第一章流行病学绪论教案Word格式.docx
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经调查发现该厂用自来水，且有自备水井供全厂使用，从未使用宽街井水。
与此相反，凡饮用宽街供水站井水的，如在宽街的制雷管工厂，有工人200名，本次则有18例患霍乱死亡。
进一步调查显示，除了少数病例无法证实与宽街供水站有关外，所有死亡病例都在得病前喝过该供水站的水，情况与最初调查的83例所得结果完全相符。
因此，JohnSnow认为St.James教区的霍乱暴发与宽街供水站密切相关。
9月8日当局接受JohnSnow的建议，封闭该供水站。
9月8日以后病例显著减少。
9月8日12例，9日11例，10日5例，11日5例，12日仅1例，以后没有1天超过4例。
以后对宽街水井又进行多方面的调查，可能是宽街附近40号住宅曾有霍乱病例，而住宅下水道较水井高9英尺多，距井仅2英尺，可能患者的排泄物污染水井。
宽街霍乱暴发与井水污染的调查证明了霍乱经水传播的假设，英国由此开展了清洁水源运动。
除了开展伦敦宽街霍乱暴发的调查，为了明确霍乱流行与水源污染的关联，JohnSnow进一步研究伦敦霍乱流行时各地区的死亡率与自来水源的关系，
图1-1
伦敦宽街霍乱暴发死亡病例的地区分布
【问题的提出】
一、这是一种什么样的疾病现象？
JohnSnow是如何有效地开展疾病调查和疾病防制工作的？
针对伦敦霍乱流行，JohnSnow从描述疾病的分布入手，通过描述疾病的三间分布规律，为疾病的流行因素的找寻提供线索。
通过使用描述病例分布的标点地图法，对伦敦宽街的霍乱流行及不同供水区居民霍乱的死亡率进行调查分析；
同时对病例的时间分布进行描述。
研究表明病例主要集中分布在宽街供水站周围，而其他供水站周围的病例较少。
提示本次霍乱与宽街水井可能有关。
进一步开展对水井的调查，最终提出“霍乱病例的排泄物污染水井，进而造成大伦敦区霍乱流行”的假设。
在此假说基础上，积极采取现场干预措施，经封闭污染的供水站后，霍乱病例显著减少。
干预措施的有效性又进一步提示霍乱流行与水源污染的关联。
由此可见，流行病学现场调查方法的正确应用对于查明疾病的病因和流行因素具有重要的价值。
JohnSnow在伦敦霍乱流行的应对中，开展了两项流行病学现场调查工作，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街的霍乱流行及不同供水区居民霍乱的死亡率进行了充分的对比分析。
首次提出“霍乱患者的粪便含有能繁殖的病原体，霍乱在人群中的传播途径主要是被患者粪便污染的水源”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步的流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。
在21世纪的今天，谁都知道霍乱的病原体是霍乱弧菌，但在霍乱弧菌发现前30年，JohnSnow能够应用流行病学现场调查方法并实施伦敦霍乱流行的有效干预，则是最难能可贵的。
二、如何理解流行病学？
控制伦敦霍乱流行，JohnSnow正是遵循了流行病学（epidemiology）的现场调查研究思路。
流行病学的英文来源于希腊字epi（在……之中、之上）、demos（人群）和logos（研究），直译即为“研究人群中发生的事情的学问”。
在医学范畴中自然首先指的就是人群的疾病问题。
由于不同时期人们面临的主要疾病和健康问题不同，流行病学的定义也具有鲜明的时代特点，并且与时俱进。
在传染病肆虐的20世纪上半叶，英国Stallybrass（1931年）把流行病学定义为“流行病学是关于传染病的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”。
前苏联出版的《流行病学总论教程》（1936年）中定义“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。
”可以看出，此时期内流行病学是以防制传染病为其总任务的。
随着传染病发病率和死亡率的大幅度下降，慢性非传染性疾病成为20世纪中后叶的主要卫生问题。
与之相呼应，流行病学的定义也随之发展，从传染病扩大为非传染性疾病。
较知名的定义有：
MacMahon（1970年）提出“流行病学是研究人类疾病的分布及疾病频率决定因子的科学”；
Lilienfeld（1980年）提出“流行病学是研究人群群体中疾病表现形式（表型）及影响这些表型的因素”；
苏德隆（1964年）提出“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防制对策”。
