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我国医疗保障制度正从试验性阶段走向定型发展的关键时期，改革成就虽然巨大，留下的教训同样深刻。
当前的分割运行、配套机制滞后的格局急需改变。
中国医疗保障改革与发展战略目标及路径是通过对现行制度的有机整合，从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度，再发展成区域性统一的医疗保险制度，确保人人享有较充分的基本医疗保障，从根本上免除疾病医疗的后顾之忧，最终建立起全国统一的国民健康保险制度。
【摘要题】医疗保障
【关键词】医疗保障/国民健康保险/发展战略
免除国民的疾病医疗后顾之忧，实现“病有所医”，提供优质健康保障，是完善我国社会保障体系、加快推进以改善民生为重点的社会建设的一项紧迫且重要的任务。
投资于国民健康，提高国民身体素质，不仅是满足城乡居民急切需求和保障民生、改善民生的重要方面，而且是建设人力资源强国和应对经济全球化背景下激烈的国际竞争、实现经济社会可持续发展的重要战略举措。
因此，加快我国医疗保障制度的改革与发展，有着重大的意义。
本文作为国家发展战略项目“中国社会保障改革与发展战略研究”的核心成果之一，在全面分析我国医疗保障制度改革与建设成就及所面临的挑战的基础上，基于全局与长远的视角，从理论上确立了我国医疗保障制度建设的宗旨、基本思路和目标模式，初步规划了医疗保障制度建设的步骤与措施，并对当前医疗保障制度建设中的若干重大问题提出了相应的政策建议。
一、医疗保障制度改革的成就与挑战
经过二十余年的改革与发展，我国已初步建成新型的医疗保障体系。
传统板块结构、封闭运行的公费医疗、劳保医疗与合作医疗三元架构体系走向了现行的社会化的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的新三元构架体系，医疗保障改革取得明显成就。
然而，当前的医疗保障制度并未从根本上化解城乡居民“看病难、看病贵”的难题，医疗保障制度体系设计、运行和管理仍都面临着一些突出的问题和严峻的挑战。
（一）成就与经验
我国医疗保障制度改革的基本成就与经验，主要表现在医疗保障和医疗服务的社会化取向及相关机制建设上。
第一，医疗保障由原来各自封闭状态走向社会化。
计划经济时代的劳保医疗，是典型的自我封闭型单位保障，没有资金的社会统筹机制和个人缴费及共付机制。
医疗保障制度的改革打破了板块分割、封闭运行的模式，不仅扩大了疾病医疗风险的分散范围，而且适应了市场经济体制改革与个人自由流动的需要，有利于化解个人的疾病医疗风险，同时为建立统一劳动力市场创造了条件。
可见，整体上，医疗保障的改革完全符合我国经济改革与社会发展方向的取向。
第二，医疗费用分担机制初步确立。
医疗保障制度改革以来，医疗费用的分担机制逐渐得到确立。
政府补贴、用人单位或者雇主缴费、受保障者个人缴费，共同构成了医疗保障制度的财政基础。
这种医疗费用分担机制的确立，不仅可以解决医疗保障的财政问题，而且可以解决患者过多使用医疗服务的问题，既提高了制度的风险分散效率，又有利于控制医疗费用上涨，还减轻了企业负担，从而是一个巨大的进步。
第三，定点医疗服务的供应方式扩大了保障对象的就医选择权。
在城镇医疗保障改革中，医疗保险机构统一确立定点医疗机构的改革措施，彻底改变了过去的保障对象只能到一家医院就诊的限制。
新型农村合作医疗也将报销的范围扩大到城镇的医疗服务机构，这无疑是医疗保障对象就医选择权的扩张，从而是完全符合医疗保障制度自身发展规律和方便保障对象的举措。
第四，多元并存、覆盖全民的医疗保障体系正在形成，覆盖人口快速增长。
从制度层面出发，职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗和医疗救助制度可以覆盖全民，人人均可以参加相应的医疗保险计划或者通过医疗救助获得最基本的医疗保障。
