优化需求
1.新增信用信息库（违规人员、机构名单库）功能
（1）违规人员信息库：
对长期护理保险待遇申请、评估过程中存在弄虚作假、冒名顶替的行为人，将其不良行为记录到信用信息数据库中，当不良行为记录行为人申请长期护理保险待遇时，业系统将提示申请风险和其不良行为记录，提示业务操作人员注意；
同时，信用数据库相关的信息供长期护理保险相关业务单位（医疗保险经办机构）读取，实现数据共享。
具体可录入的内容为：
违规人员身份基本信息、违规内容、违规时间、违规记录有效期。
（可设置时间段或可设置为长期）
（2）违规机构信息库：
对长期护理保险待遇参保人实行调查、评估过程中存在违规的机构，将其违规信息记录到信用信息数据库中，被记录到违规信息库的机构，其机构所属人员的系统帐号将无效，不可登录使用。
同时，数据库相关的信息供长期护理保险相关业务单位（医疗保险经办机构）读取，实现数据共享。
违规机构基本信息、违规内容、违规时间、违规记录有效期。
2.新增长期护理保险业务系统服务机构人员培训计划功能，实现服务机构人员培训计划的新增、查询、修改、删除；
新增：
可选择服务机构、设置培训内容、培训日期、地点、培训人数；
查询：
在对服务机构、培训日期作条件进行培训信息查询；
修改：
可对查询的培训记录进行择服务机构、设置培训内容、培训日期、地点、培训人数人修改；
删除：
可对查询的培训记录进行删除。
3.新增长期护理保险业务系统评估文书的修正、撤销功能，具体为：
（1）修正功能：
具有复核权限的操作人可提起对评估意见文书的修正申请，申请时可对评估意见文书进行修改，经修改保存提交后，修改信息提交至部门负责人，部门负责人对符合修正文书要求的申请提交至中心领导审定；
对不符合修正文书要求的，录入不同意的理由后，申请退回至提请人。
中心领导权限对部门负责人复核后的修正文书进行审核，审核同意的，修正后的文书内容生效，系统信息按修正内容即时更新；
经审核不同意的，录入不同意理由后信息退回至担请人。
（注：
修正文书内容必须经中心端中心领导权限同意后，方能在系统上进行信息更新和生效）
（2）撤销功能：
具有复核权限的操作人可提起对评估意见文书的撤销申请，申请时可对评估意见文书进行撤销申请，撤销提请信息提交至部门负责人，部门负责人对符合撤销文书要求的申请提交至中心领导审定；
对不符合撤销文书要求的，录入不同意的理由后，申请退回至提请人。
中心领导权限对部门负责人复核后的撤销文书进行审核，审核同意的，原文书失效，系统信息对该文书作失效处理，文书结论信息无效；
撤销文书必须经中心领导权限同意后，方能在系统上进行信息更新）。
4.新增长期护理保险业务系统机构服务评估，实现服务机构的服务评分。
可记录机构的检查时间、检查内容、检查情况、评分。
相关记录情况可通过服务机构名称、检查时间、服务评分作关键字进行查询。
5.新增长期护理保险业务系统统计报表。
包含但不限于：
（1）评估情况明细表；
（2）按月份、时间申请服务情况统计表；
（3）按月份、时间申请服务情况明细表；
（4）按申请人员年龄、性别、身份、所属区域、申请项目、评估分值情况统计表；
（5）按申请人员年龄、性别、身份、所属区域、申请项目、评估分值情况明细表；
（6）按申请时段、申请项目、评估分值情况统计表；
（7）按申请时段、申请项目、评估分值情况明细表；
（8）结算报表；
（9）服务机构业务明细表；
（10）服务机构业务统计表；
（11）复核情况明细表；
（12）复核情况统计表；
（13）长护医师、护士抽取情况表。
6.新增参保征缴、统计分析、长护定点机构管理等模块；
7.根据试点实施情况调整部分模块功能；
对既有功能模块进行功能优化。
（二）药店联网监管系统功能优化需求
根据新的监管形势，优化药店联网监管系统功能。
新增消费数据统计分析功能，新增疑点信息预警功能，完善目录匹配及管理功能。
（三）家庭医生签约服务制度建设需求
（四）门诊统筹优化需求
完善按人头付费方式的风险调节机制，根据选点人员的年龄结构、老年人和慢性病人比例，建立按人头结算标准调整机制。
（五）门慢病种及待遇调整需求
根据门慢相关政策对门慢病种及待遇进行调整。
（六）门特病种及待遇调整需求
根据门特相关政策对门特病种及待遇进行调整。
（七）三个目录管理优化需求
新增“三个目录”限制用药相关功能及接口内容。
（八）镇村一体化业务优化需求
可查询城乡居民医保参保人在镇村卫生服务一体化医疗机构及其城乡居民普通门诊医疗服务网点门诊的普通门诊就诊信息，强化监管效能，并修正现存缺陷。
（九）省内异地就医直接结算系统优化需求
继续扩省内异地定点医疗机构范围，相关医疗机构需进行系统改造，将现有相关功能模块进行优化，并根据省局相关要求开发新的功能。