这些定义都比较强调流行病学方法学的性质。
到20世纪80年代，随着社会经济的发展和医学模式的转变，人们在预防控制疾病的同时，也开始关注如何促进健康的问题。
因此，Last在1983年主编的《流行病学辞典》中将流行病学定义为：
“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”。
我国在流行病学统编教材第三版（连志浩，1992）和第四版（李立明，1999）中给出的定义均为“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学”。
该定义与Last提出的定义一致，既适合目前我国的卫生实践又充分显示了学科的本质。
《流行病学》第六版（李立明，2007）的定义为：
研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。
三、现代流行病学定义的铨释
1．流行病学研究内容的三个层次
流行病学是从以传染病为主的研究内容发展起来的，目前已扩大到全面的疾病和健康状态，包括了疾病、伤害和健康三个层次。
疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一切疾病。
2．流行病学任务的三个阶段
第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（主要是传染病）或分布（其他疾病、伤害与健康）的现象。
第二阶段为“找出原因”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律和原因。
第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预防或控制的策略与措施。
依序完成上述三个阶段的任务，才算完整的流行病学工作。
3．流行病学工作深度的三个范畴
不同的任务需要通过不同性质的工作来实现。
当我们的任务是“揭示现象”时，开展的基本上是描述性工作，即通过描述性流行病学方法来实现。
这个工作深度通常不能直接找出原因，更不能检验措施的效果，仅能提供深入探讨原因的基础，对现象作初步分析。
深入一步的任务是要求“找出原因”，这时我们就需要借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说。
最后的任务是以找到的原因为基础来“提供措施”，并进一步确证措施的有效性，这要用人群流行病学实验，即实验流行病学的工作来完成。
4．流行病学研究的三种基本方法
从方法学看，科学的方法不外历史法、观察法、实验法和数理法几大类。
但流行病学以观察法、实验法和数理法为其基本，其中尤以观察法最为重要。
思维的逻辑推理是任何学科及日常生活都离不开的，流行病学工作也不例外。
5．流行病学学科中的三大要素
一门独立的学科必须具有自己独特的研究内容和任务，要有自己的原理和方法，应用学科还必须到特定范围内去发挥其推动生产力的作用。
流行病学的内容和任务前面已作了交代，而全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。
流行病学主要是一门应用科学，也是一门方法学，有别于理论科学。
纯理论的内容在流行病学之中是比较少且不够成熟，因此我们认为以原理代替理论二字为宜。
四、流行病学具备哪些基本特征？
流行病学与其它医学学科比较，其学科体系和学术思想体现着如下一些特征。
1．群体观点，以分布为起点
从群体角度宏观观察人群疾病或健康状况的动态变化是流行病学区别于其它医学学科最显著的特点。
群体和分布是流行病学中两个最基本的概念，依研究目的不同，群体可大可小。
从一个县、一个省、一个国家乃至全世界的人口。
在较多的情况下，群体常用于指在一定范围内具有某种共同特征的人群，年龄、性别、职业、居住地、易感性和暴露史都常作为规定人群的特征变量。
例如，某次聚餐的所有参加者，某卷烟工厂直接接触烟草操作的工人，某县0～5岁儿童，全中国恶性肿瘤患者等。
分布是指一种疾病或卫生事件在人群中“人”、“时”、“地”三方面的动态分布。
正如临床医师要根据就诊者的病史、症状和体征对一个个病例作出诊断并进行治疗，流行病学医师要根据人群的某种疾病或卫生事件的自然史、各种分布特点、变化趋势和调查结果对一个个特定的人群做出群体的诊断，从而确定群体存在的主要公共卫生问题，或发生某一公共卫生事件的原因，从而“对症下药”，提出恰当的预防对策或公共卫生服务计划。
既然是群体诊断，就往往要用统计学和概率论的方法去做分析和表达结果，常涉及到分子、分母、率、危险性、显著性检验和可信限范围等概念，用以描述群体诊断的结果。