据统计，上述三大医疗保险制度覆盖的人口已经达到12.5亿人①。
这表明绝大多数城乡居民已经被纳入不同的医疗保障制度之中。
第五，与医疗保障制度改革相关的医疗卫生体系建设也取得了一定的成就。
医疗服务系统出现了服务竞争，医药生产与流通领域引入了市场机制，民间经济力量在广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面得到了提高，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医药行业更是赢得了巨大的发展空间。
所有这些，都为医疗保障制度及我国公共卫生事业的进一步发展奠定了较好的基础。
综上，我国医疗保障改革的成就是巨大的，尤其是一些带有方向性、战略性成就的取得，已经为这一制度的深化改革奠定了较好的基础。
（二）主要问题
医疗保障改革所取得的成就，依然不能掩盖现行医疗保障制度存在的问题。
概括起来，主要有如下几点：
1.医疗保障制度的保障程度低，“看病难、看病贵”现象突出。
虽然近几年来医疗保障制度的覆盖面扩大，但整个医疗保障制度的保障程度依然很低，居民个人仍然承担着大部分的医疗费用，“看病贵”日益演化成了重要的民生问题，甚至造成部分居民“因病致贫”、“因病返贫”。
同时，医疗卫生资源在城乡之间、区域之间分布很不平衡，优质的医疗资源更多地集中在发达的城区，加上人们就医的群体效应，不仅落后地区和农村地区居民无法及时、方便地获得医疗服务，城镇居民也遭遇了“看病难”的问题。
据统计，新型农村合作医疗的报销比率在2008年只有23％，2009年虽然因政府加大了投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40％多②，由此表明疾病医疗仍然是广大城乡居民的沉重负担。
2.医疗保障制度多元分割运行，既不公平也有损效率。
目前我国的医疗保障制度是多元分割运行的体制。
在医疗保障制度主要停留在区县统筹、风险分摊范围非常小的情形下，这种制度的多元分割与碎片化现象，既不利于实现人员的社会流动，影响社会融合，还有悖于大数法则，不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害着制度运行的效率。
不仅如此，医疗保障制度的多元分割与“碎片化”现象，还削弱了制度的强制性，固化了城乡二元结构和社会阶层结构，构成统一劳动力市场的障碍。
此外，还导致了一些城乡居民重复参保或漏保现象，造成了公共资源的浪费。
由于医疗保障制度分割，管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，实际工作中存在互争参保资源的问题，导致各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象。
特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。
据天津、成都、厦门、泰州整合医疗保险管理资源后，通过信息系统比对，分别发现有45万、27万、8万、20万人重复参保；
南京市栖霞区11万城镇居民参保人员中，有4万人同时又参加了新农合。
根据典型分析和大致推算，全国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10％左右。
按2010年参保居民人均财政补贴120元计算，财政将为约1亿参保居民重复补贴120亿元，而分割经办又须重复建设经办机构和信息系统，必然造成管理成本增加、管理效率降低、公共财政资金浪费。
据厦门等城市财政局的同志估计，参照城市医疗保险信息系统的建设情况，如果再单独建设新农合信息系统，一个城市预计需要再投入约6000－8000万元（这还不包括每年的维护费用）③。
可见，制度分割的缺陷是必须引起高度重视并需要尽快加以解决的内在缺陷。
3.医疗保障制度的管理、运行效率不高。
例如，医疗费用支付机制不科学，尚未建立有效的医疗服务购买机制。