（十）年度清算业务管理优化需求
门诊医疗费用清算、普通住院（总额控制）医疗费用清算。
（十一）定点医疗机构信息化管理及内控管理优化需求
4.建立医疗机构信息数据核查内控管理。
（十二）定点医药机构及参保人参保单位信用档案建设需求
后台数据存储应符合本市政府信息共享管理有关规定，并能够按要求共享至政府信息共享平台，供信用信息系统使用。
新增信用档案录入、修改、查询、推送（至政府信息共享平台）功能；
新增黑红名单功能，对列入黑名单的主体，在办理医保业务时，系统能加以提示，并有限度地控制其办理医保业务；
新增相应权限管理、日志记录功能；
新增信用分级分类评分及管理功能。
（十三）定点零售药店信息化管理及内控管理优化需求
4.建立零售药店信息数据核查内控管理。
（十四）涉及医保系统接口调整需求
1.网办系统接口调整；
2.实现对医保信息系统的改造建设，按病种分值付费接口调整；
实现病案首页上传工作，并跟据病案首页的出院诊断编码及手术操作编码判断病种类型，结合诊次费用明细，确定相应病种分值进行月度预结算和年终清算；
3.医保移动支付接口调整。
根据医保移动支付业务试点工作情况，后期将逐步增加试点医疗机构数量，并优化医保移动支付功能，为适应医保移动支付业务发展，需对医保信息系统进行功能扩充。
（十五）优化异地转入个账注资数据查询及台帐建设
目前异地转入个账注资财务数据台帐仍由人工通过电脑EXCEL表格维护，可能出现人为输入错误，因此需将台帐信息导入医保信息系统，通过系统自动维护台帐，避免出错，另会就异地转入个账注资数据查询、数据导入、个账确认等功能提出优化需求。
以下为医保内控稽核系统业务功能调优内容
（十六）稽核系统功能优化需求
适应新的监管形势，对现有的医保稽核系统进行功能优化。
新增地图化展示功能；
完善稽核系统运算效率；
完善稽核系统监控规则；
完善稽核系统疑点展示方式及处理流程。
（十七）系统内控流程及台账优化需求
1.需求摘要
实现对经办业务事前、事中及事后监控预警，即：
事前通过对风险数据的收集与整理，进行风险识别、评估工作，形成评估报告；
事中对业务经办进行实时监控，对触发一定风险条件的业务进行即时预警；
事后对经办业务进行稽核、考评管理，并对风险数据进行统计与分析。
2.服务对象
系统使用对象分为三个类型：
一是风险管理部门（综合业务处），具备经办风险数据统计与分析、经办风险评估报告审核、稽核考评管理等功能；
二是业务主管部门，具备经办风险识别和评估、编制评估报告、参与业务考评、实时监控业务办理情况、发布即时预警等功能；
三是二级经办机构，具备对经办风险预警进行回复、收集并反馈经办风险、参与业务考评等功能。
3.系统功能
风险管理系统分为3个子系统。
各子系统功能简介如下：
（1）风险识别与评估子系统
各业务主管处室通过该子系统，对其主管的业务进行经办风险识别和评估工作，编制经办风险评估报告。
一是由各业务主管处室通过系统编制各业务的主要业务流程，并识别流程中的各环节是否存在风险。
二是对各风险点进行评估，评估维度包括发生概率和影响程度，其中发生概率数据根据各项业务的特点不同及各处室要求，取自医保核心系统及风险管理系统中通过经办业务质量考评获取的数据，影响程度再细分为医保基金流失程度、社会负面影响程度、参保人权益受损程度等维度。
三是根据各风险点的发生概率和影响程度，通过一定公式形成风险等级，并形成最终的风险报告，由风险管理部门进行审核备案。
（2）经办业务实时监控子系统
对各经办业务设置一定预警条件（如报销金额、次数、频率等），如二级经办机构在办理业务过程中触发该预警条件时，信息将推送至该业务的主管处室，由处室审核该业务是否存在风险，如为正常业务则该预警结束，如怀疑为非正常业务，则由处室通过系统进行质询，二级经办机构在规定时间内进行自查、答复（含文字及影像化档案），直至处室确认为正常业务，则该预警结束。
该子系统需与核心系统对接。
（3）经办业务质量考评子系统
该子系统包括考评项目及分值管理、考评项目样本量管理、考评现场记录底稿管理、考评分数统计等模块。
考评项目及分值管理主要对各季度考评项目、评分标准、分值进行设置；
考评项目样本量管理主要是根据考评要求，由各业务主管处室通过随机抽取、指定抽取等办法，指定各二级经办机构考评业务的受理号范围、日期范围（此功能需与核心系统对接），并由风险管理部门统一汇总后，在规定时间内发送至各二级经办机构；
考评现场记录底稿管理由现场考评人员进行底稿的记录（含文字和影像化档案），并可推送至二级经办机构进行确认；
考评分数统计由各业务主管处室对考评扣分情况进行录入，并由系统得出所有考评项目的合计得分。
（十八）风险管理系统建设需求
以下为决策分析系统业务功能调优内容