近年来在这方面发展很快，引入了包括多元统计方法在内的各种概率统计方法。
2.重视现场研究和基础信息的准确性
明确流行病学研究的主战场在现场这一点至关重要。
临床医师不去门诊、病房和手术室就会无所事事，流行病学医师不深入现场也会一事无成。
现场是疾病和卫生事件实际发生的地方，是一切病因线索的来源。
不深入现场或不认真调查研究，就不能获得充分、准确的信息，也很难提出符合实际情况的疾病控制对策和措施。
反之，深入现场调查研究则可以实际考察疾病群体分布的情况，在取得深刻的感性认识的基础上，往往能启迪调查者的灵感，找出事件发生的原因所在。
3.对比观点
在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。
只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。
流行病学研究的经典例子中有许多都涉及到比较。
正是对比了饮用足够量含氟饮水的人群龋齿发病率和低氟地区人群的龋齿发病率，才发现缺氟是龋齿发生的重要原因之一。
Snow关于著名的宽街水井区霍乱调查和伦敦霍乱流行的死亡调查及三种不同的自来水供水区的流行情况的调查，都充分而巧妙地运用了对比观点和对比法。
从而使他有可能依据非常有说服力的结果数据，作出了霍乱经水传播的科学论断。
4.概率论和数理统计的特征
在描述某个地区或某个特定人群疾病发生或死亡的情况时，我们常常是用相对数，如率来反映，而不是用绝对数表示。
率体现的是某个事件发生的平均水平，这有助于我们去认识疾病的严重程度。
5.社会医学的特征：
人群健康同环境有着密切的关系。
疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。
在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。
6.预防为主的观点
作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针，并以此作为学科的研究内容之一。
与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。
以冠心病为例，流行病学的工作重点要放在预防冠心病的发生上，通过研究发现冠心病的危险因素有高血压、糖尿病、肥胖、酒精中毒、吸烟等，这样就可以在高危人群中及早加以干预，防患于未然。
五、流行病学的应用
（一）疾病预防和健康促进
流行病学的根本任务之一就是预防疾病。
预防是广义的，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。
这一用途在传染病和寄生虫病的预防上已显而易见。
例如，通过接种麻疹疫苗来降低麻疹的发病，通过杀灭钉螺来消灭血吸虫病。
在慢性非传染性疾病方面，对目前危害人们最严重的肿瘤、心血管病和糖尿病等，也都经过研究后采取了相应的预防措施。
如对肺癌，提倡以戒烟作为主要措施；
对冠心病，采取控制高血压、戒烟、限酒、合理膳食和积极的体育锻炼等综合措施来预防。
流行病学预防分为策略和措施两类。
前者是防制方针，后者是具体防制手段。
过去人们往往注重具体措施的提出与实现，认为只有这样才能体现学科的实践性与应用性，忽略了流行病学在制定与提出策略方面的重要性与必要性。
例如，提出“加强疾病监测、及时发现病人、对病人及时隔离治疗、并同时对周围人群有计划地接种牛痘（所谓环状种痘）”的策略，代替了过去长期过分依赖普种牛痘的做法，在全球实现了天花的消灭。
值得一提的是，流行病学在健康促进方面也具有重要的作用。
事实上，学术界已有健康流行病学的出现，现代流行病学已向健康状态研究领域扩展。
（二）疾病的监测
疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的措施。
监测地区可大可小，可以是一个地区或是整个国家，可以是长期也可以是短期，疾病可以是一种或多种，可以是传染病也可以是非传染性疾病或其他（如伤残或健康状态），既监测发生的疾病又监测已执行的措施。
实际上，它是考察流行病学工作的一个动态过程，是一项主动的工作，一旦疾病暴发，便于及时采取行动，如用在天花的消灭上。
我国目前已有卫生部建立的全国传染病监测系统和死因监测系统，他们都正在发挥很好的作用。
（三）疾病病因和危险因素的研究
这是为了彻底达到预防疾病的目的而必须进行的工作。
因为只有透彻地了解疾病发生、多发或流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病，也就是说流行病学必定要有发掘病因及疾病危险因素的工作。