特别是按项目付费仍占支配地位，在公共投入不足与监管制度不完善的情况下，反而激励了医疗服务机构诱导需求的行为，即过度提供医疗服务特别是过度提供高科技治疗服务和高价格的药品，造成了医疗资源的巨大浪费。
而新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的自愿参保、大病统筹的制度设计，又导致了制度的运行效率不高，特别是导致参保对象的逆向选择，直接威胁到了制度财务的可持续性。
此外，当前管理机构对医疗保险基金的管理更多地表现在重视基金的财务绩效，不合理地强调基金的结余及偿付能力，忽视了医疗保险本身提供基本医疗保障、促进居民健康的目标与宗旨，从而导致参保人数不断增长、基金结余不断上升，而城乡居民“看病贵”现象依然存在。
4.医疗保障制度不能适应疾病模式的变化。
随着我国步入人口老龄化社会，与人口结构变迁相伴随的是疾病模式的变化，过去以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病为主的疾病谱所替代。
疾病模式的改变需要改变我国当前医疗保障制度对健康干预的重点，调整医疗服务结构，以提供符合新的疾病谱的医疗卫生服务，以及增加社区医疗等针对老年人疾病防治的医疗服务，而现行的医疗保障制度离这一要求显然有着相当的距离。
综上，我国医疗保障改革虽然在制度转型等方面取得了成就，但转型任务并未真正完成，现行制度框架及其运行均存在着内在缺陷，不改变现状便不可能真正满足城乡居民的疾病医疗与健康保障需求。
因此，深化医疗保障改革是国家发展与民生保障方面的一项刻不容缓的任务。
二、制度建设的目标与基本思路
人人“享有健康”是医疗保障制度建设的普适性目标。
为了达到这一目标，特别需要基于我国国情和经济社会的发展趋势，确立医疗保障制度建设的战略思路，选择合理的制度模式，并科学规划制度建设的具体步骤。
（一）制度建设的目标
根据医疗保障制度发展的一般规律和我国的发展需要，医疗保障制度建设与发展的合理目标，应当是通过对现行制度的有机整合，从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度，再发展成区域性的统一国民医疗保险制度，确保人人享有较充分的基本医疗保障，最终建立起全国统一的国民健康保险制度，确保实现人人“享有健康”的目标，不断提高国民健康水平。
为了实现这一制度建设的最终目标，合理的医疗保障制度设计必须达到以下标准：
一是人人能公平地享有医疗保障，医疗保障制度覆盖全体国民，可以满足多样化的基本医疗保障需求。
二是制度设计符合大数法则，能够有效进行风险分散，并有效地约束保障对象的就医行为和医疗服务提供机构的治疗行为。
三是可持续发展，即能够在满足国民疾病医疗需求的同时，有效控制医疗费用过快增长，在提供医疗服务的过程中促进国民身体素质的提高。
作为目标模式的国民健康保险制度，可以通过表1来反映。
（二）基本思路：
基于国情的全民医疗保险之路
根据现实国情及其发展变化所具备的相应条件，为了实现上述目标，我国的医疗保障制度建设只能选择渐进改革与发展之路。
其中：
缴费型医疗社会保险的制度模式和一定区域范围内城乡居民统一的制度安排，符合我国国情和未来发展趋势，有利于推动医疗卫生体制改革，提高医疗卫生系统效率，促进城乡融合和社会公平。
强调坚持缴费型医疗保险模式的理由在于这种模式能够更好地将权利义务结合起来，而主张以地市级统筹区域为本位作为向全国统筹方向迈进的关键性步伐，是既考虑到地区发展的不平衡及对医疗保障制度需求与满足程度的差异性，又考虑到地市级统筹区域层次能够有效地满足疾病医疗风险分担的大数法则，还考虑到了医疗保障的服务内容符合当地的流行病规律。
这样，可以由现在的县级统筹发展到地市级统筹，全国分为300多个统筹单位，每个统筹单位覆盖300—400万人口，建立城乡融合的医疗保险制度，于后，再向全国统一的国民健康保险制度迈进。
