医疗质量安全核心制度要点释义六Word文档下载推荐.docx

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5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

【释义】

1.___要建立“全院性医疗值班体系”?

答:

患者的诊疗活动是一个连续性工作过程，医疗机构有连续工作要求的部门或科室均应安排专人值班。

除了临床、医技、护理等岗位外，信息系统保障部门与提供水、电、气、消防及其他公用设施应急保障的后勤相关部门也应安排值守。

2.值班和交接班如何体现诊疗活动的连续性?

值班和交接班的连续性，包括医师间、护士间以及医护间的患者诊疗信息传递。

由于部分医疗机构存在医疗值班和护理值班两套单独的值班体系，不能完全保证能够随时获取同一患者信息，因此，医疗机构应设置定期的医护联合交班来实现患者信息的沟通与交流。

3.如何理解“有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班”?

医院总值班是医疗机构行政部门在非工作时间承担行政领导协调职责的值班机制，考虑到非工作时间，不仅仅有行政相关的事项需要处置，更多的是处置与医疗相关的专业事项，行政科室人员对临床工作并不熟悉，难以对医疗相关的事项进行及时有效的协调。

因此，对一些在非工作时间，医疗相关事项协调需求较多的医疗机构，在相关人力资源基本满足要求的情况下，可另外设置医疗总值班和护理总值班，以提高总值班的协调效率。

医疗总值班承担在正常工作时间由医疗管理部门负责的职责。

护理总值班承担在正常工作时间由护理管理部门负责的职责。

三套总值班中的医院总值班履行在正常工作时间除了医疗管理部门和护理管理部门以外所有部门负责的职责。

4. 

如何对医疗机构总值班进行管理?

医疗机构应建立医院总值班管理与工作体系，制定医院总值班管理制度（包括岗位职责、值班人员资质、值班人数、通信联系工具、交接班机制及记录内容清单等），明确主管部门并履行管理职责；

对值班人员进行上岗前培训，考核合格后才能参与值班。

5.何谓本机构执业医务人员?

“本机构执业医务人员”是指注册在本医疗机构（含区域注册）的执业医师。

进修医师、对口帮扶医师等按照国家医师注册相关规定不需做注册变更的，经医疗管理部门考核合格后可按本机构执业医务人员管理参与值班。

但进修医师在进修期间前的3个月，原则上不安排单独值班。

非本医疗机构的规培人员符合下列条件:

①取得执业医师执照；

②在本医疗机构注册；

③在本机构规培满1年。

经医疗管理部门考核合格后，可按本机构执业医务人员管理参与值班。

属于本医疗机构编制内的规培人员，应根据其临床能力，由科室申请，医疗管理部门审批后可以安排单独值班，但应该有一定的加强培训阶段，具体培训时间由本机构确定。

6.何谓单独值班?

单独值班是独立承担医疗机构所设的各类值班岗位的工作，即由具备岗位资质的个人，独立决策处理值班期间全部业务，并对其决策和处理的工作负责。

当值医务人员必须是有本机构执业资质的执业医师及经医疗管理部门认定许可的进修医师、符合条件的规培人员和对口帮扶医师，其他医务人员不得单独值班。

乡镇医疗机构的执业助理医师，经医疗管理部门认定后允许在本机构单独值班。

7.___非本机构执业医务人员不得单独值班?

非本机构执业医务人员存在流动性大、能力水平参差不齐、责任界定不清等情况，所以不能单独值班，只能在上级医师的带领下参与值班，不得顶岗单独值班。

8.医疗机构如何规定值班人员的值班时间和值班区域?

医疗机构及各科室部门应结合本机构及本科实际情况，根据各个值班岗位职责对值班时间和值班区域以文件形式予以明确，以确保医疗工作的连续性和处置的及时性。

值班人员排班表在适当范围内提前公开，不得擅自离岗，接班人员未按时到岗，交班人员不得离岗，直到接班人员到岗完成交接班后方可离开。

9.医师与护理交接班记录的基本内容包括哪些?

医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；

接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）以体现交接班时间可追溯。

需要交班的患者应包括但不限于:

新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作患者，有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者。

另外，可以根据本科室的患者特点，再增列其他的交班内容。

急危重患者和当日四级手术的患者，因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班记录册当中。

值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记录于交班记录中。

护理交接班记录可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄；

新入院患者应包括入院时间主诉、入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经过；

非当日入院需要交班的患者应包括目前病情变化、目前诊断及交班注意事项或接班诊疗计划，必要时包括饮食情况、睡眠情况、情绪变化、并发症观察、手术准备、检查准备、护理措施落实等内容。

10. 

病区值班医师能参加择期手术吗?

答：

值班岗位职责应包含本科室所有患者的非预期事件的处置，往往带有突然性，值班医师应当随时待命，因此病区值班医师不得参与择期手术，若因专业需要必须参加时，应有同资质医师接替值班并在岗，告知当班护士，同时报备医疗管理部门后方可参加。

11.病区值班医师能参加门诊吗?

正常工作时间，值班医师参加门诊工作应报科主任或病区主任或上级医师批准，并确认有相同资质的本科人员替班并承担相应值班责任。

2021年医疗质量安全管理制度

一、首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、三级查房制度

（1）科主任每周至少查房1次。

（2）主任或副主任医师查房每周至少1次。

主治医师查房每日1次。

（4）住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

（5）节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

（6）急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

（1）、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

（2）、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。

讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。

讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

（3）、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以___全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

（4）、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

（1）、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。

（2）、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

（3）、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

（4）、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时___全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

（1）、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

（2）、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

（3）、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

（4）、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

（5）、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

（6）、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

（7）、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

（8）、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

（9）、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。

讨论应涉及:

回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。

死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:

摆药时查；

服药注射处置前查；

服药注射处置后查。

十对:

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

（1）、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

（2）、病历书写医师签全名。

（3）、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

（4）、术后化疗的诊断首页统一写___术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

（5）、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

（6）、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

（7）、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。

实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责___修改并签名。

危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

（8）、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

（9）、阶段小结:

①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；

②以后每个月写1次阶段小结。

（10）、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。

主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

（11）、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任___签名后方可归档。

（12）、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。

做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

（13）、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，___伯数字顺序书写，