有些疾病的病因是单一的，如传染病中的麻疹，利刃作用的割伤等。
有些却不这样单纯，非传染性疾病就是由多种因素综合作用的结果。
如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等，这些都是冠心病的危险因素。
其实，对于很多传染病也是如此。
流行病学的主要用途之一就是尽量逐个澄清这些危险因素。
有时，真正的病因尚未完全被阐明，而诸多危险因素已被发掘出来，据此防制疾病仍可收到很好的效果。
如吸烟可致肺癌，但吸烟只是肺癌的一个危险因素，病因可能是烟草中的某个成分；
尽管如此，控制吸烟仍能有效地预防肺癌。
因此，流行病学工作不拘泥于非找到病因不可，若找到一些关键的危险因素，也能在很大程度上解决防病的问题。
这是很实际的，是流行病学应用中的一大特点。
流行病学工作常常遇到“未明原因”（指一时原因不明，不意味着原因根本不能查明）疾病的调查。
这些疾病是突然暴发或是短时期内多发的，而临床医务人员一时不能作出诊断。
以流行病学观点，采取流行病学调查分析的方法，再配合临床检查和检验，由寻找危险因素入手，最终这类暴发大多都能找到原因。
如1957年，某市暴发了预防注射后引起的接种者四肢瘫痪，后证明是由鼠脑制作的乙型脑炎疫苗所引起；
1958年，新疆的“察布查尔病”证明是肉毒杆菌毒素引起的中毒；
1959年，若干地区出现的“烧热病”由长期进食生棉籽油引起；
1972年，上海大规模的皮炎流行由桑毛虫引起。
有的暴发虽然原因未明，也能得到控制。
如1980年，河南、湖北等省中学生中发生的“红斑性肢痛症”，其原因尚未查明，但已得到了控制；
20世纪50年代发生的克山病，经数十年的研究，并未最终阐明病因，但疾病已大幅度下降。
（四）疾病的自然史
该应用是通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，以进一步应用于疾病预防和健康促进。
疾病在个体中有一个自然发展过程，如亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期、恢复期。
在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。
这是个体的疾病自然史。
疾病在人群中也有其自然发生的规律，称为人群的疾病自然史。
如研究正常人群中葡萄糖耐量试验，过一段时间后重复检验，根据其转归可判断糖尿病的亚临床状况，有助于早期发现和早期预防糖尿病。
又如，对慢性肝炎或迁延性肝炎病人进行定期随访，研究其转归状况和规律，有助于采取有效措施以促进恢复健康。
再如，儿童血压轨迹的研究，定期随访儿童血压至成人，考查血压有无轨迹现象以及血压的变化是否受年龄、性别和其他因素的影响。
类似的工作还有许多。
自然史研究既有理论意义也有实际意义。
如通过自然史观察，我们了解到乙型肝炎有很大可能通过孕妇垂直传播给新生儿，故采用接种疫苗来实现早期预防。
（五）疾病防治的效果评价
这涉及到防治疾病效果的最终判断。
如观察儿童接种某种疫苗后，是否阻止了相应疾病的发生，可用实验流行病学的方法比较接种儿童和对照儿童的发病情况。
又如考察一种新药是否有疗效，除在医院临床实践中短期观察外，还需在大规模的社区人群中长期观察才能作定论，尤其对药物不良反应的观察，更需要上市后的监测，此即药物流行病学。
在社区中实行大规模干预，如饮水加氟以防龋齿，减少吸烟以降低肺癌等疾病，也需使用流行病学实验方法去评价。
类似的评价也用于卫生工作或卫生措施效果的评价，这属于卫生事业管理流行病学。
在评价人群有关疾病、健康诸问题时，个体测量是办法之一，实验室检验也是办法之一，但归根结蒂要看人群中的效果，看是否降低了人群发病率，是否提高了治愈率和增加了健康率等。
只有人群中的结果才能最终说明人群中的问题。
因而，只有流行病学才能承担此任务。
六、流行病学研究方法
从流行病学这门学科的发展史来看，流行病学方法的发展，是流行病学的一个重要组成部分，也是现代流行病学内容日益丰富的主要原因。
流行病学研究从早期限于死亡数的登记统计和其他生命统计，尔后关于疾病率（发病率、患病率、死亡率等）的统计，发展至目前的对多种类型疾病的分布与决定疾病分布因子的研究，以及病因的研究，经过了一个相当长的时期。
近四、五十年来，流行病学设计和分析方法的技术迅速发展。
数理统计学和数学方法被更多地引入到流行病学研究中，统计软件（EPI、SPSS、SAS等）不断完善，电子计算机亦广泛地应用于贮存、传送及分析资料。
这样不仅提高了流行病学研究工作的效率，更重要的是在流行病学研究中可以应用来源广泛的资料，使流行病学资料分析不断深化。