当然，地市级为本位并非是绝对的，部分省市可以快一点，部分地区亦可以视区情、县情灵活处理，因为这一层次的统筹关键在于适度的人口规模与相应的行政区划有机结合。
在渐进发展中，医疗保障制度的整合需要分两步进行。
第一步实现制度体系和管理运行机制的统一，侧重于制度建设。
第二步实现缴费和待遇水平的统一，侧重财务投入和责任分配方面。
国家可以通过限定最终期限的办法，由地方政府在最终期限前适时实现相关制度的整合，而不必拘泥于全国的“一刀切”。
同时把握好以下三个步骤：
一是争取在“十二五”期内全面实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险并轨；
二是争取在2020年前后实现城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险并轨，并建成区域统一的国民医疗保险制度；
三是到本世纪中叶建成全民统一的国民健康保险制度。
在推进医疗保障制度建设与发展进程中，政府的责任重点在以下四个方面：
①继续扩大各医疗保险项目的覆盖面，优化、调整医疗保障制度体系的结构，逐步建立统一的国民医疗保险体系。
②改革医疗保险基金的财务制度和医疗费用支付制度，形成有效的医疗服务第三方购买机制，不断提高医疗服务的质量。
③改革和调整财政公共卫生支出的方向和结构，重点资助弱势群体参加医疗保险。
财政性公共卫生支出应当逐渐由“补供方”为主转向“补需方”为主，逐步停止对公立医院日常经营的财政补贴。
④不断提高医疗保障水平。
通过增加国家财政的公共投入来分担国民个人的疾病医疗代价，通过整合多元分割的制度实现制度效率的提升，同时强化管理、杜绝浪费，不断降低个人的疾病医疗费用负担比重。
三、三步走战略：
从多元医疗保障到统一的国民健康保险
从现在到本世纪中叶，迈向全国统一的国民健康保险之路可以分为三个阶段，采取三步走战略。
第一阶段可以现届政府任期为期，即在2012年前实现多元医疗保障制度覆盖全民的目标，同时积极引导与推动城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗并轨；
第二阶段可以从下一届政府任期开始，到2020年止，以在2020年前建立区域统一的国民医疗保险制度为目标，实现区域范围内的制度整合及待遇公平；
第三阶段是从2021年到新中国成立一百周年前，建成全国统一的国民健康保险制度，让全体国民公平地享有充分的医疗保障④。
其发展步骤如图1所示。
图1医疗保障制度建设的三个阶段
（一）第一步（2008—2012年）：
建设覆盖全民的多元化医疗保障体系
第一步以现届政府任期为期，这一阶段应该扩大现行制度的覆盖面，尽可能推进城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的并轨，实现人人享有不同程度的疾病医疗保障，同时完善监督管理与实施机制，从根本上缓解“看病贵”、“看病难”现象，免除国民的疾病医疗恐惧。
这一阶段的中心任务是完善制度体系，扩大覆盖范围，提高城乡居民的医疗保障水平，基本上化解城乡居民“看病贵”的问题，切断贫病之间的链条。
具体包括：
继续扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，彻底取消部分机关事业单位的公费医疗，将仍没有参保的机关事业单位的公职人员、中小企业职工和灵活就业人员纳入到城镇职工基本医疗保险的覆盖范围；
打破户籍标准的约束，将农村城镇化过程中的农村第二、三产业的劳动者，和第一产业中的农业产业工人纳入职工基本医疗保险制度，最终建立面向城乡从业人员的统一的职工基本医疗保险制度。
同时，积极推动各地整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗为城乡居民基本医疗保险制度。