（十九）公费医疗功能优化
增加公费医疗-“单位及人员就医分析”、“挂钩医院医疗分析”、“年度公医人员医疗分析”、“市外就医情况分析”中维度的公医待遇类型增加“门诊指定慢性病”，“对挂钩医院医疗分析”参数调整。
（二十）公医医疗机构医疗分析优化
对公医医疗机构医疗分析“维度”增加年龄段，增加“度量”等功能。
（二十一）决策分析系统优化
结合近年门慢、门特病种调整,以及城乡大病调整、家庭医生服务包结算等新政策，针对决策系统基础数据不准确的问题，对决策分析系统进行功能优化。
优化决策分析系统中自定义分析各结构表。
七、人员要求
在项目负责人员方面，必须包括一名专职负责的项目经理。
在建设期内，项目管理负责人、技术负责人应长驻广州，并在接到采购人通知1小时内到达采购人现场处理问题或交流情况；
管理咨询专家应对系统管理和数据交换业务的设计提出实质性的意见，对建设和实施工作中出现的管理和协调问题及时响应并提出具体的意见和解决建议。
本项目的项目负责人、技术负责人和业务管理咨询专家必须具体负责项目的实施，投标人如中途更换项目负责人、技术负责人和业务管理咨询专家，必须征得监理方和采购人同意。
在项目组人员构成方面，必须配备如下几类人员：
（1）系统设计和开发人员；
（2）系统测试人员；
（3）系统实施人员；
（4）协调和管理人员；
（5）文档编写和管理人员。
在系统建设和质保期内，投标人承诺的项目负责人和开发实施的主要人员未经监理方和采购人同意不得调整。
为了验证项目中的质量保证活动是否符合计划要求，同时检查质量保证体系的有效性，以不断完善质量保证体系，供应商内部建立全面的审核制度，配备专门的质量保证人员开展质量保证活动。
项目建设期间，供应商必须设置专人在项目建设期间对文档进行检查和管理，项目最终验收后全部移交采购人。
八、验收要求
（一）投标人应负责根据系统设计方案、监理单位有关要求以及采购人的有关项目管理办法，提出验收方案和验收文档清单，并在项目用户验收前将系统的全部系统软件，各阶段开发文档，运行稳定可靠的系统及其安装程序，以及有关产品和系统说明书、安装手册、技术文件、资料、及安装、测试、验收报告等文档汇集成册交付采购人。
只有文档齐全后才予验收。
（二）验收方案报采购人、监理单位及有关各方审批通过后，由采购人按照采购人内部项目管理办法组织用户验收和竣工验收。
投标人应根据所提交的验收方案和实施办法，自行组织设备和人员配合各项验收工作。
（三）项目综合验收按照市工信委、广州市财政局关于信息化建设工程项目验收的有关规定执行。
（四）采购人有权要求中标供应商承担项目验收、第三方评测费、第三方安全评测费等费用。
（五）采购人有权对所采购的设备提出第三方评测要求，费用由中标供应商承担。
九、培训需求
（一）投标人必须根据招标文件采用的相关技术，在投标文件中提出全面的培训计划和课程内容安排，并在合同签定后征得采购人同意后实施。
（二）投标人必须提供高水平的培训，所提供的培训课程表随投标文件一起提交。
1.对设计开发人员：
讲解与现有系统有关的技术和系统架构；
2.对前台操作人员：
培训包括业务界面的操作和性能等方面。
（三）投标人派出的培训教员应至少具有相同课程的教学经验。
（四）所有的培训教员必须用中文授课（如果讲师不会讲中文,投标人必须提供中文翻译）,除非有其它的协议规定。
（五）投标人必须为所有被培训人员提供培训用计算机、网络环境、文字资料和讲义等相关用品。
所有的资料必须是中文或英文书写（前台操作员必须是中文资料）。
（六）培训工作必须在合同生效之后对采购人的设计人员立刻进行，在每项建设内容上线前对前台操作人员进行。
（七）培训费用计入投标总价。
十、售后服务要求
（一）投标人应免费为所提供系统（含系统软件、定制开发软件）为期一年的免费保修和技术支持服务，日期从项目通过用户验收次日起计算。
售后服务期内，中标供应商免费向采购人提供系统的维护和优化，用户因政策、业务和管理变化而提出的软件开发新需求，中标供应商应以最优惠条件向采购人提供服务。
费用不包含在本项目报价内，具体由中标商与用户自行协调。
（二）维护期内，中标供应商应配备至少2名熟悉系统的工程师在办公时间内常驻在采购人指定的办公场地，在用户现场直接开发、修改和维护，解决系统运行过程中发现的系统缺陷，对采购人提出的项目范围内的功能需求进行免费的调整和完善，以适应采购人具体的业务和管理需要。
（三）维护期内，中标供应商应在1个小时内解决应用系统出现的故障。
（四）维护期内，中标供应商应每月提出运行维护报告，以保证系统的稳定运行和适应新业务的开展。
（五）中标供应
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