流行病学方法的科学分类，可以使我们对不同类型的流行病学方法的含义、目的、功能、优点和弱点有较明确的认识，以利于我们在实践中正确而充分使用各种流行病学方法，发挥各类方法的长处，也有利于学习和应用。
目前，国内外虽然已公认流行病学是医学研究的一门方法学，但如何将流行病学研究方法科学分类的意见不尽一致，难于统一。
这里从设计类型和工作性质对流行病学研究方法进行以下分类（表1-1，表1-2）。
表1-1
流行病学研究方法（按设计类型分类）
表1-2
流行病学研究方法（按工作性质分类
--病例（病家）调查
--爆发调查：
传染病、非传染病
--专题流行病学调查：
现况调查、动态观察
（一）观察性研究
观察性研究（observationalstudy）
指研究者不对被观察者的暴露情况加以任何限制，通过现场调查分析的方法，进行的流行病学研究，在概念上与实验性研究相对应。
由于医德、研究经费和受试者是否合作等原因，实验性研究开展的较少，大多数流行病学研究为观察性研究。
观察性研究的目的不仅仅在于判断致病因素是否存在，而且要决定分析致病因素对人群危害程度的大小，并为疾病防治和健康促进措施提供科学依据。
观察性研究的现场可以包括整个社会人群，而社会人群的构成、易感性、暴露情况千差万别，且致病因子的种类可能众多，分布不均，因此观察性研究的难度较大。
观察性研究主要包括横断面研究、病例对照研究和队列研究三种方法。
近年来，后两种研究方法学进展很快。
1.横断面研究（cross-sectionalstudy）
指选择一段时间，对人群的患病情况或卫生事件的分布做现况调查的研究。
通常可采用典型调查、抽样调查或筛查的方式进行，对重要的问题或是为了特殊目的也可以开展普查。
我国对1990年全国四种疫苗（麻疹、脊灰、百白破、卡介苗）的接种率以县为单位达标情况检查，即属于横断面调查。
例如调查肺癌的三间分布规律，为深入研究提出病因线索。
2.病例对照研究（casecontrolstudy）
调查特点：
选择一定数量的某病病例为病例组，另选择一定数量的未患本病的为对照组，按照同样方法，调查病例组与对照组中某些可疑因素暴露的频率和强度，分析这些可疑暴露因素与疾病有无关联及关联强度的大小，从而对病因学线索进行验证。
病例对照研究是一种从果到因的调查，是流行病学病因学研究中最常用和最基本的方法。
3.队列研究（cohortstudy）
队列研究是按观察对象可疑的暴露因素有无分成暴露或非暴露组，或者按照不同暴露程度分成若干组，对两组同时进行观察，经过一段观察期后，比较各组的某病（或死亡）的累积发生率或发病密度有无差别。
分析这些可疑暴露因素与疾病有没有关联及关联强度的大小，从而对病因学线索进行验证。
队列研究是一种从因到果的调查，所得到的病因线索一般较病例对照研究可靠。
（二）实验性研究
实验性研究又称实验流行病学（experimentalepidemiology），是指在研究者控制下，对人群施加某种因素或干预措施，抑或消除某种因素，以观察对调查者发生疾病或者健康状态的影响。
实验研究可分为临床试验，现场试验和社区干预试验三种试验方法。
1.临床试验（clinicaltrial）
以病人为试验对象，目的为评价一种或者多种临床疗法对疾病转归的影响。
在临床试验中经常采用严格的随机分组（试验组和对照组）和盲法（单盲、双盲或三盲）原则，以保证试验结果的科学性。
2.现场试验（fieldtrial）
以社会人群为研究对象，受试者一般为未患某病的人，最常用于生物制品（疫苗）预防效果的评价。
与临床试验相同的是，现场试验也要遵循随机化分组和盲法的原则。
3.社区干预试验（communityinterventiontrial）
是选择不同的社区，分别施以不同干预措施的试验。
与现场试验不同的是，社区干预试验不针对个人，而针对受试社区的人群，不对受试社区的人随机化分组，只对受试社区分组。
严格地说，这种试验是一种流行病学准实验（epidemiologyquasi-experiment）。
适用于饮水干预和环境干预等流行病学研究。
3.理论流行病学（theoriticalepidemiology）研究
又称数学模型研究（mathematicalmodelstudy），即通过数学模型的方法模拟疾病流行的过程，高度概括地探讨疾病流行的动力学。
例如，人们可以应用Reed-Frost模型研究在均匀的封闭人群中，模拟某些呼吸道传染病流行的过程，然后分别增加预防接种以及隔离等以观察流行过程的变化，从而加深对疾病流行规律
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