将新型农村合作医疗制度交由统一的医疗社会保险经办机构管理，在同一经办机构管理的条件下，先行推动各地市级统筹区域以城镇职工基本医疗保险的运行管理机制及标准来分别优化城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，使二者的制度体系结构、管理流程等设计标准相同，实现制度统一、管理统一。
然后，分别加大财政投入力度，提高政府补贴水平，提高两个项目的保障程度，并以实现二者最终整合为统一的居民基本医疗保险制度为目标，因地制宜地推动各地市级统筹区域根据实际情况缩小待遇差别，推进制度整合。
根据国家医改计划，从2009到2011年三年间，中央政府与地方政府大体按照4∶6的比例关系，投入公共资源8500亿元来推进医疗保障体系建设与医疗改革，投资重点是首先确保支持五项重点改革：
一是建立基本医疗保障体系；
二是健全基本医疗卫生服务体系；
三是建立基本药物制度；
四是健全均等化的基本公共卫生服务体系；
五是探索公立医院改革的基本路子。
在这笔巨大公共开支中，2／3将用于需方（患者等），1／3用于供方（医院等）。
同时考虑将向基层倾斜、向中西部倾斜⑤。
因此，国家推出的医改方案，是一个可以满足城乡居民疾病医疗保障预期的方案，医疗保障制度发展战略第一阶段的目标任务应当是可以完成的。
（二）第二步（2013—2020年）：
建立区域性统一的国民医疗保险制度
第二步是整合医疗保障的关键时期，这一阶段应该在一定区域范围内实现多元医疗保障制度的全面整合，构建统一的国民医疗保险制度，同时完善医疗服务购买机制，控制医疗费用，实行公立医院与私立医院并行，在公立医院全面推行“管办分离”，提高医疗服务质量，较充分地满足国民的基本医疗保障需求。
这一阶段的中心任务包括：
①进一步整合面向不同群体的多元制度安排，在统筹区域范围内建立统一的国民医疗保险制度。
即在完成城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗并轨的基础上，通过巩固职工基本医疗保险和居民基本医疗保险统一的费用支付和服务购买机制，以及运行和管理体制，不断缩小二者在费率和待遇支付水平上的差异，最终建立区域性的统一国民医疗保险制度。
②提高医疗保障水平，降低个人费用自付比例，真正解除国民医疗后顾之忧。
继续加大财政投入力度，提高制度运行效率，提供较高水平的医疗保障，同时提高医疗服务的质量。
（三）第三步（2021—2049年）：
建立公平、普惠的国民健康保险制度
第三步是在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的基本医疗服务保障需求。
这一时期制度建设的目标是推动区域性的国民医疗保险制度向全国统一的国民健康保险制度发展，不断提高保障程度，增加保障项目的多样性，切实提高国民的健康水平，建立公平、普惠的国民健康保险制度。
这一时期的战略任务，是强化公共卫生服务的均等化，重视预防与保健服务的提供，通过完善医疗服务购买和费用支付的激励机制等措施，引导医疗保险制度向健康保障制度转变，积极应对人口老龄化对医疗保险制度的挑战。
这一阶段医疗保障制度建设的重点有：
①实现医疗保险制度向健康保险制度转变，区域性统一制度安排向全国性统一制度安排发展。
②确立中央政府与地方政府的责任分担机制。
③进一步完善医疗费用支付与医疗服务购买机制，并进一步整合健康保险制度与相关制度安排。
四、医疗保障制度的改革和优化
前已述及，我国医疗保障制度的发展目标，是在全国范围内建立覆盖城乡居民的统一的国民健康保险制度。
为此，制度建设的方向是随着经济社会发展以及居民的就业结构、年龄结构变迁的要求，通过摒弃不合理的制度分类标准，不断实现基本医疗保障制度的整合，同时在运行机制上多下工夫。
深化医疗保障制度改革的发展思路，主要体现在以下几个方面：
1.摒弃当前多元制度体系中的分割标准，推进制度的整合。
当前多元的医疗保障制度体系分割存在户籍标准、就业标准（劳动者与非就业的居民）、行业部门标准（公职人员与普通劳动者）等，甚至还有年龄标准（如部分城市居民基本医疗保险制度分别给儿童和老人单独建立医疗保险制度）（见图2）。
多元的制度体系不利于社会融合和社会流动。
因此，制度体系优化的方向，应当是从不合理的户籍标准、行业部门标准、就业标准交叉并存的局面，迈向以仅就业标准区别劳动者和居民，并最终过渡到一元的制度安排。
图2多元制度向一元制度的演化
2.优先建立标准统一的管理运行机制，稳步推动制度整合。
医疗保险项目的运行机理是一致的，所以，制度的整合主要集中在制度运行管理机制的设计与缴费、待遇水平设定两个方面。
前者是实际的制度安排，后者只是不同制度参数上的差别。
在多元医疗保险制度体系向一元国民健康保险制度整合的过程中，首先应该从管理运行机制和制度体系设计的统一起步，优先建立统一标准的管理和运行体系，而仅将制度间的差异保留在费率水平和保障水平的参数性差异上，这将为制度的不断整合奠定坚实的基础。
而缴费和待遇水平的统一仅仅是财政投入和相关主体责任分配的问题。
3.优化经办机制与费用支付方式。
包括：
一是尽快建立统一的经办机制。
即三大医疗保险项目应当尽快实现由同一经办机构管理，这是制度整合的第一步，也是基础性的一步；
同时加强医疗保险经办机构队伍建设和信息化建设。
二是建立统一的费用支付机制。
在制度分割状态下，可以实行三大医疗保险基金的分账管理，当制度整合后即自然过渡到统账管理，而最有效率的方式就是以现在的职工医疗保险经办机构为依托，通过适当完善机构及扩充必要的工作人员，统一承担起三大医疗保险业务的经办职责，并让其集中扮演所有参保人医疗服务购买者的角色。
三是改革医疗费用支付方式，提高服务供给的效率和质量。
有必要摒弃医疗费用报销制，推行医疗费用预付制，将门诊纳入医疗保障统筹范围，并对普通门诊采用首诊制和转诊制，费用支付采用“以人头支付”的方式，每年支付一个固定费用，以此来推动定点医疗机构之间的竞争，降低医疗服务的费用，提高医疗服务的质量。
4.积极推进多层次医疗保障体系的建设。
国民医疗保险制度仅能向国民提供较充分的基本医疗保障，解决“病有所医”的问题。
而提供健康保障，不断提高国民健康水平的任务，还需要构建多层次的医疗保障体系。
为此，国家应当通过优惠的税收政策来鼓励用人单位或雇主积极发展补充医疗保险，切实推动商业健康保险和商业性医疗服务的发展，卫生部门应该放弃当前为了保护公立医院的垄断地位而在市场准入方面对私人资本进入医疗服务领域方面不合理的限制，以减轻国民对社会医疗保险和社会医疗救助的依赖，并满足其多样性的医疗服务需求。
此外，还需要加大医疗救助的力度，提供最后的保障防线。
五、强力推动相关配套改革
在推动医疗保障制度建设的同时，还必须着眼于提高整个医疗卫生体系的效率，同步推进医疗卫生事业管理体制、公共卫生体系、医疗服务提供体系和药品生产及流通体系的改革，做好相关配套工作。
第一，加强卫生体制改革的统筹与规划，优化公共卫生的提供方式。
一方面，迫切需要合理规划区域卫生布局，加大对农村地区尤其是落后地区的公共卫生资源投入，按照人群的地理分布来合理配置医疗卫生资源的数量和质量，提高基层卫生服务的资源可得性。
另一方面，分类优化公共卫生服务的提供方式。
针对群体性的公共卫生服务，如疾病预防控制、环境卫生、食品卫生、劳动卫生等，因具有集中提供的规模效应，应由政府直接组织提供；
而对个人的公共卫生服务，如产妇保健、精神卫生、计划生育等，则可以通过政府采购的方式，由一般的社区卫生机构或者普通的医院提供。
此外，针对疾病模式的改变，还需要大力加强针对慢性非传染病的防治工作，提高医疗卫生系统的干预效率。
第二，完善财政分权和转移支付制度，协调中央与地方政府的行动。
当前，我国财政分权体制的不完善和财政转移支付的效率不高，导致“事权下移，财权上移”，地方政府却没有相应的财力来支持这种公共服务，这导致了公立医疗服务机构和公共卫生服务的财政补贴不足，进而诱导这些服务机构的行为发生变异，这是当前医疗保
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